蘭賢斌，彭韶平

(1.贛南醫(yī)學院2014級研究生，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，江西 贛州 341000)

慢性化膿性中耳炎微生物學相關研究

蘭賢斌1，彭韶平2

(1.贛南醫(yī)學院2014級研究生，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，江西 贛州 341000)

慢性化膿性中耳炎(CSOM)是耳鼻咽喉頭頸外科常見疾病之一，是中耳及乳突內不可逆慢性炎癥改變。截至目前本病的發(fā)病原因和機制尚不完全明確，其病因復雜，發(fā)病與多種因素有關，主要包括感染、咽鼓管功能障礙及免疫功能不健全等。其中病原菌感染是引起CSOM最重要、最直接的外源性致病因素。目前，隨著抗生素的廣泛應用，CSOM病原菌對抗生素的敏感性逐漸降低，其病原菌組成也發(fā)生著變化。因此，盡早檢測CSOM中病原菌及明確其藥物敏感性，對臨床治療CSOM具有重要的指導意義。本文通過查閱近年國內外相關文獻，就CSOM病原菌分布及其耐藥性研究、病原菌檢測和抗菌藥物合理應用的部分相關問題作一介紹。

慢性化膿性中耳炎；微生物學；聚合酶鏈式反應

慢性化膿性中耳炎是指中耳骨膜、黏膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥，其病理學特征是中耳及乳突內出現(xiàn)的不可逆炎癥改變[1]。CSOM是耳科常見病之一，在世界范圍內發(fā)病率較高，但不同地區(qū)、不同民族發(fā)病率不一。阿拉斯加Inuits族的兒童、美國土著人和澳大利亞土著人發(fā)病率高達7%～46%；在非洲地區(qū)、印度、中國等發(fā)展中國家CSOM發(fā)病率在1%～7%；而發(fā)達的工業(yè)化國家美國、英國等CSOM發(fā)病率不足1%[2-3]。該病可發(fā)生于任何年齡段，臨床癥狀主要表現(xiàn)為反復耳流膿、鼓膜穿孔、耳聾及耳鳴等。聽力下降以中耳傳音結構破壞所致的傳導性聾為主，也可以表現(xiàn)為由病原菌破壞耳蝸所致的感音性聾。嚴重者或治療不當者病灶侵及中耳周圍骨質，可導致顱內、外并發(fā)癥，引起嚴重后果；其反復感染及久治不愈，一直以來是臨床醫(yī)師感到棘手的問題[4]。

目前國內外學者一致認為感染、咽鼓管功能障礙和免疫功能不健全是CSOM的三大主要致病因素[5]。其次，近期的研究還強調了遺傳、環(huán)境和社會地位等其他因素的作用，但CSOM與變態(tài)反應、上呼吸道感染、性別以及被動吸煙的關系尚未明確[6]。在這些致病因素中病原菌感染是引起CSOM最直接、最重要的外源性致病因素，沒有病原菌的感染，很少單獨引起CSOM[4]。細菌是引起CSOM的最主要病原菌，但近期研究認為在CSOM的微生物學研究中不能忽視了混合菌、真菌、厭氧菌及L型菌等感染。在臨床上，CSOM患者抗菌治療多以經(jīng)驗用藥為主，這種缺乏針對性的抗菌治療增加了CSOM病原菌耐藥現(xiàn)象的產生，同時長期使用抗生素滴耳液造成耳部潮濕的環(huán)境可能是滋生真菌的重要誘因。因此，在CSOM患者使用抗菌藥物之前，確定病原菌及明確其藥物敏感性顯得尤為重要。目前，傳統(tǒng)病原菌培養(yǎng)為檢測CSOM中病原菌最常用的方法。近年來隨著分子診斷技術的飛速發(fā)展，以PCR技術為代表的新型病原菌檢測方法也越來越被重視。

