蘇靜怡 張金盈

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 河南 鄭州 450052)

睡眠呼吸暫停對(duì)急性冠脈綜合征院內(nèi)治療結(jié)局的影響

蘇靜怡 張金盈

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 河南 鄭州 450052)

目的研究睡眠呼吸暫停綜合征(SAHS)對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)院內(nèi)治療結(jié)局的影響，評(píng)估其對(duì)ACS患者院內(nèi)心源性死亡事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法在153例ACS患者入院時(shí)對(duì)其進(jìn)行GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)對(duì)患者是否患有SAHS進(jìn)行診斷，根據(jù)診斷結(jié)果將患者分為SAHS組和未患SAHS組，記錄并分析SAHS對(duì)ACS患者院內(nèi)心源性死亡事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果SAHS組院內(nèi)心源性死亡率為15.6%，高于未患SAHS組(1.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型提示，SAHS是院內(nèi)心源性死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.1，95%CI：1.2～7.8，P<0.05)。GRACE評(píng)分聯(lián)合SAHS的曲線下面積(AUC)為0.865(95%CI：0.812～0.901，P<0.05)，優(yōu)于單獨(dú)GRACE評(píng)分或SAHS。結(jié)論SAHS是院內(nèi)心源性死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SAHS檢測(cè)對(duì)ACS患者院內(nèi)心源性死亡事件的預(yù)測(cè)具有積極意義。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；急性冠脈綜合征；心源性死亡

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)作為心內(nèi)科常見(jiàn)的危急疾病，具有預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，有效評(píng)估心源性死亡事件的危險(xiǎn)因素對(duì)患者短期預(yù)后具有重要臨床價(jià)值[1]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分)從年齡、收縮壓、心率、肌酐值、Killip分級(jí)、心肌酶譜、心電圖ST段情況和院前心跳驟停等8方面評(píng)估ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea-hypopnea syndrome，SAHS)作為常見(jiàn)睡眠障礙疾病，表現(xiàn)為反復(fù)的低氧血癥，近年來(lái)越來(lái)越多證據(jù)表明其與心血管疾病有密切聯(lián)系[3]。本研究探討SAHS對(duì)ACS患者院內(nèi)治療結(jié)局的影響，評(píng)估其對(duì)院內(nèi)心源性死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年3月至2017年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的153例ACS患者為研究對(duì)象，其中男107例，女46例；年齡34～82歲，平均(58.4±11.7)歲；不穩(wěn)定心絞痛(非ST段抬高型心肌梗死)98例，ST段抬高型心肌梗死55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲；經(jīng)《2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷與治療指南》及《中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2015年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》確診為ACS的患者。排除惡性腫瘤、妊娠等可能?chē)?yán)重影響研究結(jié)果的基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)，以及拒絕簽署知情同意書(shū)的患者。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2評(píng)估方法

1.2.1GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 記錄患者的基線資料及診療數(shù)據(jù)，對(duì)患者年齡、收縮壓、心率、肌酐值、Killip分級(jí)、心肌酶譜、心電圖ST段情況、院前心跳驟停共8項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，評(píng)分≤108分為低危，109～140分為中危，≥140分為高危。

1.2.2多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 使用美國(guó)邦德安百公司生產(chǎn)的Embla N7000多導(dǎo)睡眠記錄系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)。按照SAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將夜間7 h睡眠中呼吸暫停和(或)低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥5的患者，診斷為SAHS。

1.2.3結(jié)局事件記錄 記錄患者入院期間新發(fā)心血管事件，包括再發(fā)ACS、反復(fù)發(fā)作的不穩(wěn)定性心絞痛(≥2次)及院內(nèi)心源性死亡事件，其中再發(fā)急性心肌梗死表現(xiàn)為新的異常Q波、新發(fā)的肌鈣蛋白值升高和/或新發(fā)的CK-MB異常峰值(超過(guò)正常值且高于前次檢測(cè)值兩倍以上)。心源性死亡定義為，因心肌缺血而導(dǎo)致患者心跳停止先于其他功能喪失而致的死亡，表現(xiàn)為：①突發(fā)意識(shí)喪失或抽搐、可伴有驚厥；②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③心音消失；④?chē)@息樣呼吸或呼吸停止伴發(fā)紺；⑤皮膚及黏膜發(fā)紺，瞳孔散大[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)院內(nèi)心源性死亡事件的影響因素進(jìn)行分析。繪制受試者工作特性曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)，就GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和SAHS對(duì)ACS院內(nèi)心源性死亡事件的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)本研究中83例(54.2%)SAHS患者；所有患者平均GRACE評(píng)分為(152±31)分，屬于高危類(lèi)別。在行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的108例患者中，47例(43.5%)存在左主干嚴(yán)重狹窄和/或3支病變。住院時(shí)間6～14 d，中位數(shù)為8 d。29例(18.9%)患者發(fā)生心血管事件，其中5例(3.3%)再發(fā)心肌梗死，10例(6.5%)不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作，14例(9.1%)出現(xiàn)院內(nèi)心源性死亡。

