崔智君

·臨床護(hù)理·

植入式輸液港蝶翼針穿刺過程中常見問題分析及護(hù)理對(duì)策

崔智君

目的：探討植入式輸液港蝶翼針穿刺過程中的常見問題及護(hù)理對(duì)策，為今后臨床護(hù)理提供參考。方法：回顧性分析某院收治的100例行輸液港植入術(shù)癌癥患者的臨床資料，對(duì)蝶翼針穿刺過程中出現(xiàn)的問題及護(hù)理對(duì)策進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：本組100例行輸液港植入術(shù)患者，穿刺操作1025次，出現(xiàn)問題43次(4.2%)，按照出現(xiàn)次數(shù)從多到少排列依次為患者自行拔針、輸液不暢、重復(fù)穿刺、拒絕穿刺、針眼滲血以及其他。結(jié)論：植入式輸液港蝶翼針穿刺過程中會(huì)遇到很多問題，對(duì)常見問題出現(xiàn)的原因進(jìn)行綜合分析，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，可保證輸液治療的順利進(jìn)行，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，更好地改善患者預(yù)后。

植入式輸液港； 蝶翼針穿刺； 護(hù)理對(duì)策

植入式輸液港是一種旨在為患者提供長期靜脈血管通道的完全植入體內(nèi)的血管通道系統(tǒng)，該靜脈輸液裝置由供穿刺的注射座和不透射線的導(dǎo)管組成，具有使用期限長、感染風(fēng)險(xiǎn)低、維護(hù)簡單等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上得到廣泛推廣和應(yīng)用，如血樣采集、高濃度化療藥物、腸外營養(yǎng)液輸注等[1]。注射座穿刺時(shí)普遍使用蝶翼針，這種穿刺方式更易被患者接受，但是受到操作技術(shù)水平、自行拔針等情況的影響，也會(huì)引發(fā)一系列問題，因此，加強(qiáng)植入式輸液港護(hù)理管理，規(guī)范蝶翼針穿刺操作程序，具有重要的臨床意義?，F(xiàn)對(duì)我院收治的100例接受植入式輸液港蝶翼針穿刺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)常見問題及護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年3月-2016年1月收治的行輸液港植入術(shù)的100例癌癥患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男22例，女78例，年齡21～76歲，平均年齡(57.5±6.8)歲。癌癥類型：乳腺癌81例(占81.0%)，惡性淋巴瘤9例(占9.0%)，肺癌5例(占5.0%)，其他5例(占5.0%)，均需長期間斷輸液治療。使用植入式靜脈輸液港分為配有三向瓣膜導(dǎo)管和末端開口式導(dǎo)管兩種類型，前者由巴德公司生產(chǎn)，后者由法國Districlass公司生產(chǎn)，其中輸液港型號(hào)8F 82例(占82.0%)，7F 18例(占18.0%)，均埋置于鎖骨下窩，皮下組織厚度為0.5～1.5 cm，療程內(nèi)建立無損傷針與輸液港連接1 025次。

1.2 操作方法 蝶翼針穿刺分別輸注常規(guī)液體和血制品，前者選用22G型號(hào)無損傷針，后者選用20G型號(hào)無損傷針，具體使用情況為：(1)操作前準(zhǔn)備。無損傷針與注射座連接前，先向患者講解整個(gè)操作流程，告知其相關(guān)注意事項(xiàng)，如在穿刺時(shí)會(huì)有輕微疼痛感；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，穿刺前洗凈雙手，戴無菌手套，以注射座為中心，對(duì)其周圍區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒處理，范圍為12 mm×12 mm，采用75%乙醇和0.5%碘伏，各消毒3次，然后用注射器抽吸無菌鹽水，對(duì)無損傷針和接頭部進(jìn)行沖洗。(2)與注射座連接。觸診定位，將注射座拱起，針尖斜面背向港口，從注射座中點(diǎn)垂直刺入，直至注射座底部，查看針頭位置，確認(rèn)無誤后再以脈沖式?jīng)_洗輸液港，并夾住延長管；針體外露長度適當(dāng)，選用大小相適應(yīng)的紗布?jí)|在針翼下，并粘貼無菌敷料，注明留置時(shí)間，完成固定后，行輸液治療，期間定時(shí)觀察局部狀況，無損傷針1周更換1次。(3)沖管、封管和拔針。拔針前分別用生理鹽水沖管，肝素鹽水封管，其中輸注常規(guī)藥物沖管所用生理鹽水為10 mL，采集血氧、輸注血液或腸外營養(yǎng)液沖管所用生理鹽水為20 mL。拔針時(shí)用手固定輸液泵，將無損傷針緩慢拔下。