1 CSOM常見病原菌與地區(qū)差異

在CSOM中，病原菌可從鼻咽部通過咽鼓管到達中耳，也可以從外耳道通過穿孔的鼓膜到達中耳引起中耳炎癥[7]。CSOM中分離出的需氧菌以金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)、表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis)、變形桿菌(Proteusbacillus vulgaris)及肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)為主，其中以前兩者最為常見[8-13]；最常見的厭氧菌為擬桿菌屬、消化鏈球菌及梭形桿菌屬；最常見的真菌為曲霉菌及念珠菌[2]。近年來，國內外大量文獻報道CSOM分泌物病原菌檢測出的主要病原菌種類相似，但是不同地區(qū)菌種分布不一。這可能與調查地區(qū)的環(huán)境、時期、采集的標本及培養(yǎng)方法、應用抗生素情況及病例選擇等方面的差異有關。

1.1 需氧菌感染 國內外對CSOM病原菌中需氧菌分布的研究較為多見，雖然各地區(qū)檢測出常見需氧菌種類差異不大，但是各菌種分布不一。在印度，Rajat等[14]對204例CSOM患者鼓膜穿孔處或鼓室內膿液分泌物進行培養(yǎng)，需氧菌陽性率為91.18%(186/ 204)，其中以金黃色葡萄球菌最多見(48.69%)，其次為銅綠假單胞菌(19.89%)、肺炎克雷伯菌(9.42%)、大腸桿菌(7.33%)及表皮葡萄球菌和變形桿菌(2.10%)。在非洲馬拉維，Chirwa等[15]發(fā)現(xiàn)當?shù)谻SOM患者最常見的需氧菌以G-性菌多見(72.7%)，其中變形桿菌占28.6%、銅綠假單胞菌占20.8%及肺炎克雷伯菌占4.0%；G+菌以金黃色葡萄球菌最多見(20.1%)，其次為凝固酶陰性的葡萄球菌(4.0%)。Yeo等[16]統(tǒng)計2001-2005年間韓國1 102例CSOM患者細菌培養(yǎng)結果顯示，膽脂瘤型與非膽脂瘤型中耳炎中病原菌譜類似，無明顯差異。病原菌總檢出率為84.3%，其中需氧菌的順序為銅綠假單胞菌(31.8%)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(24.2%)、金黃色葡萄球菌(16.4%)、凝固酶陰性葡萄球菌(11.8%)及變形桿菌(1.4%)。該研究還發(fā)現(xiàn)每年8月份CSOM患者病原菌培養(yǎng)陽性率最高，具體原因還有待進一步研究。

1.2 厭氧菌感染 厭氧菌(naerobic bacteri)是一類在無氧條件下才能生長的細菌，這類細菌無完整的代謝酶體系，無氧發(fā)酵為其營養(yǎng)代謝方式[17]。由于厭氧菌的培養(yǎng)條件較高，在CSOM微生物學研究中對厭氧菌的研究報道較為少見。臨床上，厭氧菌感染最典型的臨床特征為耳部分泌惡臭膿液，且厭氧菌感染在膽脂瘤型中耳炎(67%～91%)中較非膽脂瘤型中耳炎(33%～51%)常見[18]。在世界范圍內，Itzhak[19]結合不同國家及地區(qū)的20份(2 254例)關于CSOM厭氧菌研究報告發(fā)現(xiàn)，厭氧菌檢出率為29%～71%，平均35%；主要為消化鏈球菌、梭形桿菌及擬桿菌等。其檢出率不同可能是由于地域差異及實驗技術差異所致。其致病機制可能為：一是由于各種原因導致的咽鼓管功能障礙，阻礙了中耳結構的通風引流，使鼻咽部厭氧菌移植增多；二是在CSOM發(fā)展過程中需氧菌與厭氧菌存在協(xié)同作用，需氧菌消耗組織中的氧，造成良好的缺氧環(huán)境，有利于厭氧菌的生長。因此，在CSOM微生物學研究中必須清楚地認識厭氧菌的作用，對于久治不愈且需氧菌培養(yǎng)陰性的CSOM需考慮厭氧菌感染可能，及時對其標本進行厭氧菌培養(yǎng)分析，指導臨床治療。

