雷婷婷 韓紅梅 王 佳

客觀結構化臨床考試在護理教育中的研究現狀

雷婷婷 韓紅梅 王 佳

客觀結構化臨床考試(objective structured clinical evaluation，OSCE)是1975年英國Dundee大學M.R.Harden等人提出的一種評價臨床綜合能力的方法，該方法能評估受試者的臨床技能、批判性思維及人際交流等能力。在護理教育中，傳統(tǒng)筆試和單一操作考核已受到質疑，僅僅聚焦學生的知識和能力的記憶，忽略了問題解決能力、批判性思維能力、緊急情況下決策能力及交流能力的重要性[1]。1984年，麥柯瑪斯特大學Hamilton等首次將OSCE引入北美護理教育領域。1988年，世界醫(yī)學教育聯合會愛丁堡會議上也多次提到OSCE是評估學生技能、態(tài)度、行為準則和知識的有效方法。1996年，我國李秀琦等首次將OSCE用于我國護理畢業(yè)生的考核，結果表明OSCE全面評價了護生的學習成果，提高了護生適應工作的能力，近年來OSCE也逐漸被我國一些教育者所關注，并嘗試著把OSCE用于護理教學、?？谱o士培訓及護理教學考核中。本文主要對國內外OSCE在護理教育中的研究現狀進行綜述，為將來OSCE能更好、更廣泛、更有效的應用于護理教育領域提供借鑒。

1 OSCE的內涵

1.1 OSCE的概述 OSCE又稱為多站式臨床考試，由一系列模擬臨床情景組成，包括標準化病人考站或非標準化病人考站，受試者在限定的時間內依次通過各個考站，對站內的標準化病人進行檢查并提出相應病情診斷及處理辦法，對站內的非標準化病人考站主要回答監(jiān)考員的提問、完成病歷書寫等，綜合各個考站得分情況得出考生最后的成績[2]。OSCE并不是一種具體的考試方法，沒有具體的考試內容，而是一種客觀的、有序的、有組織的考試框架，其基本思想是“以操作為基礎的檢測”[3]，具有傳統(tǒng)筆試所無法測到的臨床技能，能避免傳統(tǒng)考試中監(jiān)考員的主觀差異及偏見?，F階段OSCE不僅用于醫(yī)學生的臨床知識和技能的考核，也用于醫(yī)學生教學及對學生的評價。不同學校不同學科所涉及的OSCE也不同，可根據學校要求及不同學科的教學大綱靈活制定適合自身的考核方式及考核內容。

1.2 OSCE的設計

1.2.1 站點設計 OSCE站點數量及每個考站時間限定一般根據具體的考核內容、專業(yè)特點及參加考試同學人數等來決定，在護理領域內OSCE的站點一般包括：護理問診、護理評估、護理診斷、護理病理書寫、護理操作、健康教育等。最早由Harden等設計的OSCE共有16個考站，每站持續(xù)時間為5 min，在國內OSCE考站數量為4～17個[4]，每個站點時間一般限制為5～15 min。國外有研究者認為OSCE站點數可以少達2～5個，多者達20個以上或者更多，考核時間在4～70 min[5]。

1.2.2 標準化病人 標準化病人又稱為模擬病人，是指經過系統(tǒng)化、標準化培訓后，具有表演能力能準確表現患者的實際臨床問題的正常人或患者。標準化病人和其他完整的測驗方法不同，標準化病人本身不是一種獨立的考試方法，通常是OSCE等許多臨床能力評估方法中的一部分，在OSCE中一般分為標準化病人考站和非標準化病人考站。目前國內一些護理院校和醫(yī)院實施OSCE的標準化病人主要以學生標準化病人、教師標準化病人、非醫(yī)學專業(yè)標準化病人及電子標準化病人等。

1.2.3 考核人員[6]在護理教育中考核人員一般為優(yōu)秀及有經驗的臨床護理工作者、護理授課老師，但目前為止對于OSCE考核人員選擇沒有一定的入選標準。對于考站考核人數也沒有統(tǒng)一的規(guī)定要求，但有研究顯示增加考站考核人員的數量，可以提高考核的可信度。