2 結(jié)果

本組100例行輸液港植入術(shù)患者，穿刺操作1 025次，其中正確使用982次(占95.8%)，出現(xiàn)問題43次(占4.2%)，包括：患者拒絕穿刺3次，拒絕留置無損傷針1次，自行拔針19次，針眼滲血2次，重復(fù)穿刺6次，皮膚青紫1次，漏液1次，輸液不暢9次，針刺傷1次。

3 討論

植入式輸液港蝶翼針穿刺的操作較為簡單，且為皮下埋植，無插入蝶翼針穿刺，埋植于皮下不容易被發(fā)現(xiàn)，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少穿刺血管的次數(shù)，治療期間易于維護(hù)、使用期限長[2]。輸液港植入術(shù)的臨床應(yīng)用優(yōu)勢得到廣泛認(rèn)可，隨著應(yīng)用范圍的擴(kuò)展，涌現(xiàn)的問題也越來越多，相關(guān)研究報(bào)道較多，沈煜等[3]選取14例癌癥患者作為研究對(duì)象，對(duì)植入式輸液港蝶翼針穿刺過程中出現(xiàn)的問題及相應(yīng)解決措施進(jìn)行總結(jié)，共計(jì)658次蝶翼無損傷針穿刺中，遇到問題50次，以患者自行拔針、輸液不暢、重復(fù)穿刺居多，分析認(rèn)為與護(hù)士臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足直接相關(guān)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)、規(guī)范護(hù)理操作以及在治療過程中重視對(duì)患者及其家屬的健康教育，是預(yù)防此類問題發(fā)生的關(guān)鍵。本次研究中，100例行輸液港植入術(shù)患者，穿刺操作1025次，出現(xiàn)問題43次(占4.2%)，所得解決與相關(guān)報(bào)道基本一致，也是以患者自行拔針、輸液不暢、重復(fù)穿刺等問題居多，現(xiàn)將植入式輸液港蝶翼針穿刺過程中的常見問題及護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下：

3.1 常見問題原因分析

3.1.1 常見問題 植入式輸液港蝶翼針穿刺過程中最常遇見的問題就是患者自行拔針，指的是患者自行完全或部分將蝶翼針拔出，自行拔針由患者不能自控所致，可能引發(fā)導(dǎo)管血栓性或藥物性堵塞、藥物外滲、導(dǎo)管移位等不良后果；其次是輸液不暢，引發(fā)輸液不暢的原因較多，植入末端開口式導(dǎo)管輸液港輸液時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液管道脫開，過一段時(shí)間后，輸液速度會(huì)有所減慢，且經(jīng)重新穿刺、更換無損傷針，仍無法恢復(fù)正常輸液，這種情況下應(yīng)先檢查導(dǎo)管部分是否堵塞，血漿絮狀物、腸外營養(yǎng)沖管不當(dāng)也會(huì)引發(fā)輸液港導(dǎo)管堵塞，再有護(hù)士注射座埋置手法和患者體型也是重要影響因素，通常通過對(duì)靜脈推注有阻力、抽回血較慢等情況進(jìn)行分析可做出較為準(zhǔn)確的判斷；再次是重復(fù)穿刺，與護(hù)士操作熟練度有關(guān)，穿刺時(shí)未能很好掌握進(jìn)針的深度，針尖未完全進(jìn)入注射座，需要進(jìn)行再穿刺；患者拒絕穿刺的情況也多有發(fā)生，與自行拔針的原因基本相同，多見于行動(dòng)不便患者，不慎按壓留置針位置，痛感明顯，患者會(huì)自行拔針，發(fā)現(xiàn)后想要對(duì)其進(jìn)行再次穿刺，而患者心有余悸，便會(huì)拒絕穿刺；針眼滲血在穿刺和拔針時(shí)均可能出現(xiàn)，穿刺時(shí)不慎刺破小血管、拔針后局部按壓時(shí)間不夠，注射座上皮膚青紫或針眼滲血；最后是拒絕留置無損傷針、漏液、針刺傷等，留置期間漏液多與粘貼敷料手法有誤、選用敷料不當(dāng)、無損傷針固定不良等有關(guān)，患者活動(dòng)抓松敷料導(dǎo)致針體部分外移，脫離連接輸液裝置便會(huì)有藥液外流，患者及家屬拒絕留針是由對(duì)穿刺治療存在誤區(qū)所致。

