楊洋,周薇薇

·臨床護(hù)理·

圍手術(shù)期“多模式鎮(zhèn)痛”在骨科關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用

楊洋,周薇薇

目的：探討骨科關(guān)節(jié)置換患者應(yīng)用“多模式鎮(zhèn)痛”對圍手術(shù)期疼痛的影響。方法：擇期骨科手術(shù)患者320例(108例膝關(guān)節(jié)置換，212例髖關(guān)節(jié)置換)應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各160例，對照組實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)痛治療和護(hù)理；觀察組應(yīng)用“多模式鎮(zhèn)痛”管理。采用疼痛評估工具對2種護(hù)理方法鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行觀察。結(jié)果：觀察組疼痛的評分明顯低于對照組(P<0.05)；PCA、止痛藥應(yīng)用明顯少于對照組(P<0.05)。結(jié)論：對于骨科關(guān)節(jié)置換患者，根據(jù)疼痛評分進(jìn)行“多模式鎮(zhèn)痛”管理，可有效鎮(zhèn)痛，減少并發(fā)癥，使患者舒適地度過圍手術(shù)期，促進(jìn)了患者術(shù)后順利康復(fù)，改善疼痛患者生存質(zhì)量。

關(guān)節(jié)成形術(shù),置換; 多模式鎮(zhèn)痛; 圍手術(shù)期

我國正逐漸步入老齡化社會(huì)，創(chuàng)傷、骨病的高發(fā)率必將導(dǎo)致接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的人數(shù)逐年增加[1]。 疼痛是骨科患者最常見的主訴，疼痛的產(chǎn)生是一個(gè)多環(huán)節(jié)的、極其復(fù)雜的過程，單一的止痛機(jī)制不足以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛。目前雖然控制疼痛的方法很多，但護(hù)理人員對疼痛機(jī)制及止痛藥藥理知識(shí)的欠缺，不能全面掌握疼痛評估及客觀的記錄，無法第一時(shí)間對患者的疼痛進(jìn)行處理。我們對收治的320例骨科關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期應(yīng)用“多模式鎮(zhèn)痛”管理，取得了明顯的止痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年6月蚌埠市第三人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)置換患者320例，其中膝關(guān)節(jié)置換108例，全髖關(guān)節(jié)置換92例，股骨頭置換120例，男98例，女222例，年齡24～93歲，平均年齡71歲。320例患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各160例，2組患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度、病情、病程等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05),具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理及指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)上采用“多模式鎮(zhèn)痛”管理，具體方法如下：

1.2.1 提高護(hù)士對疼痛的認(rèn)識(shí) 將疼痛教育列入護(hù)士繼續(xù)教育的項(xiàng)目內(nèi)，使護(hù)士不斷地更新知識(shí)，掌握疼痛管理的有關(guān)知識(shí)與技能，改變對疼痛的觀念，加深對止痛藥的認(rèn)識(shí)；對護(hù)理人員進(jìn)行疼痛評估技術(shù)的培訓(xùn)，提高護(hù)士準(zhǔn)確評估疼痛的技能[2]。

1.2.2 疼痛的評估及記錄 患者入院2 h內(nèi)接受疼痛評估(疼痛部位、時(shí)間、強(qiáng)度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、頻率和對患者的影響)。分值﹥3分者，協(xié)助醫(yī)生做好疼痛處置，靜脈給藥后5～15 min；肌肉注射后30 min；口服給藥后1 h評估治療效果并記錄。按時(shí)評估疼痛、分值繪制于體溫單2次/d，評至0分時(shí)做好護(hù)理記錄，以后改為1次/d。評估時(shí)注意病人的主訴及生命體征，不僅要評估患者靜息狀態(tài)，還要綜合評估病人深呼吸、咳嗽、下地行走、功能鍛煉時(shí)的疼痛強(qiáng)度及疼痛對睡眠的影響。

1.2.3 心理護(hù)理 患者大多懼怕疼痛及手術(shù)，擔(dān)心患肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。責(zé)任護(hù)士熱情接待，用嫻熟的技術(shù)，鎮(zhèn)定的眼神、職業(yè)的儀表，尊重并接受患者對疼痛反應(yīng)，取得患者的信賴，建立良好的護(hù)患關(guān)系。應(yīng)主動(dòng)向患者介紹手術(shù)目的、方法，講解圍手術(shù)期注意事項(xiàng)和術(shù)后并發(fā)癥防治知識(shí)，使其認(rèn)識(shí)手術(shù)的必要性，積極配合手術(shù)治療，以良好的心態(tài)接受手術(shù)[3]。讓手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，緩解其焦慮程度，防止不良情緒造成的曾敏性疼痛。