1.3 真菌感染 近年CSOM標本中真菌檢出率有較大增長，其原因可能與長期使用局部廣譜抗生素密切相關，加之鼓室、鼓竇及乳突氣房炎癥時黏膜水腫，引流不暢，局部環(huán)境潮濕及pH下降利于真菌生長。Schrader等[20]認為，CSOM患者在長期局部應用廣譜抗生素治療后，其真菌感染率明顯增加，并將二重真菌感染視為局部廣譜抗生素治療CSOM的不良反應。Stern等[21]發(fā)現(xiàn)，CSOM患者在5～9月份真菌檢出率較高，這可能與環(huán)境溫度和濕度增高有關；其中青少年、合并糖尿病者及免疫缺陷者發(fā)病較多見。熊觀燕等[9]報道，369例CSOM患者鼓室內膿液培養(yǎng)出真菌23株(6.23%)，其檢出真菌主要為近平滑假絲酵母菌8株，黑曲霉、黃曲霉及西弗假絲酵母菌各3株，煙曲霉2株。在檢出的真菌中以條件致病菌為主，沒有發(fā)現(xiàn)致病性強的真菌，究其原因可能是：(1)抗生素及腎上腺皮質激素的應用使強致病菌檢出率減少；(2)應用局部抗生素治療CSOM后外耳道深部溫暖濕潤，適宜真菌生長，由于這種真菌感染是繼發(fā)的，因此檢出真菌以條件致病菌多見。對于經(jīng)長期抗菌治療后不愈，或伴糖尿病、結核等消耗性疾病有機會感染可能的CSOM患者應盡早行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗，盡可能早的發(fā)現(xiàn)耳真菌感染。

1.4 混合感染 CSOM病原菌感染常表現(xiàn)為多種病原菌的混合感染，其中以多種需氧菌混合感染、需氧菌與厭氧菌混合感染多見。Moyse等[22]及Heikkinen等[23]報道，病毒感染可引起CSOM，且病毒也可與其他病原菌混合感染，并認為這可能是CSOM久治不愈的原因之一。在混合感染中不同時期或使用抗菌藥物后病原菌組成及比例可發(fā)生變異。其原因可能為：(1)不同時期耳內局部環(huán)境可發(fā)生改變，隨著耳內環(huán)境的改變引起CSOM的病原菌可發(fā)生改變；(2)隨著抗生素的廣泛應用，病原菌耐藥性逐漸增強，且其后代也攜帶耐藥基因。因此，在CSOM混合感染中使用抗生素后耐藥菌存活，非耐藥菌被消滅，使其病原菌組成發(fā)生改變。Mozafari等[24]在12.9%的CSOM患者膿液培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)混合菌生長，試驗中由于病原菌檢測條件的限制，僅對需氧菌進行培養(yǎng)。該學者認為CSOM中混合感染率遠不止如此。因此，在臨床上治療混合感染的CSOM時，應盡可能的考慮到各菌種的藥物敏感性，選用最合適的抗菌藥物。

2 CSOM病原菌檢測方法

2.1 傳統(tǒng)培養(yǎng)方法 目前CSOM標本病原菌檢測絕大多數(shù)是采用傳統(tǒng)培養(yǎng)方法。近幾十年來國內外報道的CSOM病原菌培養(yǎng)結果存在較大差異，主要表現(xiàn)在菌群分布、培養(yǎng)陽性率及藥物敏感等方面。這種差異也可能與傳統(tǒng)培養(yǎng)方法本身有關：一是敏感性低，傳統(tǒng)培養(yǎng)法要求培養(yǎng)的標本中病原菌達到一定的量且需要有活性的病原菌，當標本病原菌含量低時，培養(yǎng)假陰性率較高；二是易受細菌營養(yǎng)要求及抗生素使用的影響，對培養(yǎng)條件要求較高的病原菌(如：肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、厭氧菌等)及患者近期使用過抗生素，傳統(tǒng)培養(yǎng)法假陰性率較高；三是不能用于新菌種的鑒定。傳統(tǒng)培養(yǎng)法的這些缺陷使其越來越不能滿足臨床要求，從而探索一種新的快速、準確、經(jīng)濟的病原菌檢測技術顯得尤為迫切。

