莫幼芳

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

·個案護(hù)理·

口服氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病及血小板減少1例的護(hù)理

莫幼芳

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

總結(jié)1例口服氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病、血小板減少患者的護(hù)理。主要護(hù)理措施是密切觀察病情變化，消除肝性腦病的誘發(fā)因素，做好肝功能損害的護(hù)理，促進(jìn)氫溴酸西酞普蘭的藥物排泄，加強(qiáng)原發(fā)疾病的觀察護(hù)理和心理護(hù)理。經(jīng)治療與護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

氫溴酸西酞普蘭，藥物性肝病；血小板減少；護(hù)理

藥物性肝病[1]是臨床常見的藥物不良反應(yīng)之一，急性肝損傷是藥物性肝病最常見的發(fā)病形式。氫溴酸西酞普蘭（citalopram hydrobromide）是一種5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），其適應(yīng)證為抑郁性精神障礙（內(nèi)源性及非內(nèi)源性抑郁）、抑郁癥及焦慮癥[2]。國內(nèi)外對氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病、血小板減少報道較少[3-5]，2015年3月，本院心內(nèi)科收治1例口服氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病、血小板減少的患者，通過治療與護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，91歲，因“反復(fù)心悸氣促20年，再發(fā)伴乏力1周”于2015年3月6日由門診擬“心房顫動、心力衰竭、肺部感染”收住入院。入科時呈嗜睡狀態(tài)，表情淡漠，講話含糊，消瘦，皮膚黃染不明顯，有咳嗽、咳痰，痰白色，雙手有不自主活動，躁動后氣促，體溫36.8℃，心率65次/min，房顫律，呼吸22次/min，血壓120/70 mmHg，兩肺呼吸音粗，家屬訴其近1月來有突發(fā)精神障礙，有幻覺、被害妄想等，且伴有口齒含糊，夜間睡眠差，經(jīng)老年科診斷為“軀體疾病所致精神障礙”，予頡沙坦膠囊、酒石酸美托洛爾片、氫溴酸西酞普蘭片、富馬酸喹硫平片、硫酸氫氯吡格雷片、螺內(nèi)酯片、地高辛片、復(fù)方甲氧那明膠囊、呋塞米、奧美拉唑等降壓、控制心率、控制精神癥狀等治療。3月7日，血肝功檢查報告：總膽紅素（TB）96.7 μmol/L，直接膽紅素（DB）49.2 μmol/L，間接膽紅素（IB）47.5 μmol/L，予護(hù)肝治療。3月11日實(shí)驗(yàn)室檢查血氨62 μmol/L，TB 169.6 μmol/L，DB 97.5 μmol/L，IB 72.1 μmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）357 U/L，同時血小板計數(shù)65×109/L；查乙肝病毒表面抗體、核心抗體、E抗體陰性，丙肝病毒抗體陰性，自身免疫性肝病檢查陰性。胸部CT平掃顯示：兩肺支氣管炎癥比前有吸收，停用氟康唑注射液、硫酸氫氯吡格雷片口服，加強(qiáng)護(hù)肝治療，定期檢測肝功能。3月18日，血肝功能生化示：TB 207.9 μmol/L，DB 128.7 μmol/L，IB 79.2 μmol/L，ALT 63 U/L，鉀2.68 mmol/L，血小板計數(shù)30×109/L；大便隱血試驗(yàn)陽性；牙齦滲血，雙下肢出現(xiàn)針尖樣出血點(diǎn)，予加用維生素K1靜脈滴注，考慮氫溴酸西酞普蘭所致藥物性肝病、藥物性血小板減少，停氫溴酸西酞普蘭口服，繼續(xù)予護(hù)肝、輸液、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療。5月28日實(shí)驗(yàn)室檢查報告：TB 81.9 μmol/L，DB 55.5 μmol/L，IB 26.4 μmol/L，血小板計數(shù) 108×109/L，病情好轉(zhuǎn)予出院。出院時能正確認(rèn)識子女，對近期記憶差，精神軟，夜間睡眠時間較長6～7 h，白天時睡時醒，會主訴“肚子餓”“吃飯了”等簡單的語言。

