張春愛 靳艷 高孟娟 鄒其云 張玉姬 徐悅洋 王姍姍 郭瑾 陳靜儒

(1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封 450000；2.河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

輸尿管造口毗鄰結(jié)腸造口患者的護(hù)理

張春愛1靳艷1高孟娟1鄒其云2張玉姬2徐悅洋1王姍姍1郭瑾1陳靜儒2

(1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封 450000；2.河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

目的總結(jié)1例輸尿管造口毗鄰結(jié)腸造口患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法做好患者的全面評(píng)估，預(yù)防尿路感染和下肢靜脈血栓，重視人文關(guān)懷和心理支持，做好出院指導(dǎo)，加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理。結(jié)果經(jīng)1月余的精心護(hù)理，患者未出現(xiàn)尿路感染及其他并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管造口與結(jié)腸造口毗鄰時(shí)，袋上袋的使用，能夠有效預(yù)防泌尿系上行感染，便于收集、觀察和記錄各類體液；同時(shí)輔以全面的評(píng)估和護(hù)理，能有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

輸尿管造口； 結(jié)腸造口； 直腸癌； 尿路感染； 護(hù)理

對(duì)于一些直腸癌廣泛轉(zhuǎn)移或盆腔巨大腫瘤的患者，需同時(shí)行腸造口及輸尿管造口術(shù)。然而由于疾病原因，術(shù)中無法將輸尿管造口與腸造口在腹壁充分分開，從而形成泌尿造口與腸造口毗鄰。因此，在術(shù)后進(jìn)行造口護(hù)理時(shí)，無法將同側(cè)的輸尿管皮膚造口與腸造口分開粘貼造口袋，患者常常會(huì)因腸造口排出的糞便污染輸尿管造口引起泌尿系上行感染，造成患者身體精神上的痛苦，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。輸尿管皮膚造口與結(jié)腸造口毗鄰時(shí)，粘貼袋上袋造口袋，可以形成兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的密閉空間，有利于臨床護(hù)士觀察腸造口與輸尿管造口排泄物的顏色、量、性狀，并分別有效收集和記錄，預(yù)防患者泌尿系上行感染，同時(shí)便于患者回歸家庭后進(jìn)行自我護(hù)理。我科于2014年12月收治1例輸尿管造口毗鄰結(jié)腸造口患者，經(jīng)有效護(hù)理取得較好效果現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男，59歲，因“腹瀉伴里急后重”于2014年12月27日入院，診斷為“直腸絨毛狀腺瘤癌變”。入院時(shí)T36.5 ℃，P70次/min，R20次/min，BP 120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；身高175 cm，體質(zhì)量65 kg。于2015年1月5日在全麻下行全盆腔臟器切除加會(huì)陰紗墊填塞，術(shù)中出血1 200 mL，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞9 u，輸冰凍血漿1 200 mL，未出現(xiàn)輸血反應(yīng)，手術(shù)過程順利。術(shù)后第1天患者血壓波動(dòng)范圍為86～102/64～70 mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.44×109/L，紅細(xì)胞3.27×1012/L，血紅蛋白濃度93.00 g/L，總蛋白56.1 g/L，白蛋白31.4 g/L。胃管通暢，引流出無色透明液體約50 mL，左側(cè)盆腔引流管引流出淡紅色液體約140 mL；左側(cè)輸尿管尿量約650 mL，右側(cè)輸尿量約600 mL；造口腸管及輸尿管黏膜紅潤(rùn)，護(hù)理時(shí)使用袋上袋造口袋，有效地將輸尿管和結(jié)腸造口分開并形成兩個(gè)相對(duì)的密閉空間。患者的營(yíng)養(yǎng)狀況差，14 d后在全麻下行會(huì)陰紗墊拔出，過程順利。經(jīng)過1月余的精心護(hù)理，患者未出現(xiàn)尿路感染及其他并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1護(hù)理評(píng)估

2.1.1造口評(píng)估 結(jié)腸造口距離輸尿管造口大約0.5 cm，外置腸管腫脹，無支架，顏色紅潤(rùn)，直徑約7 cm，高出皮膚平面約7 cm；腸造口排泄物為黃色稀水樣便，量多，未出現(xiàn)凹陷。輸尿管造口高出皮膚平面約3 cm，造口周圍皮膚正常。

2.1.2全身評(píng)估 患者手術(shù)復(fù)雜，年齡較大，營(yíng)養(yǎng)狀況差，伴有貧血和低蛋白血癥。

2.2預(yù)防尿路感染 裁剪造口袋底盤時(shí)應(yīng)以結(jié)腸造口根部為標(biāo)準(zhǔn)，然后再將造口底盤的右側(cè)裁剪的范圍加大些，使其能把膀胱造口罩住。粘貼結(jié)腸造口袋時(shí)應(yīng)從下到上，可減少突然而至的糞便對(duì)皮膚的刺激。結(jié)腸造口佩戴上造口袋后，將輸尿管造口內(nèi)支架管從結(jié)腸造口袋上方穿出，穿出后放入尿路抗返流造口袋中，再將尿路造口袋粘貼在結(jié)腸造口袋上。保持各自獨(dú)立的空間，極大地降低了感染的概率。造口袋1/3～1/2滿時(shí)應(yīng)排放大便和尿液。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，每天2 000～2 500 mL，防止尿路的逆行性感染。囑患者多食含纖維素豐富的蔬菜，預(yù)防大便干結(jié)。