2.2 以PCR技術為代表的新型病原菌檢測方法 20世紀90年代以來，隨著分子生物學及生物化學的飛速發(fā)展，分子診斷技術被廣泛應用于臨床上病原菌檢測。其中聚合酶鏈式反應(polymerase Chain Reaction，PCR)是目前病原菌檢測中一項非常重要的技術，該技術檢測病原菌是基于DNA序列特異性擴增及DNA片段分析鑒定菌株的方法，其具有操作簡便、快捷、敏感度高、特異性好、適用樣品要求低等優(yōu)點，且該技術不需要活菌和適宜的培養(yǎng)基[25-26]。具體表現(xiàn)如下：(1)對于難培養(yǎng)或生長緩慢的病原菌鑒定，PCR法較目前其他方法對其檢出率高，對這類病原菌檢測具有重要意義；(2)對于形態(tài)不典型、生化反應不典型及死亡的病原菌，應用PCR也能對標本中的病原菌作出準確鑒定；(3)處理混合感染標本時PCR技術也具有較大優(yōu)勢。CSOM混合感染率較高，尤其以需氧菌與厭氧菌混合感染常見。若用傳統(tǒng)培養(yǎng)法處理此類標本，由于培養(yǎng)條件的差異所消耗的人力、物力將成倍的增加。

2.3 應用PCR技術檢測病原菌的國內外動態(tài) 早在1997年國外學者Panu等[27]應用PCR技術檢測分泌性中耳患者中耳分泌物標本中的病原菌，與傳統(tǒng)細菌培養(yǎng)結果比較發(fā)現(xiàn)PCR技術能檢出更精確的細菌譜，且該技術更精確、快捷，在臨床應用中較傳統(tǒng)培養(yǎng)方法更有優(yōu)勢。Keech等[28]應用PCR技術檢測慢性鼻-鼻竇炎(chronic Rhinosinusitis，CRS)64份CRS標本中需氧菌的研究發(fā)現(xiàn)，PCR檢出需氧菌陽性率為62%，主要包括表皮葡萄球菌(39%)、化膿性鏈球菌(17%)、流感嗜血桿菌(16%)、卡他莫拉菌(13%)、金黃色葡萄球菌(5%)和肺炎鏈球菌(3%)。而同期傳統(tǒng)培養(yǎng)法陽性率為50%，主要包括表皮葡萄球菌(30%)、卡他莫拉菌(6%)、金黃色葡萄球菌(3%)和肺炎鏈球菌(5%)，未檢測出流血嗜血桿菌和化膿性鏈球菌生長。結論指出PCR法能檢出更精確的細菌譜，是一種可靠的檢測工具，有助于CRS中病原菌的檢測。亦有學者將PCR技術應用于真菌的檢測，Kim等[29]應用普通真菌培養(yǎng)方法與真菌通用引物PCR技術檢測急性中耳炎和分泌性中耳炎中耳分泌物標本中真菌的研究中發(fā)現(xiàn)，普通真菌培養(yǎng)陽性率(0/29)明顯低于PCR檢測結果(10/29，34%)，表明PCR檢測敏感性高于普遍真菌培養(yǎng)。目前PCR技術應用于CSOM病原菌檢測的研究尚未見報道。CSOM病原菌譜復雜且混合感染較為常見，傳統(tǒng)培養(yǎng)只能就某一類病原菌作出鑒定，不能更全面的滿足臨床治療需要。若將PCR技術應用于CSOM病原菌檢測中，可以快速、準確檢測出CSOM感染的病原菌，對臨床治療具有重要指導作用。