3.1.2 相關(guān)并發(fā)癥 植入式輸液港可作為腫瘤患者靜脈輸液的永久性通道，與靜脈留置針相比，應(yīng)用優(yōu)勢更為明顯，隨著輸液港的廣泛使用，也出現(xiàn)了很多并發(fā)癥，蔣自奎[4]對(duì)留置植入式輸液港的50例癌癥患者的輸液治療情況進(jìn)行分析，治療期間出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、藥液外滲、導(dǎo)管脫落、血栓形成等并發(fā)癥共計(jì)10例，并發(fā)癥發(fā)生率較高；在擴(kuò)大樣本研究中，孫玉巧等[5]選取940例使用完全植入式靜脈輸液港患者作為研究對(duì)象，治療期間出現(xiàn)回抽血困、藥液外滲、輸液港相關(guān)性感染、注射座相關(guān)發(fā)癥等共計(jì)35例，分析認(rèn)為，回抽血困難是由導(dǎo)管末端阻塞、導(dǎo)管打折移位等原因造成，輸液港相關(guān)性感染(分為局部感染和全身感染)與護(hù)士無菌觀念差、患者自身抵抗力差等因素有關(guān)，注射座并發(fā)癥(包括穿刺隔皮膚腫脹、周圍皮膚腫脹和注射座脫出)多由藥液外滲、注射座囊袋皮膚破損等原因造成，再有就是導(dǎo)管斷裂(包括導(dǎo)管夾閉綜合征、斷管和藥液外滲)，與連接處形成彎曲、皮下隧道過短、外力牽拉、纖維蛋白鞘形成等因素有關(guān)。概括來看，導(dǎo)管堵塞與植入式輸液港使用時(shí)間有關(guān)，使用時(shí)間延長，該類并發(fā)癥的發(fā)生幾率也會(huì)增大，這類情況可分血栓性堵塞和非血栓性堵塞，輸液過程中速度緩慢、沖管時(shí)阻力變大，應(yīng)暫停輸液，查看導(dǎo)管是否出現(xiàn)堵塞；輸液港相關(guān)性感染多因?qū)Ч軟_洗不徹底造成，感染凝塊積聚在注射座硅膠隔膜內(nèi)，這是引發(fā)血流感染的來源，其中頸內(nèi)靜脈置管發(fā)生該類并發(fā)癥的危險(xiǎn)率相對(duì)較高；藥液外滲則是因蝶翼針固定松脫、未按規(guī)定使用無損傷穿刺針、導(dǎo)管末端移位、穿刺隔或?qū)Ч軗p壞斷裂等原因造成[6]。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 常見問題處理 針對(duì)植入式輸液港蝶翼針穿刺過程中常見的一些問題，提出以下針對(duì)性護(hù)理對(duì)策，對(duì)于患者拒絕穿刺、拒絕留置無損傷針、自行拔針的問題，穿刺前應(yīng)做好患者及陪護(hù)的健康教育工作，穿刺時(shí)要避免按壓和撞擊注射座，對(duì)患者及其家屬加強(qiáng)健康教育，耐心講解留置無損傷針的好處，若患者皮膚較為敏感，穿刺前應(yīng)先改善過敏癥狀，可通過更換敷料種類、增加換藥頻率來解決這一問題，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)約束，留置針期間加強(qiáng)巡視觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，在無法配合情況下可考慮不留置無損傷針；對(duì)于重復(fù)穿刺的問題，主要是由護(hù)士操作不熟練造成，應(yīng)強(qiáng)化護(hù)士培訓(xùn)，使其能夠正確掌握輸液港注射座穿刺技術(shù)及相關(guān)技巧；對(duì)于針刺傷的問題，穿刺時(shí)應(yīng)充分暴露拔針部位，保證視野清晰，采用2步拔針方法，先將針體垂直外拔到折反點(diǎn)，為減少慣性作用，可稍作停頓，再順應(yīng)針體弧度將無損傷針緩慢拔出；對(duì)于留置期間漏液的問題，應(yīng)格外重視敷料的選擇和粘貼，一些消瘦、局部不平的患者，更應(yīng)做好防水、防菌等工作，操作過程為：先做消毒處理，待消毒液干后再粘貼敷料，粘貼應(yīng)達(dá)到無張力要求，拉平皮膚再粘貼，使其能夠與皮膚緊密貼合，根據(jù)留針狀況來更換敷料，囑患者切勿做擴(kuò)胸等劇烈運(yùn)動(dòng)；對(duì)于輸液不暢的問題，輸液時(shí)注意檢查連接裝置是否通暢，輸液裝置首選螺紋接口，一旦發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢情況，立即停止輸液，及時(shí)找到原因、及時(shí)做出處理，采集血樣和腸外營養(yǎng)均應(yīng)采用脈沖式?jīng)_管，尤其是接頭內(nèi)積聚的血液或藥液，順著注射座的角度對(duì)其進(jìn)行固定，穿刺以注射座為中心，垂直插入。

