劉永合

·綜述·

肝膽管結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用新進(jìn)展

劉永合

肝膽管結(jié)石; 微創(chuàng)技術(shù); 綜述文獻(xiàn)

肝膽管結(jié)石是臨床外科常見(jiàn)疾病，既往采用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，但由于開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，以腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡等技術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中不斷運(yùn)用，憑借微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)取得了醫(yī)生和患者的一致好評(píng)，逐漸取代大部分開(kāi)腹手術(shù)，在臨床上廣泛應(yīng)用[1]。本文就肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 十二指腸鏡技術(shù)

十二指腸鏡是臨床上較早出現(xiàn)的微創(chuàng)技術(shù)，其中包括oddi括約肌切開(kāi)術(shù)、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)等。

1.1 oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(EST) 有學(xué)者研究表明[2]，EST取石成功率約為80%，在EST治療肝膽管結(jié)石時(shí)，主要注意切口的長(zhǎng)度、位置以及如何減少并發(fā)癥。EST切口越大，結(jié)石越容易取出，并發(fā)癥越少。若結(jié)石較大或嵌頓，需先行碎石再取石。EST適合結(jié)石直徑小于1cm的患者，小于0.5 cm的結(jié)石清除率達(dá)到90%左右。而若結(jié)石直徑大于1 cm，則治療效果顯著降低，容易引起化膿性膽管炎以及肝源性胰腺炎。但在超聲碎石或機(jī)械碎石的情況下，配合取石網(wǎng)籃，直徑2～3 cm的結(jié)石仍然能有較高的取凈率。還有研究表示[3]，EST配合中藥排石治療可有效提高取石效果。

1.2 經(jīng)鼻膽管置管灌注溶石 采用溶石劑注入膽道系統(tǒng)，使膽道結(jié)石溶解，溶石率高達(dá)90%以上，適合對(duì)殘余結(jié)石或再生結(jié)石患者進(jìn)行治療，對(duì)患者要求低，無(wú)需手術(shù)。

2 腹腔鏡技術(shù)

腹腔鏡技術(shù)是臨床上微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式，涉及臨床各個(gè)科室，取代了大部分傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。

2.1 腹腔鏡肝葉切除術(shù) 在20世紀(jì)末，國(guó)外有學(xué)者首次報(bào)道采用肝葉切除方式治療肝膽管結(jié)石并獲得成功，從而開(kāi)啟了肝葉切除治療肝膽管結(jié)石的篇章[4]。隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡下肝葉切除術(shù)成為常用的臨床治療方式，主要切除肝葉段包括坐桿和右前葉切除。腹腔鏡肝葉切除術(shù)適應(yīng)癥包括：肝內(nèi)膽管結(jié)石；結(jié)石位于左葉或右葉下段，無(wú)法取盡；肝內(nèi)病灶纖維化等[5]。但腹腔鏡肝葉切除術(shù)對(duì)于儀器要求較高，不僅需要超聲刀、五抓牽開(kāi)器以及多種必備的先進(jìn)設(shè)備，還需要手術(shù)醫(yī)師操作嫻熟，對(duì)腹腔鏡手術(shù)操作熟練，才能有效的進(jìn)行手術(shù)治療。

2.2 腹腔鏡下膽管切開(kāi)取石術(shù) 若肝內(nèi)膽管結(jié)石患者無(wú)膽管狹窄，則可采用腹腔鏡膽管切開(kāi)取石術(shù)取石，肝管內(nèi)結(jié)石較易取出，而若在分支中的殘余結(jié)石則可經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石。

2.3 腹腔鏡膽總管十二指腸吻合術(shù) 臨床上對(duì)于膽管下段不通暢以及老年患者常采用腹腔鏡下膽總管十二指腸吻合術(shù)治療，但由于術(shù)后存在返流性膽管炎而在臨床上頗有爭(zhēng)議，但也標(biāo)志著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步擴(kuò)展，表明腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步。

3 纖維膽道鏡技術(shù)

經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床已證實(shí)傳統(tǒng)手術(shù)方式治療肝膽管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石率高達(dá)30%以上，且容易損傷膽管、十二指腸等，限制了臨床的應(yīng)用。顯微技術(shù)的應(yīng)用成為臨床治療肝膽管結(jié)石的主力軍。纖維膽道鏡是微創(chuàng)技術(shù)的一種應(yīng)用方式，研究認(rèn)為術(shù)中纖維膽道鏡取石優(yōu)于術(shù)后T管竇道纖維膽道鏡取石。術(shù)中纖維膽道鏡取石對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義，而術(shù)后纖維膽道鏡取石時(shí)治療殘余結(jié)石的主要方式[6]。