3 CSOM抗菌藥物合理應用

加強CSOM規(guī)范抗炎治療，對于單純型CSOM患者可起到控制感染、早日干耳，甚至治愈的作用；對于病變較重的CSOM患者，不僅可以控制感染、避免并發(fā)癥的產生，為手術治療做好鋪墊，還可以減少術后感染，促進術后干耳。目前，臨床上應用于CSOM的局部抗生素有限，自20世紀90年代開始喹諾酮類滴耳液(如0.3%氧氟沙星滴耳液、鹽酸洛美沙星滴耳液、諾氟沙星滴耳液)成為臨床一線用藥，其次還有利福平滴耳液、慶大霉素滴耳液等[30]。對于氨基糖甙類抗生素滴耳液有耳毒性，在臨床上限制局部應用。細菌對抗菌藥物產生耐藥主要機制為細菌在體內產生針對抗菌藥物的滅活酶，使藥物到達作用位點前滅活或者被分解。其中β-內酰胺酶為最常見的滅活酶，該酶可使青霉素及頭孢菌素類抗生素失活，臨床中對于產生該酶的菌株應選用喹諾酮類或氨基糖甙類抗生素治療。目前CSOM中病原菌對青霉素類、第一代頭孢類抗生素(如頭孢唑啉)敏感性較低，對喹諾酮類抗生素敏感性較高，對萬古霉素及亞胺培南的敏感性幾乎達100%[31]。因此青霉素、第一代頭孢類藥物不宜用作CSOM首選抗生素，而萬古霉素及亞胺培南雖然敏感但價格昂貴也不宜作為首選藥，常用于治療嚴重感染及久治不愈病例。對于考慮厭氧菌感染或者混合感染，可適當加用抗厭氧菌藥物(如：甲硝唑)聯(lián)合抗感染；對于真菌感染的病例，可加用抗真菌藥物(如：伊曲康唑)治療，均可起到較好的治療效果。

4 結語

近年來隨著抗生素廣泛使用，CSOM病原菌耐藥率逐年增高，增加了CSOM的治療時程及并發(fā)癥發(fā)生率。應加強CSOM的規(guī)范化診療，規(guī)范用藥指征，減少經(jīng)驗用藥；在CSOM患者使用抗生素之前，確定病原菌種類及明確其藥物敏感性，讓CSOM患者盡早得到有效的治療，對提高手術治愈率及降低并發(fā)癥具有重要意義。在CSOM中我們除了應重視需氧菌感染，還需重視厭氧菌、真菌及混合感染。CSOM病原菌檢測時傳統(tǒng)培養(yǎng)方法與PCR檢測方法聯(lián)合應用，可提高病原菌檢出率有助于預測CSOM患者病原菌種類。

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Research of microbiology in chronic suppurative otitis media.

LAN Xian-bin1,PEN Shao-ping2.1.2014 Grade Graduate,Gannan Medical University,Ganzou 341000,Jiangxi,CHINA;2.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University,Ganzou 341000,Jiangxi,CHINA

Chronic suppurative otitis media(CSOM)is one of the common diseases in the Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery.It is the irreversible chronic inflammation in the middle ear and the mastoid.Up to now,the etiology of the disease and the mechanism is not completely clear.Its etiology is complex,and its occurrence is related to a variety of factors,including infection,dysfunction of eustachian tube and immunologic inadequacy.Bacterial infection is one of the most important and direct exogenous pathogenic factors of CSOM.At present,with the wide use of antibiotics,the sensitivity of CSOM pathogenic bacteria to antibiotics is gradually decreased,and the composition of the pathogen is also changing.Therefore,detecting the pathogenic bacteria in CSOM and identifying its drug sensitivity as soon as possible is of great significance for clinical treatment of CSOM.This review summarizes the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of CSOM,pathogenic bacteria detection and rational use of antimicrobial agents, based on the relevant literatures at home and abroad in recent years.

Chronic suppurative otitis media(CSOM);Microbiology;Polymerase chain reaction(PCR)

R764.21

A

1003—6350（2017）03—0467—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.039

2016-06-22)

彭韶平。E-mail：psp666@126.com