崔建鋒

河南登封市婦幼保健院普外科 登封 452470

腹腔鏡腸粘連松解術28例體會

崔建鋒

河南登封市婦幼保健院普外科 登封 452470

目的 總結腹腔鏡腸粘連松解術治療開腹術后粘連性腸梗阻的體會。方法 選取28例開腹術后粘連性腸梗阻患者，在全麻下實施腹腔鏡腸粘連松解術，觀察手術效果。隨訪6～12 個月，了解腸梗阻復發(fā)情況。結果 28例患者中，26例成功完成腹腔鏡腸粘連松解術。手術時間35～155 min，平均82.4 min。術中出血量20～125 mL,平均50.2 mL。住院時間5～18 d，平均10.3 d。術后24 h開始下床活動，均在24～48 h肛門恢復排氣后拔除胃管并開始進食。2例因小腸腸袢致密粘連成團，松解困難且腸管多處嚴重損傷而中轉開腹完成手術。本組未發(fā)生腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，均順利出院。末次隨訪，1例患者于術后6個月發(fā)作腸梗阻1次，經保守治療后痊愈，至今未再發(fā)作。結論 對粘連性腸梗阻患者實施腹腔鏡腸粘連松解術，對腹腔臟器干擾輕、創(chuàng)傷小、患者胃腸功能恢復快、并發(fā)癥少，安全可行。但必須有熟練的腹腔鏡操作檢驗和技巧，嚴格掌握手術適應證和把握好中轉開腹的時機，以避免醫(yī)源性損傷。

粘連性腸梗阻；腹腔鏡；腸粘連松解術

粘連性腸梗阻是臨床常見的急腹癥之一，占腸梗阻的40%～60%，其中80%是由于開腹手術所引起[1-2]，大多數發(fā)生于小腸。雖然經過保守治療可暫時緩解梗阻，但對于絞窄性或完全性粘連性腸梗阻患者，或腸梗阻長期反復頻繁發(fā)作、保守治療效果不佳嚴重影響生活質量的患者，應給予手術治療[3]。傳統開腹粘連松解術雖可有效解除梗阻原因、緩解梗阻癥狀，但由于對腹腔臟器干擾較大，可導致術后再次發(fā)生腸粘連及粘連性腸梗阻。近年來隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡腸粘連松解術已在臨床開展并取得滿意效果。2013-06—2016-06間，我科選取28例開腹術后粘連性腸梗阻患者，在全麻下實施腹腔鏡腸粘連松解術，效果滿意，現將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者中，男19例、女9例；年齡23～64歲，平均45.4歲。其中闌尾切除術12例，婦科手術6例，小腸破裂修補術5例，膽囊切除術5例。3例患者有過1～2次開腹腸粘連松解術史。腸梗阻長期反復發(fā)作1～3 a。病史、癥狀、體征及影像學檢查結果均符合粘連性腸梗阻的診斷標準[1]。

1.2 治療方法

1.2.1 手術時機 入院后先給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓及腸外營養(yǎng)支持等保守治療。密切觀察患者的癥狀和腹部體征。19例患者因癥狀未改善或加劇，于24 h內急診手術；9例腸梗阻緩解，于24 h后實施手術。

1.2.2 探查 氣管插管全麻，平臥位。選擇腹軟、腹脹不明顯處直視法開放建立CO2氣腹，壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。置入10 mm Trocar作為觀察孔。根據腹腔鏡探查確認粘連的類型、范圍、部位及程度，置入2～3個10 mm Trocar作為主、輔助操作孔。先用超聲刀或電凝鉤將與腹壁切口處粘連的大網膜及腸管分離，然后在腸管擴張及塌陷的交界處找到梗阻部位，根據梗阻類型行粘連松解術。

1.2.3 粘連松解 (1)腸管或系膜與切口壁層腹膜點狀粘連，使腸管發(fā)生扭折成角或扭轉：本組14例。用無損傷鉗向一旁牽開粘連的腸管或系膜，使其保持一定的張力。用電凝鉤將粘連處直接分離，解除腸管扭折形成的銳角或扭轉。(2)腸袢間粘連成團: 本組14例。疏松粘連者，可用分離鉗逐一分離。若為致密粘連，使用超聲刀分離。分離中如腸壁漿肌層損傷，應立即用3-0薇喬線縫合修補，以防遺漏。(3)粘連系帶壓迫或內疝形成：本組14例。用超聲刀將系帶切除，解除壓迫、復位內疝。(4)注入幾丁糖：逐一探查全部小腸，確認粘連完全松解及創(chuàng)面無滲血后，大量溫生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液，注入幾丁糖。酌情放置腹腔引流管，常規(guī)關閉腹壁上的所有戳口。