3.1 術(shù)中纖維膽道鏡 取凈結(jié)石是治療肝膽管結(jié)石的核心原則，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用膽道鏡治療殘石率明顯低于未使用膽道鏡治療，可見(jiàn)術(shù)中膽道鏡可明顯提高治療效果[7]。

研究認(rèn)為[8]，術(shù)中采用纖維膽道鏡可清晰觀察肝內(nèi)外膽管全貌，了解膽道有無(wú)狹窄、蛔蟲(chóng)及新生物等。直觀下結(jié)石較小可直接進(jìn)行取石操作，若結(jié)石較大或嵌頓，可先進(jìn)行機(jī)械碎石、超聲碎石等，再進(jìn)行取石操作。若結(jié)石數(shù)目少，直接取凈即可，若結(jié)石數(shù)目多，不易取凈，則取石后可放置T管并拉長(zhǎng)長(zhǎng)臂，術(shù)后建立竇道，便于取出殘石。除此之外，纖維鏡還能在術(shù)前與影像學(xué)結(jié)合進(jìn)行探查，了解結(jié)石情況，從而對(duì)患者的術(shù)式進(jìn)行選擇，提高手術(shù)治療效果，可為部分肝葉切除患者選擇更為適合的治療方式，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 術(shù)后纖維膽道鏡 術(shù)后應(yīng)用纖維膽道鏡一般為治療再發(fā)結(jié)石或殘留結(jié)石的方式，取凈率高達(dá)99%。因此術(shù)后采用纖維膽道鏡檢查是否有殘留結(jié)石尤為重要，防止殘留和未處理的膽道狹窄。在Chander等[9]學(xué)者的報(bào)道中指出，術(shù)后4～6周是應(yīng)用纖維膽道鏡檢查的最佳時(shí)段，經(jīng)T管竇道進(jìn)入膽道，使用纖維膽道鏡可清晰觀察Ⅰ-Ⅳ級(jí)膽道全貌，預(yù)防了膽道狹窄、殘留結(jié)石、蛔蟲(chóng)、氣泡、腫物等，起到常規(guī)器械手術(shù)達(dá)不到的效果。若無(wú)法取凈結(jié)石，則建立竇道，術(shù)后方便再次取石，減少二次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦。

4 介入治療

介入治療是微創(chuàng)治療中的一種手段，是近些年來(lái)研究的微創(chuàng)治療方式。隨著介入器械的不斷發(fā)展，介入治療的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣。在肝膽管結(jié)石方面，介入治療也有較大進(jìn)展。其中經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流(PTCD)以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(PTCS)是介入治療對(duì)肝膽管結(jié)石常用的兩種治療手段，由于結(jié)合高科技碎石技術(shù)，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)潔、有效、安全，尤其適合老年人群及體弱人群。有研究顯示[10-11]，介入治療在聯(lián)合EST或機(jī)械碎石治療時(shí)結(jié)石取凈率高達(dá)98%以上，是一種前途廣闊的治療方式。唯一不足的地方是需要先進(jìn)行PTCD并留置引流管1周，再擴(kuò)張竇道，2～3周后行PTCS治療。治療時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致膽道出血、膽漏、感染甚至竇道穿孔等并發(fā)癥，且患者需要長(zhǎng)期接受X線(xiàn)檢查[12-13]。

5 多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合治療

肝膽結(jié)石病情復(fù)雜，病理情況差異較大，很多時(shí)候采用一種治療方式治療并不理想，在臨床治療時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)多治療手段聯(lián)合治療的情況。

5.1 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療 腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療不僅可清晰觀察膽道情況，還能提供取石操作，但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)難度較大，需要術(shù)者有嫻熟的操作技術(shù)和扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，此技術(shù)并不能完全取代開(kāi)腹膽總管取石，對(duì)結(jié)石較少者比較適宜。有學(xué)者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，再經(jīng)膽囊管使用膽道鏡取石，這種取石方式難度較大，對(duì)設(shè)備要求高，且由于膽囊管可能受炎癥影響而出現(xiàn)扭曲、匯入位置異常等，導(dǎo)致膽道鏡難以進(jìn)入肝臟內(nèi)探查，成功率有限。而目前臨床手術(shù)中最常采用腹腔鏡切開(kāi)膽總管，再行膽道鏡取石的方式進(jìn)行聯(lián)合治療，這種方式較為簡(jiǎn)便，術(shù)后放置T管，取凈結(jié)石率進(jìn)一步增高[14-15]。