1.2.4 健康教育 評估患者的認(rèn)識(shí)與需求，講解疼痛新理念：告知患者術(shù)后產(chǎn)生疼痛的原因、程度和應(yīng)對辦法。使其明白術(shù)后的疼痛是可控制的，及時(shí)止痛有利于早期活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。指導(dǎo)患者掌握疼痛評估工具的使用，使患者學(xué)會(huì)自評，參與到疼痛管理工作中。指導(dǎo)患者自我調(diào)整：如心悸、煩躁時(shí)做深呼氣，或聽音樂；保持良好的情緒，合理安排作息，保證足夠的營養(yǎng)及睡眠。

1.2.5 鎮(zhèn)痛藥物的使用 告知患者麻醉止痛藥的成癮性、依賴性和耐藥性的意義，提高其對藥物的依從性。臨床止痛藥物種類很多，按鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)弱依次可分為3類：非阿片類、阿片類和其他輔助類藥物。預(yù)防性用藥較疼痛劇烈時(shí)用藥量小，鎮(zhèn)痛效果好，全身性聯(lián)合應(yīng)用NSAIDS和阿片類鎮(zhèn)痛藥，可以鎮(zhèn)靜、縮短缺血發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，降低術(shù)后惡心嘔吐(PONV)及呼吸抑制的發(fā)生率而有利于患者術(shù)后恢復(fù)。根據(jù)患者疼痛NRS評分按階梯鎮(zhèn)痛，并做好用藥的護(hù)理。

1.2.6 自控鎮(zhèn)痛泵(PCA) 護(hù)士首先應(yīng)該了解各種鎮(zhèn)痛泵的使用PCA包括PCEA(硬膜外隙PCA),PCIA(靜脈PCA),PCSA(皮下PCA),PCNA(外周神經(jīng)阻滯PCA)。術(shù)前向患者講解PCA工作原理、教會(huì)患者如何使用PCA及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，班班交接，做好鎮(zhèn)痛泵的安全管理：鎮(zhèn)痛治療期間應(yīng)常規(guī)檢查鎮(zhèn)痛泵連接情況及泵體、管道有無漏液情況：靜脈鎮(zhèn)痛泵應(yīng)確保靜脈通道暢通，使藥物勻速衡量地進(jìn)入體內(nèi)。在鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理中，防止硬膜外或靜脈導(dǎo)管脫落、移位、阻塞是護(hù)理關(guān)鍵[4]。

1.2.7 其它鎮(zhèn)痛法 (1)創(chuàng)造安靜、安全、舒適的病房環(huán)境，減少探視和避免不良刺激，保證休息和睡眠而減輕疼痛。(2)各種操作要輕柔細(xì)致，盡可能減少刺激性聲響，動(dòng)作對可能會(huì)引起疼痛的操作告訴患者，讓其有思想準(zhǔn)備。(3)對于疼痛不是很嚴(yán)重的患者，可采取冷療法減輕疼痛，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h持續(xù)冷敷，功能鍛煉前、后采取間接冷敷。(4)根據(jù)手術(shù)情況給予正確的體位指導(dǎo)，放松全身肌肉，可以提高疼痛耐受。注意傷口包扎松緊度，壓力過大，也會(huì)使疼痛加重。給予健側(cè)臥位或平臥位，用軟墊抬高患肢，保證患者的舒適。(5)指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉(股四頭肌等長收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)等)，協(xié)助其盡早下床，做好安全保護(hù)。告知其早期功能鍛煉可減輕患肢腫脹、疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，注意勞逸結(jié)合、循序漸進(jìn)。并同時(shí)注意在鎮(zhèn)痛藥使用的半衰期內(nèi)或藥物濃度高峰期進(jìn)行或功能鍛煉前自控鎮(zhèn)痛泵給藥一次。(6)轉(zhuǎn)移患者的注意力：如看電視，讀小說；聽音樂、聽故事；輕輕按摩傷口周圍的皮膚等。(7)幽默：10 min的笑能使患者在幾小時(shí)內(nèi)不再受疼痛困擾。

