馬艷，趙鳳娟，常艷

·臨床護(hù)理·

負(fù)壓封閉引流結(jié)合皮瓣修復(fù)術(shù)治療電擊傷患者22例護(hù)理體會(huì)

馬艷，趙鳳娟，常艷

目的：探討負(fù)壓封閉引流(vsd)結(jié)合皮瓣修復(fù)術(shù)治療電擊傷患者的護(hù)理要點(diǎn)。方法:對(duì)22例VSD結(jié)合皮瓣修復(fù)術(shù)治療電擊傷的患者，給予術(shù)前準(zhǔn)備，心理護(hù)理，營養(yǎng)支持，VSD引流及皮瓣的觀察與護(hù)理的方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：本組22例患者經(jīng)VSD治療后，肉芽組織發(fā)育良好，Ⅱ期行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成活良好。 結(jié)論：充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察與精心護(hù)理，全面的營養(yǎng)支持及有效的心理護(hù)理對(duì)手術(shù)和治療的成功起到至關(guān)重要的作用。

電擊傷； 負(fù)壓封閉引流； 外科皮瓣； 護(hù)理

電擊傷后，肢體組織廣泛變性壞死，因不同組織對(duì)電流的傳導(dǎo)性不同，各組織所受到的損傷程度也有差別，造成創(chuàng)面早期壞死組織界線交錯(cuò)不清，難以徹底清創(chuàng)[1]，不利于早期創(chuàng)面的修復(fù)。目前，臨床中采用早期擴(kuò)創(chuàng)后應(yīng)用VSD，能較好地引流壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面基底肉芽生長，覆蓋間生態(tài)的肌腱、骨質(zhì)，為后期的皮瓣或皮片移植提供良好的基底。我科2012年1月-2014年12月應(yīng)用VSD結(jié)合皮瓣移植修復(fù)電擊傷22例，根據(jù)患者具體病情及治療的不同階段，實(shí)施全方位的護(hù)理配合，確保了手術(shù)的成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組共22例，其中男18例，女4例，年齡18～62歲；創(chuàng)面位于四肢、軀干、臀部；平均入院時(shí)間為傷后2 d，最長達(dá)2周；創(chuàng)面位于四肢、軀干、臀部；面積3%～28%；創(chuàng)面深度均為Ⅱ度深到Ⅲ度。

1.2 方法 徹底清除創(chuàng)面明顯壞死組織，按創(chuàng)面大小修剪vsd敷料，使vsd敷料完全覆蓋創(chuàng)面，不留死腔，用生物透性粘貼薄膜封閉vsd敷料覆蓋整個(gè)創(chuàng)面。待引流物減少，創(chuàng)面肉芽生長良好，行Ⅱ期皮瓣修復(fù)術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 入院后密切觀察患者生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心電圖的變化。重點(diǎn)觀察患者每小時(shí)尿量、顏色、尿比重，有無肌紅蛋白尿及血紅蛋白尿。同時(shí)注意觀察有無其它合并損傷的癥狀。床旁備止血帶及無菌紗布，以備血管破裂及時(shí)結(jié)扎及加壓。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 體毛較多的部位須進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，如脫毛，清洗污垢等，以利于術(shù)后生物透明膜緊密貼粘，要防止銳性脫毛(剃毛、刮毛)造成皮膚的損傷，后期易引起感染。

2.1.3 相關(guān)物品準(zhǔn)備 在患者返回病室將負(fù)壓吸引瓶及管道連接好，開啟負(fù)壓檢查各接口部位的密閉效果。

2.1.4 術(shù)前心理準(zhǔn)備 由于傷情嚴(yán)重、肢體毀損明顯，創(chuàng)面修復(fù)困難，患者擔(dān)心是否能造成殘疾或恢復(fù)肢體功能，擔(dān)心住院時(shí)間長、費(fèi)用高而產(chǎn)生焦慮情緒。術(shù)前針對(duì)患者的痛苦和焦慮給予患者充分關(guān)心和安慰，詳細(xì)介紹該類疾病的病癥特點(diǎn)和VSD引流的治療方法及預(yù)后，并向患者及家屬展示部分治療成功病例圖片資料，消除患者對(duì)手術(shù)的緊張心理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 持續(xù)負(fù)壓封閉的護(hù)理 首先要確保負(fù)壓保持穩(wěn)定，防止過高或過低，隨時(shí)觀察VSD敷料是否蓬松，引流管型是否存在；各引流管是否通暢，各接頭處連接緊密，并妥善固定引流瓶。當(dāng)出現(xiàn)引流不暢時(shí)可使用10～20 mL生理鹽水沖洗管道，必要時(shí)更換引流瓶和引流管。負(fù)壓連接后，如果VSD材料塌陷緊貼創(chuàng)面，內(nèi)管形態(tài)明顯凸現(xiàn)，則表示封閉良好，負(fù)壓引流有效[2]，反之則提示密閉不佳或管道堵塞可能，要仔細(xì)排查。了解患者的感受，如有肢端脹痛、麻木、皮膚發(fā)涼，可能為壓力過大，要立即告知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整壓力，如用創(chuàng)面敷料卷曲、脫落、不能維持有效負(fù)壓也要及時(shí)告知醫(yī)生予以更換。