2 結果

本組28例患者中，26例成功完成腹腔鏡腸粘連松解術。手術時間35～155 min，平均82.4 min。術中出血量20～125 mL,平均50.2 mL。住院時間5～18 d，平均10.3 d。術后24 h開始下床活動，均在24～48 h肛門恢復排氣后拔除胃管并開始進食。僅3例患者術后使用止痛藥物。2例因小腸腸袢致密粘連成團，松解困難且腸管多處嚴重損傷而中轉開腹完成手術。未發(fā)生腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，均順利出院。末次隨訪，1例患者于術后6個月發(fā)作腸梗阻1次，經保守治療后痊愈，至今未再發(fā)作。

3 討論

開腹手術后均可引起腹腔內粘連。當粘連導致腸內容物難以在腸腔內正常通過及運行時，便形成粘連性腸梗，屬于機械性腸梗阻。大部分粘連性腸梗阻患者可經保守治療緩解梗阻，但易長期反復發(fā)作及住院治療，嚴重影響患者的身體健康和生活質量。故手術仍是治療粘連性腸梗阻的主要方法[5]。但再次開腹手術必然會加重腹腔內的粘連，增加再次腸梗阻的概率。附加小腸(內)外排列術，手術時間長、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，也不是理想的治療方法。

近年來，隨著腹腔鏡器械的更新和操作技術的成熟，腹腔鏡已用于粘連性腸梗阻的診斷和治療。在相對封閉的環(huán)境中用腹腔鏡進行探查，切口小、對腹腔干擾輕微，可明確梗阻的部位及類型。腔鏡下應用微創(chuàng)器械進行分離，創(chuàng)傷較??；對需中轉開腹者，可在腔鏡監(jiān)視下避開與腹壁粘連的腸管入腹，從而有效避免對腸管造成的損傷，降低了術后腸粘連的概率[6]。

掌握好適應證是保證腹腔鏡治療效果的前提。對于首次手術范圍較大且腹腔污染較重者，或多次實施過開腹手術尤其是多次行腸粘連分解術者，或估計有腸管已壞死者，應慎行腔鏡手術。此外，手術時機的把握對改善預后亦至關重要。當腹部CT檢查顯示“彈簧征”“魚骨征”等絞窄性腸梗阻表現時[7]，應急診手術探查。對于單純性腸梗阻，入院后經保守治療24 h癥狀未改善或加劇者，應爭取于24 h內急診手術。因梗阻早期腸管充血、水腫及擴張較輕，腹腔空間較大，腔鏡操作不易損傷腸管。需強調指出，若腹腔廣泛嚴重致密粘連導致松解困難，或分離粘連的過程中腸管多處嚴重損傷時，應果斷中轉開腹手術，以保證患者的安全。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:377-378.

[2] 王亞楠.腹腔鏡腸粘連松解術26例報告[J].中國現代藥物應用，2010，18(14):54-56.

[3] 孔曉寧.腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻體會[J].河南外科學雜志，2016，22(2)：28.

[4] 劉凱. 腹腔鏡與開腹手術治療粘連性腸梗阻的對比研究[J].中外醫(yī)學研究，2013(16)：36-37.

[5] 胡靚,黃凌娜,鄭毅雄.急性單純性粘連性腸梗阻的手術時機及其預測因子探討[J].中華急診醫(yī)學雜志,2014,23(6):704-706.

[6] 虞衛(wèi)新，徐群，萬航.腹腔鏡腸粘連松解術的應用體會[J].腹腔鏡外科雜志，2015，20(4):319-320.

[7] 肖運平，韓秋麗，鄒瑩，等. 絞窄性腸梗阻的多層螺旋CT征象分析[J].臨床放射學雜志，2013，32(5):672-675.

(收稿 2016-12-12)

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1077-8991(2017)03-0022-02