2.3靜脈血栓的預(yù)防 根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)抗栓指南[1]評(píng)估患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)；患者年齡>50歲，臥床時(shí)間>3 d，深靜脈血栓危險(xiǎn)等級(jí)屬于高危級(jí)。告知患者每天進(jìn)行腓腸肌和踝關(guān)節(jié)的鍛煉。腓腸肌的鍛煉：患者取仰臥位，伸直雙下肢，雙足跟用力向下蹬，足尖用力往上勾，然后雙足尖往下踩，如此反復(fù)交替進(jìn)行，此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)能更好促進(jìn)深靜脈的回流；踝關(guān)節(jié)的鍛煉:平臥位雙下肢伸直平放在床上，主動(dòng)進(jìn)行足趾的伸屈運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸時(shí)擠壓深靜脈，可以有效地預(yù)防血栓。以上運(yùn)動(dòng)每次5～10 s，接著放松5～10 s，每次總耗時(shí)3～5 min，每2 h 1次。

2.4重視人文關(guān)懷和心理支持 造口改變了患者原有的排便方式，患者尚未完全適應(yīng)，容易產(chǎn)生消極的心理[2]。患者是退休工人，懼怕旁人會(huì)嫌棄自己經(jīng)造口排便，不愿意與人溝通及下床活動(dòng)。且本次病程長(zhǎng)，結(jié)腸造口和膀胱造口距離較近，護(hù)理時(shí)較為復(fù)雜，更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)；有研究[3]發(fā)現(xiàn)緊張的心理可導(dǎo)致傷口愈合緩慢。一方面囑家屬多關(guān)心、體貼患者，適時(shí)進(jìn)行鼓勵(lì)、安慰，及時(shí)解除患者思想顧慮和消極情緒。另一方面在護(hù)理過程中，利用造口健康教育手冊(cè)和圖譜，指導(dǎo)患者和家屬掌握更換造口袋的技巧；每次更換造口袋時(shí)，請(qǐng)患者和家屬參與學(xué)習(xí)并親自動(dòng)手操作，建立雙方的信任。保護(hù)患者隱私，尊重其人格，使其對(duì)生活充滿信心。

2.5做好出院指導(dǎo)，加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理 有效的健康宣教不但能取得患者的配合與信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，還能調(diào)動(dòng)患者的積極性[4]。給患者進(jìn)行全程健康宣教，根據(jù)患者的康復(fù)情況進(jìn)行循序漸進(jìn)的指導(dǎo)，通過指導(dǎo)—參與—自我護(hù)理模式使其逐步掌握結(jié)腸造口和輸尿管造口的日常護(hù)理技巧，掌握造口袋的裁剪，必要時(shí)可把剪好的底板留給患者家屬，以供家屬剪裁時(shí)作為參考。適當(dāng)使用防漏膏、造口護(hù)膚粉等，預(yù)防性保護(hù)造口周圍皮膚。并指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)結(jié)腸造口并發(fā)癥的觀察及防治方法，告知患者吃飯時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食難以消化的食物，如土豆、山藥、芋頭、藕、冬菇、玉米等，造成排便困難。鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，增強(qiáng)身體抵抗力。出院后由隨訪成員進(jìn)行電話隨訪，了解家屬在家中護(hù)理患者造口的詳細(xì)情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

3 小結(jié)

由于患者的病情復(fù)雜，手術(shù)較大，手術(shù)中無法將輸尿管造口和腸造口在腹壁充分分開，護(hù)理起來較為復(fù)雜，常因護(hù)理不當(dāng)造成腸造口排出的糞便污染輸尿管造口而引起泌尿系上行感染。袋上袋造口袋的創(chuàng)新和使用極大地降低了患者泌尿系的感染率，減輕了患者心理上的負(fù)擔(dān)，使患者和家屬更容易接受，同時(shí)有利于臨床護(hù)士觀察腸造口與輸尿管造口排泄物的顏色、量、性狀，并分別有效收集和記錄。

[1] L-G W B D.Prevention of venous thromboendbolism：American college of chest physicians evi-dence-based clinical practice guidelines[J].Chest， 2008，Suppl6(133):381-453.

[2] 馬雪玲，王玉玨.腸造口患者性生活的影響因素及護(hù)理進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2014，29(22): 2041-2043.

[3] 周芳，吳玲.傷口護(hù)理中患者常見心理狀態(tài)及護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息：手術(shù)學(xué)分冊(cè)，2007,20(5):477-478.

[4] 夏姣燕，李麗，張克娜，等.延續(xù)性護(hù)理對(duì)結(jié)腸造口患者自我護(hù)理能力的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(17):1582-1584.

Ureterostomy; Colostomy; Rectal cancer; Urinary tract infections; Nursing

R473.6，R472.9+2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.021

張春愛(1991-)，女，河南商丘，碩士在讀，護(hù)師，研究方向：腫瘤護(hù)理

高孟娟，E-mail：469883713@qq.com

2017-06-28)