周麗平 江芳芳 佘佩

(上海東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科,上海 200438)

非住院患者在病區(qū)內(nèi)突發(fā)大咳血的急救護(hù)理

周麗平 江芳芳 佘佩

(上海東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科,上海 200438)

非住院患者； 咳血； 護(hù)理

原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，70%～80%發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期，易合并門靜脈癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[1]。有報(bào)道[2]稱肝癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)約40%。肺轉(zhuǎn)移瘤有更高的侵襲性，造成咳嗽、胸水甚至大咳血、呼吸困難等。若大咳血得不到積極有效治療，一旦出現(xiàn)失血性休克、呼吸道血塊堵塞引起窒息等，可能導(dǎo)致患者死亡[3]。因此搶救是否及時(shí)，措施是否到位，對(duì)大咳血患者至關(guān)重要。2016年10月24日我科在院行政部門和醫(yī)護(hù)人員及其他家屬的配合下成功救治1例在病區(qū)內(nèi)突發(fā)大咳血的無家屬陪同的非住院肝癌肺轉(zhuǎn)移患者。此個(gè)體既非住院患者又無家屬陪同，病情嚴(yán)重，隨時(shí)危急生命，在如此復(fù)雜的背景下，我們快速開啟綠色通道進(jìn)行及時(shí)、合理、有效的救治，并聯(lián)系其家人進(jìn)行視頻，溝通病情，取得家屬及病區(qū)內(nèi)其他家屬的大力配合，留取相關(guān)法律證物，最后成功救治?，F(xiàn)將救治過程及護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，58歲，肝癌術(shù)后7年。2016年10月24日獨(dú)自來我科找經(jīng)管醫(yī)生咨詢相關(guān)疾病知識(shí)時(shí)，在醫(yī)生辦公室內(nèi)突發(fā)大咳血，色鮮紅，并有暗紅色血塊，共約300 mL，伴呼吸困難，極度驚恐，一度發(fā)生意識(shí)模糊?？剖裔t(yī)護(hù)人員立即組織搶救，同時(shí)聯(lián)系住院處急診收入院?；颊咭庾R(shí)淡漠，查體：脈搏160次/min，血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸38次/min，血氧飽和度80%，病情危重，予報(bào)病危。首先建立兩路靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予止血藥物5%GNS 500 mL加酚磺乙胺2.0加氨甲環(huán)酸2.0靜滴，血凝酶4 U靜推，呼吸道解痙藥5%GS 250 mL加氨茶堿250 mg靜滴，地塞米松5 mg靜推等治療。同時(shí)急診抽血型交叉、血常規(guī)，申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液3 U靜滴。抽血?jiǎng)用}血?dú)鈖H:7.26,P(CO2):53 mmHg,P(O2):74 mmHg，予持續(xù)高流量吸氧、吸痰，經(jīng)麻醉科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生緊急會(huì)診后，予頸內(nèi)靜脈置管，體位引流，留置導(dǎo)尿等。經(jīng)積極搶救后，患者意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血?dú)?pH:7.41,P(CO2):40 mmHg,P(O2):95 mmHg。繼續(xù)完善相關(guān)檢查，如床邊胸片等，并床旁備齊急救物品和藥品。搶救全程無家屬在場(chǎng)，知情同意均為醫(yī)務(wù)人員電話與患者家屬溝通后代簽。經(jīng)7 d的止血、解痙化痰、預(yù)防感染、保肝等治療，患者病情平穩(wěn)，順利出院。

2 護(hù)理

2.1迅速急救反應(yīng) 該患者系非住院患者，突發(fā)大咳血并逐漸意識(shí)模糊，又無家屬陪伴，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其病情掌握不全，給緊急救治帶來很大風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)由科室的最高行政領(lǐng)導(dǎo)和最高技術(shù)職稱的醫(yī)師組成臨時(shí)搶救小組，其中醫(yī)生3人，護(hù)士3人。立即開啟先救治后辦住院手續(xù)的綠色通道，護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)2名高年資護(hù)士床邊搶救，給予兩路靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，面罩加壓吸氧，頭低足高位，頭偏一側(cè)吸出口腔內(nèi)血塊，抽取動(dòng)脈血?dú)獾?；另一名護(hù)士將搶救車、負(fù)壓吸引器、壓舌板、開口器、吸引器、舌鉗、簡(jiǎn)易人工呼吸器等搶救物品準(zhǔn)備到位，并通知麻醉科會(huì)診，做好插管準(zhǔn)備。

