任曉耐

河南沁陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 沁陽(yáng) 454760

手術(shù)聯(lián)合藥物治療剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥效果觀察

任曉耐

河南沁陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 沁陽(yáng) 454760

目的 比較剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)藥物治療和手術(shù)聯(lián)合藥物治療的效果。方法 根據(jù)不同治療方法將68例剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE患者分為2組。對(duì)照組(32例)口服孕三烯酮藥物，觀察組(36例)行病灶切除術(shù)聯(lián)合孕三烯酮口服。比較2組的治療效果。結(jié)果 觀察組36例(100%)均獲治愈，對(duì)照組中17例(53.13%)獲治愈；隨訪6～12個(gè)月，觀察組無(wú)復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組中10例(31.25%)復(fù)發(fā)，2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 根據(jù)剖宮產(chǎn)史、腹壁切口瘢痕處經(jīng)期疼痛性腫塊及彩超掃查結(jié)果，即可確診為AWE。一旦確診應(yīng)予以手術(shù)徹底切除并聯(lián)合孕三烯酮口服治療，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征，規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，是預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的關(guān)鍵。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的發(fā)病率也隨之升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。2013-12—2016-06間，我們共收治68例剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE患者，分別給予藥物治療和手術(shù)聯(lián)合藥物治療?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較不同治療方法的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-12—2016-06間我院收治的68例剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE患者，下腹橫切口45例，縱切口23例。年齡23～41歲，平均31歲。均在剖宮產(chǎn)手術(shù)后6個(gè)月～3 a內(nèi)出現(xiàn)與月經(jīng)周期相關(guān)的腹壁切口瘢痕處腫塊，即經(jīng)前或(及)經(jīng)期腫塊增大，疼痛加劇，經(jīng)后疼痛逐漸緩解，腫塊逐漸縮小。均可在原切口瘢痕處或其附近捫及3～5 cm大小的腫塊，質(zhì)韌、活動(dòng)度差、邊界不清。單發(fā)腫塊44例，多發(fā)腫塊24例。彩超檢查提示：包塊位于腹壁切口瘢痕處或其附近的皮下或肌層內(nèi)，低回聲或無(wú)回聲,邊界不規(guī)則，無(wú)完整包膜，未探及明顯血流信號(hào)。根據(jù)不同治療方法分為對(duì)照組(32例)和觀察組(36例)， 2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：月經(jīng)第1、3天口服孕烯三酮片，2.5 mg/次。以后每周相同時(shí)間服藥，連續(xù)服用3個(gè)月。觀察組:(1)于月經(jīng)過(guò)后第4～5天施術(shù)。術(shù)前彩超確定腫塊的部位和范圍。(2)硬外麻醉，取仰臥位。將病灶周圍1～1.5 cm的皮膚、皮下組織及其累及的筋膜、腹直肌前鞘、肌層和腹膜連同病灶一起整體切除送病理檢查。嚴(yán)密止血后生理鹽水和甲硝唑沖洗創(chuàng)面，縫閉切口。若腹壁缺損較大，可使用網(wǎng)狀平片修補(bǔ)。術(shù)后常規(guī)抗感染治療并口服孕烯三酮片，服藥方法同對(duì)照組。隨訪6～12個(gè)月，比較2組的治療效果和復(fù)發(fā)率。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：癥狀和體征全部消失，彩超檢查瘢痕處未見異常低回聲區(qū)。無(wú)效：癥狀及體征雖有輕微改善，但仍然存在，彩超檢查瘢痕處仍有異?；芈晠^(qū)。

2 結(jié)果

觀察組36例(100%)均獲治愈，對(duì)照組中17例(53.13%)獲治愈；隨訪6～12個(gè)月，觀察組無(wú)復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組中10例(31.25%)復(fù)發(fā)。2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE是一種特殊類型的盆腔外子宮內(nèi)膜異位，隨著剖宮產(chǎn)率逐年升高，AWE發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)[3]。因大多患者在接受剖宮產(chǎn)術(shù)后3 a內(nèi)在腹壁切口瘢痕處或其附近出現(xiàn)結(jié)節(jié)，并隨月經(jīng)呈周期性疼痛和增大，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在剖宮產(chǎn)術(shù)中，由于使具有異位生長(zhǎng)能力的子宮內(nèi)膜種植在腹壁切口內(nèi)，異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)并有局部新生血管形成，導(dǎo)致內(nèi)膜細(xì)胞不斷增殖，周圍纖維組織增生，最終形成異位病灶[4]。

