曹連升 趙樹鵬 馬繼偉 趙新利 周文科

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 新鄉(xiāng) 463100)

·經(jīng)驗交流·

顳部直切口開顱術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果分析

曹連升 趙樹鵬 馬繼偉 趙新利 周文科

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 新鄉(xiāng) 463100)

目的探討顳部直切口開顱術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的治療效果。方法對2012年10月至2015年10月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的50例接受顳部直切口開顱術治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者病歷資料進行回顧性分析，并統(tǒng)計患者手術時間、術后第1天血腫清除量及術后6個月日常生活能力評分(ADL)。結(jié)果50例患者手術時間為90～150 min，平均(108±18)min；術后第1天復查頭顱CT，血腫完全清除患者40例，血腫清除率達80%以上的患者8例，血腫清除率小于50%的患者2例；術后6個月按ADL評分將患者分級，其中I級10例，Ⅱ級20例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例，V級1例，無死亡病例。結(jié)論顳部直切口開顱術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血可縮短手術時間，提高患者的生存質(zhì)量，改善患者預后，在排除手術禁忌證的前提下，可作為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者首選治療方式。

高血壓；基底節(jié)區(qū)腦出血；顳部直切口開顱術

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50～70歲，男性發(fā)病略多于女性，冬春季易發(fā)。該病往往起病急，進展快，預后兇險，致殘率及致死率均較高，嚴重威脅患者生命健康[1]。高血壓病常導致顱底的小動脈血管壁強度降低，出現(xiàn)局限性擴張，并形成微小動脈瘤。高血壓腦出血主要是由情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致，其中基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血的常見部位。研究發(fā)現(xiàn)，當血腫量超過30 ml時，保守治療往往效果較差；而早期通過顳部直切口開顱術對于血腫量超過30 ml的患者來說是一種有效可靠的治療方法。本研究對新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2012年10月至2015年10月收治的50例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者病歷資料進行回顧性分析，旨在探討顳部直切口開顱術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的治療效果。

1 臨床資料

1.1一般資料回顧性研究2012年10月至2015年10月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的50例接受顳部直切口開顱術治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者臨床資料。其中男33例，女17例；年齡28～72歲，平均(50.05±11.24)歲；高血壓病史3個月～20 a；合并糖尿病8例，冠心病11例，高脂血癥16 例；規(guī)律服用降壓藥物14例，未規(guī)律服藥降壓藥物21例，從未服用任何降壓藥物5例；所有患者入院前均有頭痛伴有惡心、嘔吐等高顱壓表現(xiàn)；對側(cè)肢體肌力0級9例，肌力Ⅰ～Ⅱ級28例，肌力Ⅲ～Ⅳ級13例；術前神志清醒患者4例，朦朧12例，淺昏迷及中度昏迷26例，深昏迷8例；術前格拉斯哥昏迷評分5～8分14例，9～12分30例，13～15分6例；術前根據(jù)患者頭顱CT檢查結(jié)果證實所有患者出血部位均在基底節(jié)區(qū)，且根據(jù)多田公式估算出血量為27～63 ml(破入腦室不在計算內(nèi))，平均(45.21±9.67)ml；所有患者均接受全麻下顳部直切口開顱術清除血腫治療。

1.2手術方法氣管插管全麻；耳屏前顳部做一長約5 cm直切口，撐開皮肌瓣，顱骨鉆一骨孔，銑刀擴大骨窗直徑為3.5～4 cm，懸吊硬腦膜并在硬腦膜上做一“十”字切口，暴露顳中回；選擇腦皮層血管稀疏處將皮層切開1～1.5 cm造瘺并進入血腫腔，用窄腦壓板輕輕牽開腦組織，顯微鏡直視下細吸引器輕柔地吸除血腫，由淺入深緩慢進行，隨著血腫清除，四周腦組織塌陷，血腫逐漸涌入視野，調(diào)整顯微鏡視角，盡可能多地清除血腫；血腫清除后在血腫腔放置引流管1根，縫合硬腦膜，骨瓣復位，縫合頭皮。如果血腫殘留較多，術后3 d自引流管向血腫腔注入尿激酶并將引流管夾閉2～4 h。對于血腫破入腦室合并梗阻性腦積水的患者，同時行同側(cè)或?qū)?cè)的腦室穿刺外引流；對于硬膜張力較高的患者，硬膜切開前可穿刺抽吸部分血腫減壓；對于血腫壁及血腫底部粘連比較緊密的小血腫塊，不要求強行清除；在清除血腫的過程中，如有明顯血管活動性出血，吸引器頭吸住，電凝止血，如無明顯活動性出血，明膠海綿、止血紗布填塞血腫腔壓迫止血。

1.3觀察指標及療效評定①統(tǒng)計所有患者的手術時間、術后第1天血腫殘余量。②術后6個月患者日常生活能力評分(ADL)[2]：Ⅰ級，完全恢復日常生活；Ⅱ級，部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級，需要人幫助，生活不能自理；Ⅳ級，臥床但意識清醒；Ⅴ級，植物生存。

2 結(jié)果

50例患者手術時間為90～150 min，平均(108±18)min；術后第1天復查頭顱CT，血腫完全清除患者40例，血腫清除率達80%以上的患者8例，血腫清除率小于50%的患者2例；術后6個月按ADL評分將患者分級，其中Ⅰ級10例，Ⅱ級20例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例，無死亡病例。