1.2.8 出院指導(dǎo) 為了解患者出院后的情況，我科通過電話回訪，跟蹤出院患者的健康飲食、疾病康復(fù)、功能鍛煉及有無疼痛等特殊情況，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。指導(dǎo)家屬注意安全防護(hù)，謹(jǐn)防患者跌倒；指導(dǎo)患者堅(jiān)持功能鍛煉，循序漸進(jìn)，勞逸結(jié)合；患肢不負(fù)重，上樓先健后患，下樓先患后健，逐步生活自理；加強(qiáng)營養(yǎng)，合理飲食并保持樂觀穩(wěn)定情緒，定期復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

運(yùn)用“多模式鎮(zhèn)痛”對減輕關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期疼痛起到積極的作用，止痛效果顯著，觀察組較對照組止痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用少；疼痛程度低(P<0.05);觀察組視覺模擬評分(VAS)也好于對照組,疼痛控制有效率93.0%。患者疼痛得到了有效的緩解，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較。見表1。

表1 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

3 討論

國際疼痛研究協(xié)會(huì)把疼痛定義為：與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗(yàn)[5]。老年患者骨質(zhì)疏松病理性骨折引起的急慢性疼痛等并發(fā)癥降低了患者的生活質(zhì)量。增加了其致殘和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，髖部病理性骨折死亡率約20%左右[6]。骨科術(shù)后疼痛多為強(qiáng)烈的急性疼痛，是患者最常見、最難以忍受的癥狀，術(shù)后1～3 d內(nèi)發(fā)生率高達(dá)90%以上[7]，屬于惡性刺激，嚴(yán)重影響著患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。同時(shí)疼痛受文化程度、社會(huì)背景、對疼痛意義的理解、個(gè)性、情緒、年齡、環(huán)境等多種因素影響而變化。因此，疼痛治療需要醫(yī)生、護(hù)士和患者三方同時(shí)更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關(guān)知識(shí)。采用多模式鎮(zhèn)痛(或平衡鎮(zhèn)痛：是指聯(lián)合多種藥物或不同鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)、鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同。又因?yàn)槊糠N藥物用量減少，可減輕藥物的不良反應(yīng))，才能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最大化。

臨床護(hù)理中疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5生命體征[8]。隨著現(xiàn)代護(hù)理觀念的發(fā)展，迅速有效地減輕疼痛成為護(hù)理的基本要求及責(zé)任。疼痛是一個(gè)管理過程而不是一個(gè)治愈過程，建立管理團(tuán)隊(duì)，培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)，規(guī)范管理流程；正確評估疼痛程度，采取有效措施控制癥狀；評估治療效果，及時(shí)記錄，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)士是團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)和病人權(quán)利的維護(hù)者，建立以患者為中心的相互信任的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系：首先，加強(qiáng)心理干預(yù)，減輕患者的緊張、焦慮情緒，保證足夠的營養(yǎng)及睡眠，提高疼痛閾值；做好健康教育，轉(zhuǎn)變患者對疼痛的固有認(rèn)識(shí)，使其積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理，順利度過圍手術(shù)期。其次，藥物治療是目前止痛的重要措施，安全、有效、適量地使用止痛藥物，避免不良反應(yīng)。最后，早期下床活動(dòng)及系統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)，快速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)早期下床，對關(guān)節(jié)置換患者尤為重要，既預(yù)防了臥床并發(fā)癥，又及早鍛煉了置換關(guān)節(jié)的功能，取得遠(yuǎn)期手術(shù)效果，降低患者住院天數(shù)。

人類文明已經(jīng)進(jìn)入要求醫(yī)院無痛的時(shí)代，在醫(yī)院聽不到疼痛的呻吟和尖叫，是醫(yī)患雙方的共同追求。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)評估、治療疼痛，可使患者疼痛減少，生活質(zhì)量提高；病人積極配合功能康復(fù)鍛煉，提高手術(shù)預(yù)期效果。對關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期進(jìn)行“多模式鎮(zhèn)痛”管理，體現(xiàn)新時(shí)代醫(yī)務(wù)工作者更完善的技術(shù)境界和對病人強(qiáng)烈的人道主義關(guān)懷。

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安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 骨科,233000

楊洋(1985-)，女，護(hù)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.048

R 687.42;R 473.6

A

1008-7044(2017)02-0233-03

2016-08-28)