2 護(hù) 理

2.1 肝功能損害護(hù)理

2.1.1 病情觀察 藥物性肝損害嚴(yán)重時易導(dǎo)致急性肝衰竭、肝性腦病?；颊呷朐簳r吐詞不清、睡眠障礙、理解力和定向力減退、幻覺等，為肝昏迷前期的表現(xiàn)，嚴(yán)重時呈昏睡期表現(xiàn)，患者每天大部分時間呈昏睡狀態(tài)，可喚醒，語無倫次，有幻覺，有撲翼樣震顫，肌張力增高，巴氏征陽性。嚴(yán)密觀察患者意識、個性和智力、神經(jīng)體征、皮膚黃染情況，每3～5 d檢測肝功能、血氨、電解質(zhì)，注意實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動態(tài)變化。本例患者血氨最高達(dá)99 μmol/L，ALT 357 U/L，TB 207.9 μmol/L，DB 128.7 μmol/L，IB 79.2 μmol/L，遵醫(yī)囑停服氫溴酸西酞普蘭后，肝功能漸好轉(zhuǎn)。

2.1.2 肝性腦病護(hù)理

2.1.2.1 消除誘因 攝入過多的含氮物質(zhì)（包括食物、藥物）、上消化道出血、低鉀性堿中毒、便秘、感染[6]等是肝性腦病的誘因。遵醫(yī)囑予乳果糖口服，調(diào)整劑量保證患者每日排便2～3次，清除腸內(nèi)積便、積血和其他含氮物質(zhì)；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，伴有心力衰竭患者，控制液體量，總?cè)肓坎怀^2 500 ml；口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌散劑以抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長。本例患者每天總?cè)肓吭? 600～2 300 ml，出現(xiàn)2次低血鉀，予靜脈及口服補(bǔ)鉀治療后糾正。

2.1.2.2 營養(yǎng)管理 診斷明確后3 d內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，食物以碳水化合物為主，每天供給熱量5.0～6.7千焦（MJ）和足夠維生素?；颊咭庾R清醒后，逐漸增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。本例患者入院時胃納欠佳，每餐進(jìn)食稀飯、藕粉、魚肉等易消化食物50 g左右，隨著肝功能惡化，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，予禁食，經(jīng)治療護(hù)理15 d后癥狀減輕給予流質(zhì)飲食，予米湯、果汁、藕粉20～50 g，5次/d，入院26 d后給予半流質(zhì)食物，如稀飯、面條、魚肉、水蒸蛋，每次進(jìn)食量約50 g左右，進(jìn)食期間予葡萄糖及支鏈氨基酸靜脈滴注補(bǔ)充營養(yǎng)。出院時患者能進(jìn)食軟食，每次量約50～100 g。

2.1.2.3 保肝及減輕膽紅素淤積藥物治療 按醫(yī)囑使用復(fù)方甘草酸苷注射液靜脈注射，復(fù)方甘草酸苷具有保護(hù)肝細(xì)胞膜、抗感染、調(diào)節(jié)免疫等作用，注意監(jiān)測血壓和血清鉀、鈉變化；按醫(yī)囑使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸靜脈滴注，消除膽汁淤積和解毒；門冬氨酸鉀鎂注射液靜脈滴注有較好的退黃作用。

2.2 用藥安全的護(hù)理 根據(jù)服藥與肝功能的改變關(guān)系，排除其他肝臟疾病，考慮為氫溴酸西酞普蘭引起的藥物性肝病，立即停止服用氫溴酸西酞普蘭，按醫(yī)囑予乳果糖導(dǎo)瀉，呋塞米片、螺內(nèi)酯片利尿，以促進(jìn)藥物排泄。詳細(xì)詢問患者最近1個月的服藥史，了解各個藥物的相互影響、藥代動力學(xué)改變，告知患者仔細(xì)閱讀藥物說明書，特別注意藥物副作用，有不良反應(yīng)出現(xiàn)要及時報告醫(yī)生。