3 討論

高血壓腦出血是在患者患有高血壓病的基礎上發(fā)生的急性腦實質(zhì)內(nèi)出血，是一種臨床常見的出血性腦卒中類型，好發(fā)于大腦半球深部的基底節(jié)(內(nèi)外囊、殼核)區(qū)，由于病灶靠近腦干，因此病情進展快，且致殘率和病死率均較高[3]。近年來，隨著CT在臨床上應用越來越廣泛，高血壓腦出血的診斷較前更加準確、及時，這為手術治療方案的選擇提供了有力依據(jù)，不僅減少了對腦組織的損傷，手術的準確性也得到顯著提高。研究發(fā)現(xiàn)，早期手術清除血腫能減少缺血對神經(jīng)細胞的損傷，縮短病程，是降低致殘率及病死率積極有效的治療方法。有學者證明，出血后0.5 h內(nèi)鄰近組織出現(xiàn)“海綿樣變”，6 h后緊靠血腫的腦組織變性壞死，周圍血管尤其是靜脈出血使腦繼發(fā)損害逐漸加重，因此發(fā)病后6～7 h內(nèi)手術治療效果最佳[4]。

高血壓腦出血的手術治療方式主要有傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術、小骨窗開顱手術和鉆孔穿刺引流術。近年來隨著顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)窺鏡在神經(jīng)外科手術中的逐漸普及和推廣，開顱清除腦內(nèi)血腫術式逐漸由傳統(tǒng)大骨瓣開顱向小骨窗開顱微創(chuàng)手術轉(zhuǎn)變[5]。對兩種手術方式分析發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的大骨瓣開顱手術可行性較強，且經(jīng)過多年實踐的驗證，減壓效果較為徹底，為患者術后水腫高發(fā)期顱內(nèi)壓增高提供了更大的空間，降低了因水腫高發(fā)期顱內(nèi)壓增高而進行第二次手術的風險；但該術式創(chuàng)傷大、手術時間長且術中出血量大，術中腦組織過多的暴露與牽拉，加之皮層入路中過多的電凝止血，會造成對應區(qū)域新的腦組織功能障礙及基底節(jié)區(qū)缺血梗死，且硬腦膜的減張縫合及骨瓣的缺損會增加術后感染及癲癇的發(fā)生率，患者也會因較大的顱骨缺損產(chǎn)生巨大的精神壓力和心理障礙[6]。顳部直切口小骨窗開顱術，創(chuàng)傷小且簡單易行，手術時間短于傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術。顳部直切口小骨窗開顱術，能在直視下清除血腫，可通過轉(zhuǎn)換顯微鏡的視角以獲得良好的照明及視野，對血腫界限進行清楚地判斷，止血相對可靠，且能夠盡可能地保護穿支血管，減少對患者的內(nèi)環(huán)境干擾，同時又避免了錐顱鉆孔血腫引流術盲穿易損傷重要血管及血腫清除引流不徹底的弊端。

本研究所有患者均通過顳部直切口開顱術清除血腫手術治療，手術時間短，且術中視野清晰，血腫清除徹底，止血可靠，術后并發(fā)癥少，術后恢復快，且均不需行第2次手術修補露骨，預后較好，更加符合急診手術理念。通過臨床實踐，研究者有以下幾點體會：①顳部直切口開顱術手術簡單，開顱時間較短，爭取了手術搶救機會；②及時調(diào)整顯微鏡的視線，盡可能在直視下清除血腫，對于血腫量大或位置較深的血腫，要避免減壓過快，應由淺入深動作輕柔地吸除血腫，吸引器切不可接觸周圍的腦組織；③難以吸除的血塊大多和責任血管相連，一定要最后取出，并嚴密止血；④血腫清除后，應嚴密縫合硬腦膜，并將骨瓣恢復正常生理解剖位置；⑤對于小于3 cm的骨窗可不行術后顱骨修補術，有效降低了患者的經(jīng)濟負擔及對患者的心理影響。

綜上所述，顳部直切口開顱術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血可縮短手術時間，提高患者的生存質(zhì)量，改善患者預后，在排除手術禁忌證的前提下，可作為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者首選治療方式。

[1] Hall C E,Grotta J C.New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2005,5(1):29-35.

[2] 楊曉濱,李德康,胡澤軍,等.標準大骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除術治療高血壓性腦基底節(jié)區(qū)出血合并腦疝[J].四川醫(yī)學,2009,30(10):1579-1580.

[3] 王萬卿,任增璽,段素蕾.顳部直切口小骨窗微創(chuàng)清除基底節(jié)區(qū)血腫的臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(8):30-32.

[4] 楊樹源,呂達石.神經(jīng)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1108-1110.

[5] Ramanan M,Shankar A.Minimally invasive surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage[J].J Clin Neurosci,2013,20(12):1650-1658.

[6] 宋純玉,張帥,刁興濤,等.超早期直切口保留骨瓣顯微手術治療高血壓腦出血113例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2010,21(13):71-73.

趙樹鵬，E-mail：zhaoshupeng_235@163.com。

R 651doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.025

2016-12-01)