2.2.2 引流液的觀察 密切觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀，若引流管中少量淡黃色液體，則為正常創(chuàng)面滲出液，如果引流液為鮮紅色血性，或引流管中突然有大量鮮紅色液體流出，則提示有活動(dòng)性出血或大血管破裂可能，應(yīng)立即終止吸引，報(bào)告值班醫(yī)生進(jìn)行處理。負(fù)壓引流瓶的位置要低于創(chuàng)面，以利于引流。保持沖洗管的通暢，告知患者及家屬不要牽扯、擠壓、折疊沖洗管[3-4]。如遇沖洗不暢，立即告知醫(yī)生予以解決。

2.2.3 引流瓶的護(hù)理 引流瓶每日進(jìn)行更換及消毒，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。負(fù)壓瓶引流液超過2/3時(shí)應(yīng)及時(shí)傾倒，使用過的負(fù)壓瓶，浸泡于每毫升含500 mg有效氯溶液中30 min，再用無菌蒸流水沖洗3遍，晾干后封閉備用。

2.2.4 體位的護(hù)理 患肢保持功能位，以軟枕將患肢抬高20～30°，以利于促進(jìn)淋巴回流及水腫消退，改善局部循環(huán)以減輕患肢腫脹。協(xié)助定時(shí)更換體位，避免局部過長時(shí)間受壓。易受壓的部位，如背部、骶尾部等處，用墊圈、被子等將其墊高、懸空。告知患者翻身或在床邊活動(dòng)時(shí)，注意保護(hù)患肢和引流管，避免過度牽拉，造成管道接頭松脫，勿使被服直接壓在創(chuàng)面和引流管上，確保引流的通暢。

2.2.5 皮瓣的護(hù)理 皮瓣移植術(shù)后的患者，病室及病室周圍禁止吸煙。室溫保持在27℃左右，濕度70%左右。術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣的顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈情況。若皮瓣顏色出現(xiàn)蒼白、彈性差、皮溫低于正常皮膚或皮瓣色澤變深呈暗紫色，腫脹明顯，提示皮瓣有血管危象可能[5]，應(yīng)立刻告知醫(yī)生處理。

2.2.6 疼痛護(hù)理 電擊傷及擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)會(huì)造成嚴(yán)重的疼痛，護(hù)理觀察中要充分了解患者的感受，評(píng)估疼痛性質(zhì)、程度，予以適當(dāng)調(diào)整體位，調(diào)整負(fù)壓，或使用放松療法分散注意力，或仍不能有效緩解，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥，保證足夠的休息與睡眠。

2.2.7 營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，同時(shí)創(chuàng)面滲液中大量蛋白質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)丟失，患者易造成負(fù)氮平衡。臨床護(hù)理的重點(diǎn)是指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素易消化的食物，如：雞湯、魚湯、蒸雞蛋、蔬菜等食物，以流質(zhì)半流質(zhì)為主，少食多餐。若患者出現(xiàn)進(jìn)食困難，必要時(shí)可給予胃腸外營養(yǎng)支持。

3 結(jié)果

22例患者行VSD負(fù)壓封閉引流，4 d以后引流量開始減少，7 d后引流量<5 mL，2～3周后創(chuàng)面肉芽組織發(fā)育良好，Ⅱ期行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成活良好。

4 討論

電擊傷后因早期壞死界線不清，無法一次徹底清除壞死組織，傳統(tǒng)的方法是要進(jìn)行多次擴(kuò)創(chuàng)，反復(fù)換藥，待創(chuàng)面基底壞死組織基本清除后再行皮瓣移植，手術(shù)次數(shù)多，患者痛苦大，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重。應(yīng)用VSD封閉負(fù)壓引流能夠減少擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)次數(shù)，培育創(chuàng)面基底，明顯減輕患者的身心負(fù)擔(dān)。VSD能及時(shí)有效的清除創(chuàng)面滲液、膿液及溶解的壞死組織，減少創(chuàng)面細(xì)菌含量，消除細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的擴(kuò)散，減少毒素的吸收，阻止間生態(tài)組織的進(jìn)一步壞死；負(fù)壓吸引同時(shí)能夠改善局部循環(huán)和促進(jìn)組織水腫的消退，且負(fù)壓材料能夠刺激創(chuàng)面肉芽組織的形成及創(chuàng)周上皮組織的分化生長[6-7]。此方法還能大大減少換藥次數(shù)，減輕患者換藥的痛苦，縮短住院時(shí)間，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，雖然單組VSD材料費(fèi)用較昂貴，但相對(duì)于傳統(tǒng)多次手術(shù)，總體的醫(yī)療費(fèi)用明顯下降，目前已廣泛應(yīng)用于燒傷、皮膚軟組織缺損、糖尿病潰瘍及骨折的治療。在治療過程中，臨床護(hù)理人員精心的護(hù)理對(duì)手術(shù)和治療的成功起到至關(guān)重要的作用。術(shù)前密切觀察患者病情，給予充分的心理護(hù)理，皮膚準(zhǔn)備，VSD過程中，要嚴(yán)格保持創(chuàng)面有效的負(fù)壓，嚴(yán)密觀察負(fù)壓是否穩(wěn)定和持續(xù)性存在，認(rèn)真觀察引流液的顏色、性狀以及皮瓣的顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈情況，指導(dǎo)體位的擺放，減輕患者的痛苦等是護(hù)理工作的關(guān)鍵。

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安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 燒傷科,233000

馬艷(1983-)，女，主管護(hù)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.047

R 473.6

A

1008-7044(2017)02-0231-02

2016-03-01)