王康，楊舒盈，朱根海

(海南省人民醫(yī)院婦科，海南 ?？?570311)

附件扭轉(zhuǎn)48例臨床分析

王康，楊舒盈，朱根海

(海南省人民醫(yī)院婦科，海南 ?？?570311)

目的 探討附件扭轉(zhuǎn)的診斷和治療方法。方法回顧性分析海南省人民醫(yī)院婦科2013年1月至2016年6月期間收治的48例經(jīng)手術(shù)證實為附件扭轉(zhuǎn)患者的臨床診治資料。結(jié)果患者年齡最小6歲，最大60歲，18歲以下者6例；合并妊娠者6例；行附件切除術(shù)29例，卵巢囊腫剝除術(shù)16例，輸卵管切除3例；術(shù)后病理報告，卵巢囊性成熟性畸胎瘤15例，卵巢囊腺瘤9例，卵巢單純性囊腫7例，卵巢冠囊腫3例，輸卵管積水3例，卵巢黃體囊腫3例，黏液性囊腺瘤伴局灶低級別交界性1例，因壞死無法判斷病理類型6例，僅為卵巢輸卵管廣泛出血1例。結(jié)論附件扭轉(zhuǎn)多為良性病變，早期診斷和治療對保留附件有重要意義；兒童及年輕婦女術(shù)中即使肉眼判斷附件壞死，也可試行復(fù)位，盡量保留其卵巢功能。

附件扭轉(zhuǎn)；診斷；治療

附件扭轉(zhuǎn)為附件圍繞其血管軸的完全或部分性旋轉(zhuǎn)，發(fā)生扭轉(zhuǎn)后靜脈回流受阻，輸卵管卵巢充血或血管破裂，繼之動脈血流受阻，附件缺血，最終可導(dǎo)致整個附件的壞死。附件扭轉(zhuǎn)是臨床上常見的婦科急診，約占婦科急診手術(shù)的2.7%[1]。早期診斷和治療能保留附件，對于年輕有生育要求，且希望保留卵巢功能的患者至關(guān)重要。本文回顧性分析我院48例附件扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料，并對國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以增強(qiáng)臨床醫(yī)生對此病的認(rèn)識，提高診療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年6月期間海南省人民醫(yī)院婦科收治的48例經(jīng)手術(shù)證實為附件扭轉(zhuǎn)患者的臨床診治資料。患者年齡6～60歲，其中18歲以下者6例；合并妊娠者6例。臨床癥狀主要為腹痛，伴或不伴惡心、嘔吐。所有患者均有腹痛，時間最短6 h，最長5 d；伴惡心、嘔吐者16例。體征主要為盆腔包塊和觸痛，所有患者均于入院前數(shù)天或入院當(dāng)天發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，婦科檢查可觸及盆腔包塊者42例，患側(cè)附件區(qū)有明顯壓痛者45例。手術(shù)前超聲均提示存在盆腔包塊，其中26例發(fā)現(xiàn)異常血流信號。手術(shù)前診斷為附件扭轉(zhuǎn)者46例，誤診為妊娠合并闌尾炎2例，術(shù)中證實均為卵巢黃體囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 腹腔鏡手術(shù)采用全麻，剖腹手術(shù)采用全麻或硬膜外麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 腹腔鏡或剖腹進(jìn)入腹腔后先探查盆腹腔情況，進(jìn)而決定手術(shù)具體方式。(1)附件切除術(shù)：附件扭轉(zhuǎn)較緊，扭轉(zhuǎn)超過360°，表面呈紫黑色，選擇此術(shù)式；(2)卵巢囊腫剝除術(shù)：扭轉(zhuǎn)較松，扭轉(zhuǎn)少于360°，表面顏色基本正?；虺蕼\紫色，復(fù)位，行囊腫剝除；(3)輸卵管切除術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)為輸卵管扭轉(zhuǎn)，選擇此術(shù)式；(4)復(fù)位后觀察血流恢復(fù)情況再決定手術(shù)方式：附件外觀已呈紫黑色，但因患者年輕，強(qiáng)烈要求保留卵巢，術(shù)中先行復(fù)位，等待15 min，同時持續(xù)溫生理鹽水沖洗手術(shù)野，以觀察血流再灌注現(xiàn)象，若附件逐漸變紅，行卵巢囊腫剝除術(shù)，若顏色無改變，行附件切除。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)方式 26例患者行腹腔鏡探查手術(shù)，22例患者行剖腹探查手術(shù)。26例患者行附件切除術(shù)；16例患者行卵巢囊腫剝除術(shù)；3例患者行輸卵管切除；6例患者復(fù)位后觀察血流恢復(fù)情況，3例附件逐漸變紅，行卵巢囊腫剝除術(shù)，3例顏色無改變，行附件切除。

2.2 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果 卵巢成熟性畸胎瘤15例，卵巢囊腺瘤9例，卵巢單純性囊腫7例，卵巢冠囊腫3例，輸卵管積水3例，卵巢黃體囊腫3例，黏液性囊腺瘤伴局灶低級別交界性1例，因壞死無法判斷病理類型6例，僅為卵巢輸卵管廣泛出血1例。