2.2兩組心源性死亡率SAHS組13例(15.6%)發(fā)生院內(nèi)心源性死亡，未患SAHS組1例(1.4%)患者發(fā)生院內(nèi)心源性死亡，兩組心源性死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型提示，SAHS是院內(nèi)心源性死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.1，95%CI：1.2～7.8，P<0.05)。

2.3AUCSAHS的AUC為0.723(95%CI：0.690～0.759，P<0.05)，GRACE評(píng)分的AUC為0.778(95%CI：0.737～0.816，P<0.05)，GRACE評(píng)分聯(lián)合SAHS的AUC為0.865(95%CI：0.812～0.901，P<0.05)。

3 討論

全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分)是目前ACS相關(guān)的最大規(guī)模的前瞻性研究，涵蓋整個(gè)ACS疾病譜，是對(duì)ACS患者危險(xiǎn)分層和個(gè)體化治療的有力工具[5]，但GRACE評(píng)分未涵蓋近年來(lái)被認(rèn)為與ACS關(guān)系密切的SAHS，本研究對(duì)此進(jìn)行了探討。

SAHS具備可獨(dú)立引發(fā)ACS的機(jī)制，一方面其反復(fù)的低氧及高碳酸血癥，可引起交感神經(jīng)興奮，使外周血管收縮，循環(huán)阻力增加，左心室后負(fù)荷加重，心排血量減少，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣；另一方面，SAHS引發(fā)的低氧狀態(tài)刺激血細(xì)胞生成增多，導(dǎo)致血液黏度增大，血流緩慢，受損的血小板可在血管內(nèi)膜表面聚集產(chǎn)生小血栓，引發(fā)ACS。上述機(jī)制支持本研究的臨床數(shù)據(jù)分析結(jié)果：SAHS組心源性死亡率高于未患SAHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且COX分析結(jié)果顯示SAHS是ACS患者院內(nèi)心源性死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示患SAHS的ACS患者更易發(fā)生院內(nèi)心源性死亡事件。SAHS患者常常伴有體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)增高，糖類(lèi)與脂質(zhì)代謝紊亂，上述因素也可能對(duì)ACS患者預(yù)后造成不利影響。

本研究結(jié)果提示在心血管病房中，及時(shí)采用便攜式多導(dǎo)睡眠記錄系統(tǒng)對(duì)ACS患者進(jìn)行睡眠呼吸狀況評(píng)估，有利于判斷患者病情，為臨床診療提供指導(dǎo)。

[1] 馬冰寧,徐戈.急性冠脈綜合征患者GRACE評(píng)分與心血管危險(xiǎn)因素的相關(guān)性[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(16):2507-2508.

[2] Poldervaart J M,Langedijk M,Backus B E,et al.Comparison of the GRACE, HEART and TIMI score to predict major adverse cardiac events in chest pain patients at the emergency department[J].Int J Cardiol,2017,227:656-661.

[3] 廖穎,李衛(wèi)國(guó),陳開(kāi)紅,等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征對(duì)急性心肌梗死短期預(yù)后的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(3):242-243.

[4] 朱鼎粵,朱繼金,溫漢春,等.GRACE評(píng)分對(duì)急性冠脈綜合征患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(1):27-30.

[5] 鄭志君,王曉蕊.急性冠脈綜合征患者危險(xiǎn)因素與GRACE評(píng)分及心功能關(guān)系臨床研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)研究,2017,46(1):55-57.

TheimpactofSAHSontheoutcomesofacutecoronarysyndromeduringhospitalization

Su Jingyi, Zhang Jinying

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo study the impact of SAHS on the outcomes of acute coronary syndrome during hospitalization, and evaluate its predicting value of cardiovascular death during hospitalization.MethodsThe GRACE risk scores of 153 patients with ACS were calculated at admission, and a polysomnography was done to decide whether the patient has SAHS. The incidence of cardiovascular death during hospitalization was recorded and analyzed.ResultsThe cardiovascular death rate of ACS patients with SAHS during hospitalization is higher than patients without SAHS(P<0.05). Cox model analysis shows that SAHS is an independent risk factor of cardiovascular death resulted from ACS during hospitalization (OR=3.1, 95%CI: 1.2～7.8,P<0.05). The AUC when conducting GRACE score and SAHS detection at the same time is 0.865(95%CI:0.812～0.901,P<0.05), which is higher than GRACE or SAHS alone.ConclusionSAHS is an independent risk factor of cardiovascular death resulted from ACS during hospitalization. SAHS detection has a positive meaning over the prediction of cardiovascular death among patients with ACS during hospitalization.

sleep apnea-hypopnea syndrome; acute coronary syndrome; cardiovascular death

R 541.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.22.006

2017-04-30)