2 國內外OSCE研究現狀

2.1 國外 1975年，Harden等提出OSCE后，被很多醫(yī)學教育者所認可，也相繼在世界許多國家和地區(qū)的教育領域內廣為運用。1990年后，在北美OSCE的適用性已被廣泛的接受，美國和加拿大把OSCE作為主要評估臨床技能的方法[7]。澳大利亞、日本、新英格蘭、英國、德國、印度也將OSCE引入醫(yī)學教育界，來評估醫(yī)學生的臨床技能。在印度OSCE被看作是一個萬能的考試工具，已被廣泛用于不同階層的教育，包括大學生、研究生、繼續(xù)教育、職業(yè)資格考試等[8]。在美國職業(yè)資格考試的第二步，OSCE作為主要的形式來評估應試者的臨床技能，2009年，韓國也把OSCE作為韓國醫(yī)師資格考試的一部分[9]。2011年，加拿大Thomas將互聯網和OSCE聯合，開發(fā)了OSCE信息管理系統(tǒng)(OSCE Management Information System，OMIS)，使OSCE更現代化、合理化，提高了OSCE成績的可信度[10]。在很多國家，OSCE已被看作是一個評估學生技能和能力的“金標準”，其有效性和可靠性被很多國家所認可。在護理領域，從1984年OSCE在北美洲引入護理領域后，英國、澳大利亞、南非等國家的護理院校也先后引入OSCE，并將其進一步推廣應用到不同階層的教育中。

2.2 國內 1991年，華西醫(yī)科大學、九江醫(yī)學專科學校、浙江醫(yī)科大學聯合首次引進OSCE的先進理念和方法用于評價臨床教學效果。OSCE在我國發(fā)展相對緩慢，2002～2003年,《全球醫(yī)學教育最基本要求》(Global Minimal Essential Requirement，GMER)在中國8所重點大學醫(yī)學院實施后，促進了我國醫(yī)學教育的改革，才進一步擴大了OSCE在中國大陸的應用。但在護理教育領域內，OSCE仍處于初級探索階段。近幾年國內已有護理院校開始嘗試用OSCE引導臨床護理實踐的改革，不僅有效提高了學生的自主學習能力，還提升了實踐教學水平，確保了臨床護理教學質量[11]。在護理技能考核中，張方等[12]用OSCE考核涉外護理學生的護理技能，許靈芝等[13]把OSCE用于新護士崗前培訓的考核、余靜[14]用OSCE管理評價外科護士的護理綜合能力等方面都一致認為OSCE能全面評估護士的護理技能，并且能揭示護士在護理方面存在的問題。在護士能力培訓方面，OSCE也發(fā)揮了重要作用。莊麗娜等[15]在急癥專科護士培訓中采用OSCE，認為OSCE不僅能提高急診?？谱o士的臨床能力，還能發(fā)現臨床急診?？谱o士的弱點，促進了護士的自我學習。

3 OSCE在護理教育中的優(yōu)勢

護理是一門理論與實踐相結合的專業(yè)，如單一的采用傳統(tǒng)考試方式，學生更加注重的是護理知識的學習，而疏忽臨床技能的訓練。但如果只重視臨床技能的訓練，而又忽略臨床知識的學習，不利于護生職業(yè)生涯的發(fā)展，更不利于護理質量的提高和護理事業(yè)的發(fā)展。2002年，中國醫(yī)科大學孫寶志教授提出我國對醫(yī)學生的交流能力、信息管理能力、評判性思維能力等不夠重視，缺乏相應的要求，在課程設置和教學安排中也體現不夠，應該積極借鑒國外的經驗。OSCE對學生交流能力、臨床管理能力、評判性思維能力等的培養(yǎng)發(fā)揮了巨大的優(yōu)勢，有利于理論和實踐相結合，激發(fā)學生學習興趣，提高護理的教學質量，提高護理考核的客觀公正，有利于護理教育的借鑒。

3.1 促進護理理論與臨床實踐相結合 護理理論是臨床實踐的基礎，臨床實踐是護理理論學習的目的，只有當護理理論和臨床實踐完美結合后，才能達到護理教育的真正目的。OSCE在實際操作中是由一系列的模擬臨床情景，通過護理基礎知識、疾病相關知識、護生的臨床思維能力、護患溝通能力、護理記錄書寫能力、緊急情況下臨床決策能力等考站，把護理理論融入臨床實踐中，考查學生對知識的掌握及運用情況。利用OSCE引導臨床護理實踐教學，使即將進入臨床實習的護生體會模擬的臨床情景，有效提高了護生的綜合能力和自主學習能力，同時，護生也從OSCE的評估中發(fā)現自身的不足，強化自己弱勢領域，從而不斷提高自己。