3 討 論

3.1 附件扭轉(zhuǎn)的診斷 本病典型的臨床癥狀為突發(fā)一側(cè)下腹持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重，常伴惡心嘔吐甚至休克。婦科檢查可在一側(cè)附件區(qū)捫及腫物，并常伴明顯壓痛。超聲檢查是首選的輔助檢查項目[2]。超聲下可發(fā)現(xiàn)卵巢增大，卵巢內(nèi)或附件區(qū)異常包塊。當(dāng)患者有臨床癥狀，同時超聲顯示附件區(qū)包塊，在診斷中應(yīng)重點(diǎn)考慮附件扭轉(zhuǎn)。超聲血流分析可提高診斷的準(zhǔn)確性，附件扭轉(zhuǎn)時可出現(xiàn)血流缺失或異常血流信號。然而，因為附件血供復(fù)雜，血流正常的情況下也不能完全排除扭轉(zhuǎn)[3]。MRI具有較好的軟組織對比度，也可協(xié)助診斷附件扭轉(zhuǎn)，但因其價格昂貴，等待時間長，在婦科應(yīng)用受到限制[4]。

3.2 附件扭轉(zhuǎn)的治療 附件扭轉(zhuǎn)是婦科最常見的急癥之一，一旦考慮此診斷，緊急手術(shù)探查是首選的治療方案。傳統(tǒng)手術(shù)方式為患側(cè)附件切除術(shù)，因為人們認(rèn)為附件扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致不可避免的卵巢缺血性損傷及壞死。但如何判斷附件是否已經(jīng)壞死，目前仍沒有標(biāo)準(zhǔn)可供參考，臨床多數(shù)靠肉眼及術(shù)者的經(jīng)驗進(jìn)行識別，有較高的判斷失誤率。我們的病例中，肉眼考慮壞死的35例患者中病理證實壞死的僅18例，其中完全壞死無法確定病理類型的6例，肉眼診斷符合率為53%。肉眼附件呈紫黑色，考慮壞死的病例經(jīng)復(fù)位后有血流恢復(fù)3例，亦提示肉眼診斷壞死的不可靠性。如何提高術(shù)中診斷的準(zhǔn)確性值得進(jìn)一步探討。對于感染和栓塞的擔(dān)憂也是導(dǎo)致附件切除的另一個原因，事實上附件扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率約為0.2%，復(fù)位后，其發(fā)生率并沒有增加[6]，我們所有行復(fù)位手術(shù)的病例無栓塞事件的發(fā)生。Oelsner等[5]也報道了附件扭轉(zhuǎn)的102例病例，均予以復(fù)位后成功保留卵巢，這些病例中，從癥狀出現(xiàn)到手術(shù)的時間，最長達(dá)144 h，平均16 h，且術(shù)后無不良事件發(fā)生，術(shù)后復(fù)查卵巢功能恢復(fù)正常。保留附件意味著內(nèi)分泌和生育功能的保護(hù)，尤其對于年輕患者至關(guān)重要，是目前越來越多醫(yī)生的選擇[7]。腹腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)可用于早期的診斷，并可同時手術(shù)處理，是附件扭轉(zhuǎn)患者首選的手術(shù)途徑。與開腹手術(shù)類似，腹腔鏡下具體的手術(shù)方式取決于腫塊性質(zhì)和是否已經(jīng)壞死，如腫塊為良性，可行腫塊剝除，如卵巢腫瘤較大或已發(fā)生明顯壞疽，或懷疑有惡性情況等，則行附件切除[3]。

3.3 合并妊娠的問題 附件扭轉(zhuǎn)合并妊娠可增加診斷的難度，合并妊娠的6例患者中，有2例誤診為闌尾炎，術(shù)中證實均為卵巢黃體囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。妊娠期存在卵巢生理性囊腫的幾率增加，以及子宮增大造成的附件位置的改變，均可使醫(yī)生的診斷受到干擾。且因胎兒的存在，增加了醫(yī)生和患者對手術(shù)風(fēng)險的擔(dān)憂和顧慮，從而影響妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的早期診斷和治療。對妊娠期患者出現(xiàn)的下腹疼痛，我們也應(yīng)考慮到附件扭轉(zhuǎn)的可能，一旦高度懷疑附件扭轉(zhuǎn)，也應(yīng)積極手術(shù)探查[8]。

綜上所述，附件扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在兒童期至絕經(jīng)后的任何年齡，對兒童及生育年齡婦女，如何保留其卵巢功能成為婦科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)心的問題，早期診斷和治療對預(yù)后至關(guān)重要。當(dāng)患者有臨床癥狀時即應(yīng)高度懷疑，結(jié)合超聲及多普勒血流檢測可提高診斷準(zhǔn)確性，必要時也進(jìn)一步可行CT或MRI檢查。一旦高度懷疑附件扭轉(zhuǎn)，應(yīng)積極手術(shù)，視術(shù)中情況，對年輕患者應(yīng)盡量先行復(fù)位，觀察血液灌注恢復(fù)情況，盡量保留患者卵巢。

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R713

B

1003—6350（2017）03—0484—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.046

2016-08-17)

2015年度海南省自然科學(xué)基金科研課題（編號：20158314）

王康。E-mail：wangkangwelcom@163.com