根據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)史、腹壁切口及周圍出現(xiàn)隨月經(jīng)周期呈周期性疼痛或增大的結(jié)節(jié)或腫塊，便可診斷為AWE。彩超、CT及MRI檢查可明確病灶的具體部位、數(shù)目、大小、形狀、范圍及深度，不但可幫助診斷，而且為手術(shù)切除范圍提供依據(jù)。但AWE的最終確診還需依賴于病理學(xué)檢查。此外，通過(guò)用藥物抑制卵巢功能，降低體內(nèi)雌激素水平，若使病灶縮小(異位子宮內(nèi)膜萎縮)，亦可間接診斷為AWE。雖然穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于術(shù)前診斷，但所取組織較少，有一定假陽(yáng)性和假陰性率，甚至可能發(fā)生細(xì)胞播散或種植，故應(yīng)慎重進(jìn)行。

孕三烯酮為19-去甲基睪酮衍生物，通過(guò)抑制促卵泡素及黃體生成素的合成，降低血雌孕激素水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，達(dá)到治療目的，可有效緩解AWE癥狀。由于異位內(nèi)膜來(lái)源于子宮內(nèi)膜基底層,對(duì)激素不敏感或異位病灶被纖維組織包裹,血液循環(huán)差,或是切口愈合過(guò)程中堅(jiān)硬瘢痕的形成，病灶內(nèi)很難達(dá)到有效的藥物濃度，雖然能使病灶縮小，卻很難根除且復(fù)發(fā)率高。因此手術(shù)徹底切除病灶是首選的治療方法[5-6]。但必須注意：(1)術(shù)前彩超檢查確定腫塊的部位和范圍。(2)需將病灶連同其周圍1～1.5 cm的皮膚、皮下組織及其累及的所有組織一起整體切除，并保證切緣無(wú)病灶殘留。(3)病灶切除后腹壁缺損大時(shí)，可用人工網(wǎng)片修補(bǔ)缺損，以預(yù)防發(fā)生切口疝。(4) 術(shù)后通過(guò)藥物抑制卵巢功能，降低體內(nèi)雌激素水平，使異位子宮內(nèi)膜萎縮，以提高治愈率和降低復(fù)發(fā)率。

一旦剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生AWE，將嚴(yán)重影響到患者的身心健康，故必須加強(qiáng)防范。(1)提倡自然分娩，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證。(2)規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)操作。如術(shù)中使用切口保護(hù)圈；關(guān)腹前注意對(duì)切口各層組織沖洗；縫合子宮切口時(shí)絕對(duì)不能穿過(guò)子宮內(nèi)膜層；縫合完子宮后的所有用品及器械均需更換等[7]。(3)提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳喂養(yǎng)使產(chǎn)婦體內(nèi)雌激素水平迅速下降，導(dǎo)致偶爾散落在腹壁切口內(nèi)的子宮內(nèi)膜難以生長(zhǎng)，可有效預(yù)防發(fā)生AWE。

[1] 張慧，李琳.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18(13)：1 708-1 709.

[2] 王兵兵.不同方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥效果分析[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22(5)：98.

[3] 張紅.剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床治療研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2015，36(7)：77.

[4] 賈淑麗.剖宮產(chǎn)腹壁切口瘢痕處子宮內(nèi)膜異位癥32例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(13)：164-165.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(9): 645-648

[6] 范蓮，李燕玲.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后并發(fā)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥36例治療與護(hù)理 [J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19(6)：69-71.

[7] 楊善文，王秋萍，邱細(xì)梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口支原體感染的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(25)：2 909-2 911.

(收稿 2017-02-16)

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