3.2 評估及培養(yǎng)護生臨床能力 臨床能力是護理學專業(yè)素質的核心內容，臨床能力的培養(yǎng)是護理學教學和人才培養(yǎng)的核心。美國在臨床階段就很注重對臨床技能的檢測，對于在校學生也同樣注重培養(yǎng)學生的知識技能、臨床技能。21世紀醫(yī)學科學和醫(yī)學教育發(fā)展趨勢指出，深化教學改革，提高教學質量，注重醫(yī)學生臨床技能的培養(yǎng)，對醫(yī)學教育的發(fā)展具有重要的意義[16]。王麗芳等[17]通過對127名護理專業(yè)本科生采用OSCE評價表明，OSCE能全面考查護生與患者間的溝通能力、緊急情況下處理臨床問題能力及臨床管理能力，能反應出護生的真實素質。王金霞等[18]用OSCE對173名護理學本科生進行評判性思維的測評中指出OSCE用于思維能力測評，增強了護生的自身意識，強化了授課老師對護生評判性思維的培養(yǎng)。

3.3 激發(fā)學生的學習興趣 OSCE不僅是考核的過程，也是學生學習的過程，通過OSCE學生不僅能學到臨床技能和臨床知識，還可以發(fā)現自身不足的一面，激發(fā)其學習興趣。有研究顯示，學生認為OSCE是一個積極的學習經歷，在這個過程中他們不僅學到了知識，而且通過老師的反饋，了解到自身的不足，促使學生通過主動學習去彌補自己的不足[19]。通過OSCE也讓學生體會到了職業(yè)價值，有研究表明，通過OSCE考核的學生，他們認為獲得了有價值的經歷，OSCE提供了一種讓他們感覺到自己像一個醫(yī)務工作者而不僅僅是一個學生的體驗[20]，促使他們更加有動力去學習。

3.4 考核過程標準化，考核結果客觀性 傳統(tǒng)的臨床技能考試涉及多變量，學生、患者及監(jiān)考者都不相同。OSCE模式下的考核，在“模塊化、結構化、系統(tǒng)化”的臨床考試框架中，考試內容、評分標準和評價者的“標準化”可在很大程度上減小考試各個環(huán)節(jié)的差異，使考試結果更加“客觀”，從而使不同時間、地點的考試結果具有可比性，有利于教學效果評價、教學方法改革和課程設置改進。OSCE的考試策略是由監(jiān)考員提前設定的，對于所有的站點都是獨特的，所有的被考核者不知曉站點的設計，這也增加了考核過程的公平性及考核成績的可靠性。

4 討 論

4.1 OSCE的有效性及可靠性 作為一個考核的工具，有效性及可靠性是很多國內外教育者所關注的問題。在國外關于OSCE有效性及可靠性的研究較多，而國內對OSCE的可靠性及有效性的研究尚未受到重視，在護理教育領域也只有部分研究提及到OSCE的有效性及可靠性。

4.1.1 可靠性 可靠性是指測量工具的一致性，包括內部一致性、重測信度及復本信度。復本信度屬于等值系數，OSCE在實際測驗中不易做到等值，也很難用同一測驗對同一被試者進行重復測量，因此很少采用。重測信度是指研究者在不同的條件下對同一樣本用同一種測量工具進行測量，一般用相關系數來表示，系數越高，測得的結果越穩(wěn)定，相關系數在0.7以上通常是比較滿意的。有研究顯示[21]，用OSCE對51名學生進行測試，相隔6個月后重復測試，兩次成績的相關系數為0.88，表明OSCE的測量結果穩(wěn)定。內部一致性是指用來測量同一個概念的多個計量指標的一致程度，常用折半信度和α信度系數法體現測量工具的內部一致性。不同文獻報道的OSCE的Cronbach’s α系數不同，到目前為止國內外對OSCE的內部一致性仍在不斷探討。一般Cronbach’s α在0.7～0.95被認為內部一致很高，然而不同的研究Cronbach’s α系數可接受范圍也不相同，一般描述性文章Cronbach’s α系數在0.6～0.7也能被接受[22]。Newble等對429名即將畢業(yè)的醫(yī)學生采用OSCE進行考核發(fā)現，OSCE工具內部一致性的系數為0.23～0.83，且OSCE考站設置的越長，更有利于提高內部一致性[23]，增加考站數量、確保各站內容相關是保證OSCE可靠性的理想方法，想要保證OSCE的可靠性，若站點少，各站的內容就要相近；若站點多，各站點的內容便可多樣化[24]。也有研究顯示，站點數量多的OSCE可靠性也具有一定的可變性，并不是OSCE的站點數量越多，可靠性就越高，應對OSCE進行綜合評估[25]。當然，站點少考查的內容就越少，就會增加學生抽題的偶然因素，學生的得分情況越分散，可靠性就會越低；站點越多考查的知識越全面，可降低學生抽題的偶然因素，學生的得分情況越集中，可靠性就越高。墨西哥作者Trejo-Mejía等[26]用概化理論(Generalizability theory,G-theory)分析OSCE的總變異及分離出不同影響因素所產生的變異，根據變異大小評估測量工具的可靠性。并且認為概化理論還能預測站點數量和可靠性的關系，有利于提高OSCE的質量。到目前為止仍沒有關于考站個數和考站時間設置與OSCE內部一致性的相關定論。除了站點數量、考試時間影響OSCE可靠性，標準化病人、學生的疲勞程度、個人偏見、學生的焦慮程度、記憶差錯等都會影響OSCE的可靠性。標準化病人越好，學生的疲勞程度越低，排除個人偏見，增加學生的自信心，OSCE的可靠性就會提高。