3.2.2 相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防 輸液港操作維護(hù)一直是輸液治療期間護(hù)理管理關(guān)注的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，從各種護(hù)理模式取得的效果來看，循證護(hù)理模式得到了臨床的廣泛認(rèn)可，應(yīng)用前景備受看好。張紅霞等[7]結(jié)合植入式輸液港維護(hù)操作實(shí)踐，將循證護(hù)理應(yīng)用于護(hù)理管理中，129例行植入式輸液港術(shù)的患者，留置導(dǎo)管期間，未見導(dǎo)管堵塞、相關(guān)性和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，一次性穿刺成功率達(dá)到99.4%，證實(shí)循證護(hù)理對(duì)規(guī)范護(hù)理操作流程、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生具有重要的指導(dǎo)性意義，其具體實(shí)施過程為：成立循證護(hù)理小組→提出常見問題即相關(guān)并發(fā)癥，并選擇最佳護(hù)理證據(jù)→開展循證護(hù)理。植入式輸液港主要用于長期間斷需要輸液的患者，或?yàn)檩斠褐委?、或?yàn)椴杉獦?、或?yàn)槟c外營養(yǎng)，目前臨床上應(yīng)用蝶翼針穿刺方法分為兩種，一種是對(duì)相對(duì)消瘦的患者，在操作時(shí)應(yīng)用左手觸診定位，將輸液港拱起，以三指的中心為穿刺點(diǎn)；另一種是對(duì)較為肥胖的患者，則應(yīng)用左手指觸摸定位，固定輸液港底座，將其中心部位露出，右手持針垂直刺入，注意動(dòng)作要輕柔，觸底后停止進(jìn)針，通過回抽血液來確認(rèn)針頭位置無誤。植入式輸液港蝶翼針穿刺過程中，應(yīng)積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)患者脂肪厚度選擇合適的蝶翼針型號(hào)，通常輸注常規(guī)液體選用22G，腸外營養(yǎng)、輸注血制品以及體型肥胖者則選用20G，整個(gè)過程必須由專人操作，且需要操作者具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的覺察力；再有，正確掌握輸液港沖管和封管方法，可有效預(yù)防導(dǎo)管阻塞、相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)合臨床實(shí)踐，有必要進(jìn)一步規(guī)范沖管、封管的操作流程，明確沖管的具體要求，通常腸外輸注營養(yǎng)液應(yīng)至少每隔6 h沖管一次，應(yīng)用絮狀物藥物發(fā)現(xiàn)輸液速度放緩應(yīng)給予脈沖式?jīng)_管，封管與沖管一樣，均必須使用10 mL以上的注射器，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，根據(jù)局部狀況更換敷料，定期導(dǎo)管維護(hù)，預(yù)防相關(guān)性感染發(fā)生[8]。

綜上分析，植入式輸液港蝶翼針穿刺過程中會(huì)遇到很多問題，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，與護(hù)理人員護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足、患者對(duì)輸液港認(rèn)識(shí)有限等原因有關(guān)，對(duì)此，首先應(yīng)規(guī)范護(hù)理操作流程，對(duì)常見問題出現(xiàn)的原因進(jìn)行綜合分析，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，減少患者痛苦，形成一條安全、持久、優(yōu)質(zhì)的血管通路，保證今后輸液治療順利進(jìn)行。

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蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 老年病科，安徽 蚌埠 233000

崔智君(1987-)，女，護(hù)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.050

R 452

A

1008-7044(2017)02-0237-03

2016-07-22)