5.2 腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡連用 臨床上對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽管炎患者需要先行ERCP確定結(jié)石部位，行EST達(dá)到膽總管減壓，控制感染，后再利用腹腔鏡及膽道鏡進(jìn)行取石手術(shù)，凈石率同樣較高[16]。

綜上所述,目前臨床上肝膽管結(jié)石的治療方式多種多樣，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上應(yīng)用廣泛，也同樣出現(xiàn)了多種微創(chuàng)技術(shù)可以治療肝膽管結(jié)石，但治療效果不一，適應(yīng)癥也各有不同。雖然微創(chuàng)技術(shù)治療肝膽管結(jié)石并不是目前臨床上采用的主要術(shù)式，但由上述微創(chuàng)技術(shù)治療肝膽管結(jié)石的進(jìn)展中我們可以預(yù)見(jiàn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，微創(chuàng)技術(shù)治療肝膽管結(jié)石可以進(jìn)一步較少并發(fā)癥，使患者少受痛苦，從而達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。

[1] 夏志浩.肝外膽總管取石的研究進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),2012,14(30):7-9.

[2] 錢(qián)言,孫禮俠．肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2015,44(3):171-174.

[3] QIN M,ZOU F,ZHAO H,et al．Minimally invasive phasic treatment protocol for the treatment of extrahepatic bile duct stones[J].J laparoendoscopic Adv surg Tech,2012,22(8):797-801.

[4] 儲(chǔ)修峰,吳志明.肝膽管結(jié)石綜合治療中碎石術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(3):260-262.

[5] 彭秀山.中醫(yī)藥治療肝膽管結(jié)石研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2010,22(7):649-650.

[6] GRONROOS JM.Clinical success of ERCP procedures in nonagenarian patients with bile duct stones[J].Minimally Invasive Ther Allied Techno,2011,20(3):146-149.

[7] ElGEIDIE AA,EISHOARY MM,NAEEM YM,et al.Laparoscopic exploration versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones: a prospective randomized trial[J].Dig Surg,2011,28(5-6):424-431.

[8] 何小東,劉喬飛．肝膽管結(jié)石病的診斷與治療[J].中華消化外科雜志,2015,14(4):275-279.

[9] CHANDER J,VINDAL A,LAL P,et al．Laparoscopic management of CBD stones: an Indian experience[J].Surgical Endoscopy,2011,25(1):172-181.

[10] 孔靜,吳碩東.肝內(nèi)外膽管結(jié)石的綜合診斷與治療[J].臨床肝膽病雜志,2013,29(3):163-165.

[11] 程相超,袁啟東,趙建紅,等．經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015，31(10)：1685-1687.

[12] 毛岳峰,王云,王力,等．輸尿管鏡在肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志, 2015，24(2)：288-290.

[13] 徐勇士,龍運(yùn)志,周鈞,等．輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療術(shù)后肝內(nèi)膽管難取性結(jié)石[J].中國(guó)醫(yī)師雜志, 2013，15(12)：1705-1706.

[14] BRAZHNIKOVA NA,TSKHAI VF,MERZLIKIN NV,et al.Hepatolithiasis[J]. Vestn khir Im II.Grek, 2014，173(1):39-43.

[15] POFFENBERGER CM，GAUSCHE-HILL M，NGAI S,et al.Cholelithiasis and its complications in children and adolescents: update and case discussion[J].Pediatric Emergency Care, 2012，28(1)：77-78.

[16] 朱成林,黃強(qiáng),劉臣海,等．肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)與內(nèi)鏡取石的療效對(duì)比與危險(xiǎn)因素分析[J].中華普通外科雜志, 2012， 27(10)：781-785.

天津市薊縣人民醫(yī)院 肝膽微創(chuàng)外科, 301900

劉永合(1970-)，男，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.053

R 575.623

A

1008-7044(2017)02-0244-02

2016-03-21)