4.1.2 有效性 有效性是關于測量工具的精準性，包括內容效度、結構效度和校標關聯效度。OSCE的效度分析不易采用校標關聯效度，因為臨床技能考試屬于教育目標分類中的精神運動領域，傳統(tǒng)筆試考試屬于認知領域，用屬性相差較大的標準做校標，其效度必然不會很理想[27]。結構效度檢驗的目的是考察所用的測量工具能否反應出預先設計的內在結構。作者高鐳[27]在客觀化結構考試可靠性與有效性研究中分析了5年制醫(yī)學生OSCE結構效度，提取了3個公因子，這3個因子解釋方差的比例累計為50.36%，3個公因子的內涵與OSCE預考察的3個領域基本吻合，各公因子貢獻率和累積貢獻率較高，表明OSCE的結構效度尚可以接受。

到目前為止國內外對OSCE結構效度研究較少，仍沒有統(tǒng)一的定論。對于任何一個考試來說內容的有效性都是一個關鍵的問題，內容有效性的高低決定工具是否被采用。但要保證OSCE的內容有效性也有一定難度，原因如下：(1)OSCE測試工具構造不同，不能期待它的相關性和標準化一樣好。(2)OSCE工具沒有具體所測試的內容?，F階段OSCE的內容效度的評估通常采用專家判斷法、經驗法、再測法等，但常見的方法為專家判斷法。

4.2 OSCE應用過程中存在的不足 雖然OSCE用于護理教育凸顯了很多優(yōu)勢，但是在應用過程中也存在一些不足:(1)對于學生來說在所有考試類型中OSCE是最具有挑戰(zhàn)性，會給學生造成巨大的壓力，從而影響學生能力的發(fā)揮。哪些因素增加了學生的心理負擔，如何減少學生在OSCE中的壓力是值得探討的問題。(2)OSCE需要復雜的準備過程，須耗費大量的物力、人力、財力，并且復雜的程序會導致考核時間過長，不利于經濟、高效的選拔護理人才。改良優(yōu)化OSCE，減少考核的復雜性，提高OSCE的效率，仍需要不斷探討。(3)如果OSCE納入真實患者，要保證患者的安全與舒適，如果納入標準化病人，因標準化病人并不具備真正患者所具備的特征，和臨床實際情況也存在一定差距。所以，在實施OSCE前應系統(tǒng)化培訓標準化病人，并對標準化病人進行嚴格篩選與考核。

5 小 結

隨著醫(yī)學教育和評價方法的不斷改進，OSCE逐漸被護理教育領域重視。OSCE不僅為護理教育提供了一種有效可靠的評估手段，也為護理教育課程改革提供了借鑒。我國護理領域雖然應用OSCE較早，但仍處于探索階段。筆者認為在今后的研究中應重點關注：(1)OSCE的有效性及可靠性仍不明確，需進一步對考站數量、考站時間、考站內容、評分細則等進行深入探討。(2)護理專業(yè)人才在21世紀顯得尤為重要，利用OSCE加強專科護士的培訓，制定?？芆SCE考核方法。(3)關于OSCE對護理教學的促進作用研究較少，為使護理教育和臨床護理相接軌，需進一步探討OSCE在教學中的作用，并制定標準，促進護理教育的發(fā)展。

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10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.011

2017-05-17)

(本文編輯 白晶晶)

300110 天津市 天津中醫(yī)藥大學(雷婷婷)，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(韓紅梅，王佳)

雷婷婷:女，研究生在讀

通信單位：韓紅梅