2.3 出血傾向觀察護(hù)理 做好出血情況檢測，注意觀察出血的發(fā)生、發(fā)展、消退情況，特別是出血部位、范圍和出血量；重視患者的自覺癥狀，注意觀察患者的意識情況、情緒變化、生命體征及血小板計數(shù)等，及時發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血或內(nèi)臟出血，一旦血小板計數(shù)＜20×109/L、出血嚴(yán)重而廣泛、疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者，及時報告醫(yī)生。本例患者長期服用硫酸氫氯吡格雷片，血小板一般在（94～110）×109/L，自口服氫溴酸西酞普蘭后血小板最低為30×109/L，有牙齦滲血、四肢皮膚出血點(diǎn)，右大腿根部有一2 cm×1 cm血腫，大便隱血陽性，按醫(yī)囑予停硫酸氫氯吡格雷片、氫溴酸西酞普蘭，使用等滲鹽水和口泰含漱液做口腔護(hù)理，使用便盆時勿久坐，防止血腫加重，按醫(yī)囑予奧美拉唑制酸治療。本例患者未發(fā)生腦出血，出院時右大腿血腫吸收，大便隱血轉(zhuǎn)陰性，血小板計數(shù)102×109/L。

2.4 原發(fā)疾病觀察護(hù)理 患者原有心房顫動、心力衰竭、肺部感染等疾病，根據(jù)心功能分級安排患者活動量，控制鈉鹽攝入，按醫(yī)囑使用利尿劑、控制血壓、控制心室率、控制感染，注意觀察藥物副作用，觀察心率的變化。本例患者心功能Ⅲ～Ⅳ級，床邊活動或床上活動時，有時感乏力、胸悶；心電監(jiān)護(hù)示持續(xù)性心房顫動，心室率56～104次/min，血壓110～148/55～76 mmHg，呼吸16～24次/min；每日尿量700～3 300 ml，有時有咳嗽、咳痰，痰色白。指導(dǎo)患者進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動、深呼吸、踝泵運(yùn)動，心功能Ⅲ級活動時間＜30 min，床上坐起30～60 min，床邊站立＜10 min；心功能Ⅳ級擴(kuò)胸運(yùn)動＜5 min，床上坐起＜30 min，進(jìn)行被動關(guān)節(jié)運(yùn)動[7]；臥床時予定時翻身、拍背，指導(dǎo)患者正確有效咳嗽及正確留取痰培養(yǎng)，患者痰能咳出，量不多，入院20 d后肺部炎癥吸收。

2.5 心理護(hù)理 本例患者年齡大，最近1年反復(fù)住院，進(jìn)半年來記憶力下降，有時有幻覺、定向障礙、睡眠障礙，對陌生人有抵觸心理，言語含糊，堅(jiān)持要求6個子女陪護(hù)，對子女依賴性極強(qiáng)，護(hù)士了解患者的心理感受，讓其子女輪流陪護(hù)，告知家屬患者出現(xiàn)幻覺、定向障礙的原因，并在患者體力允許時適當(dāng)訓(xùn)練記憶力。經(jīng)護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)后能正確認(rèn)識子女，情緒平穩(wěn)。

3 小 結(jié)

氫溴酸西酞普蘭致藥物性肝病及血小板減少的護(hù)理措施是做好肝功能損害的護(hù)理，密切觀察病情變化，消除肝性腦病的誘發(fā)因素，合理飲食管理，促進(jìn)氫溴酸西酞普蘭的藥物排泄，加強(qiáng)原發(fā)疾病的觀察護(hù)理和心理護(hù)理，做好用藥安全的護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]湯靜，朱玲，胡珊珊，等.藥物性肝病-預(yù)防、診斷及治療[J].世界華人消化雜志，2015，23（19）：3046-3052.

[2]王新友.氫溴酸西酞普蘭與鹽酸文拉法辛治療抑郁的療效比較[J].臨床研究，2015，13（6）：96.

[3]中國藥學(xué)會.藥品不良反應(yīng)與藥源性疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：101-105.

[4] Helmut N，Antal C，Matthias E，et al.Drug-induced liver disease related to citalopram[J].J Clin Psychopharmacol，2008，28（2）：254-255.

[5] Frank A，Christine K，Elisabeth B，et al.Citalopram-induced bleeding due to severe thrombocytopenia[J].Psychosomatics，2009，50（3）：297-298.

[6]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2034.

[7]趙守靜.心功能不全患者進(jìn)行規(guī)范化活動指導(dǎo)的觀察效果[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（24）：5487-5488.

R473.54

B

1671-9875（2017）03-0293-03

莫幼芳（1976－），女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

2016－11－22

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.032