2.2準(zhǔn)確判斷出血部位并對(duì)應(yīng)處理 患者突發(fā)出血、量大，又有原發(fā)性肝癌病史，醫(yī)護(hù)人員首先考慮的是消化道大出血并按治療常規(guī)立即建立兩路靜脈通路的同時(shí)抽取血標(biāo)本，止血、輸血、擴(kuò)容等治療措施。搶救過程中發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度波動(dòng)明顯，大力咳出血塊后血氧飽和度能從80%上升至95%左右。從患者隨身攜帶資料發(fā)現(xiàn)，外院胸部CT檢查提示有肺轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者目前病情及出血量，確定為大咳血，考慮腫瘤侵犯支氣管動(dòng)脈破裂所致。患者極度緊張加之血塊刺激誘發(fā)支氣管喉部痙攣，給予呼吸道解痙藥物及地塞米松5 mg靜推后癥狀改善，血氧飽和度上升至95%左右。同時(shí)鼓勵(lì)患者咳出血塊，避免血塊造成氣道阻塞而窒息。文獻(xiàn)[4]顯示，大咯血時(shí)迅速有效地排除呼吸道內(nèi)的血液，是防止窒息的有力搶救措施。

2.3注重安全意識(shí)，警惕醫(yī)療糾紛 因患者情況特殊，我們立即聯(lián)系醫(yī)療接待辦公室相關(guān)工作人員到場(chǎng)，了解突發(fā)狀況，并協(xié)助辦理住院手續(xù)，主治醫(yī)師簽署醫(yī)療費(fèi)擔(dān)保書。同時(shí)匯報(bào)行政部門，快速來到現(xiàn)場(chǎng)處理相關(guān)法律法規(guī)問題。《侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》均明文規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢[5]。此患者情況特殊，在無家屬在場(chǎng)的情況下，錄像和現(xiàn)場(chǎng)非醫(yī)護(hù)人員的目擊證人及其重要。患者病情危重，情緒緊張，隨時(shí)可能出現(xiàn)窒息和休克癥狀，無法自行簽署知情同意書，我們用患者手機(jī)聯(lián)系上其委托人，開啟微信視頻，讓在場(chǎng)的最高行政人員告知其目前發(fā)生的病情，并保持不間斷聯(lián)系，中心靜脈置管、輸血、氣管插管等均為醫(yī)院管理層和醫(yī)務(wù)人員電話與患者家屬溝通后代簽；另外護(hù)士長(zhǎng)快速找出頭腦清晰、年輕，能配合現(xiàn)場(chǎng)攝影的家屬參與，作為法律依據(jù)。

2.4心理護(hù)理 患者發(fā)生大咳血時(shí)非?？謶?，因此我們?cè)趽尵冗^程中做到動(dòng)作敏捷，沉著冷靜，并不斷安慰和鼓勵(lì)，并告知每項(xiàng)搶救措施的目的。護(hù)理操作熟練、準(zhǔn)確無誤，為避免視覺刺激，用干凈床單暫時(shí)遮擋污血跡，同時(shí)與家屬持續(xù)保持聯(lián)系，這些措施均較好地穩(wěn)定了患者情緒。

2.5飲食護(hù)理 排便、咳嗽等用力較大的動(dòng)作可致腹壓增高，使血管壁所受壓力增大，進(jìn)而致支氣管動(dòng)脈破裂出血[6]。因此我們?cè)诨颊卟∏榉€(wěn)定后，飲食從禁食過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)食物，給予細(xì)膩膳食纖維豐富的食物，口服甘草合劑，鼓勵(lì)飲水，防止便秘，囑患者勿用力排便以免增加腹壓。

2.6護(hù)理文書及時(shí)準(zhǔn)確記錄 搶救時(shí)有專人負(fù)責(zé)記錄病情及用藥，每項(xiàng)治療及護(hù)理措施，會(huì)診意見等客觀資料，搶救結(jié)束后立即如實(shí)補(bǔ)記，時(shí)間精確到分秒，最后進(jìn)行校對(duì)保持醫(yī)護(hù)文書統(tǒng)一，準(zhǔn)確無誤。

2.7預(yù)見性護(hù)理宣教 向患者交代出現(xiàn)大咳血的先兆癥狀：如咽部發(fā)癢、梗阻；胸部出現(xiàn)憋悶、胸內(nèi)不適或發(fā)熱，胸內(nèi)出現(xiàn)異常響聲如流水、咕嚕、吹風(fēng)、滑響感，胸部不適或咽部不適等，一旦出現(xiàn)上述情況，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，及早做好大咳血的搶救準(zhǔn)備。

3 小結(jié)

此例非住院患者在病區(qū)內(nèi)突發(fā)病情，又在無家屬陪伴下能搶救成功，顯示了醫(yī)護(hù)人員在展開搶救時(shí)對(duì)危機(jī)事件進(jìn)行發(fā)生前、中、后所有方面的管理措施，對(duì)消除或降低危機(jī)所帶來的不良后果和負(fù)面影響[7]極其重要。醫(yī)護(hù)人員冷靜沉著，從快速組織綠色搶救通道，到聯(lián)系家屬、醫(yī)院管理部門、其他家屬協(xié)助錄像等措施，做到自身保護(hù)。重視與患者及家屬的交流，取得理解與配合，做好心理安慰，對(duì)于危機(jī)產(chǎn)生的可能性因素進(jìn)行全程全方位地預(yù)測(cè)、防范和管理，最終成功救治。

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R472.2，R735.7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.031

2017-05-17)

周麗平(1974-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及管理工作

KeywordsNon-hospitalized patients; Hemoptysis; Nursing