張曉毅+彭功玲+揚帆

摘要：目的 LigaSure血管閉合系統(tǒng)、超聲刀已在甲狀腺手術(shù)中已經(jīng)得到了廣泛使用。我們進行了一項比較LigaSure血管閉合系統(tǒng)與超聲刀在手術(shù)時間，術(shù)后切口引流量和術(shù)后并發(fā)癥否有區(qū)別的前瞻性隨機臨床試驗。方法 在我院甲狀腺乳腺外科行一項單盲前瞻性隨機對照試驗。2015年1～12月共400例由于甲狀腺結(jié)節(jié)懷疑甲狀腺癌需要進行雙側(cè)甲狀腺全切除和頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者被隨機分配至LigaSure血管閉合系統(tǒng)組（L），超聲刀組（H）。對其平均手術(shù)時間、術(shù)后切口引流量及術(shù)后常見并發(fā)癥（切口內(nèi)出血、一過性聲音嘶啞、永久性喉返神經(jīng)麻痹及低鈣血癥）進行對比。結(jié)果 400例患者中，353例確診甲狀腺癌行甲狀腺癌根治術(shù)，使用L組手術(shù)時間長于H組（72.62±12.71 vs 69.79±12.36 min；P=0.044），使用L組術(shù)后出現(xiàn)一過性甲狀旁腺功能減退者少于使用H組（8 vs 20個患者；P=0.037），使用L組（n=173）和H組（n=180）在出現(xiàn)切口內(nèi)出血，一過性聲音嘶啞、永久性喉返神經(jīng)麻痹及低鈣血癥上比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。二者術(shù)后第一天切口引流量比較亦無統(tǒng)計學意義（40.72±15.64 vs 40.42±16.49 ml；P=0.868）。結(jié)論 LigaSure血管閉合系統(tǒng)、超聲刀和傳統(tǒng)電刀設(shè)備應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)均是安全、可靠的，使用超聲刀手術(shù)更短，使用LigaSure血管閉合系統(tǒng)術(shù)后一過性甲狀旁腺功能減退者更少。

關(guān)鍵詞：LigaSure血管閉合系統(tǒng)；超聲刀；甲狀腺癌根治術(shù)；并發(fā)癥

Abstract：Objective The aim of the study was to compare operative factors， postoperative outcomes， and surgical complications of thyroidectomy using Ligasure vessel sealing system versus the harmonic focus scalpel.Methods The study was a single-blind， randomized controlled trial. It was conducted from January 2015 to December 2015 in the Central Hospital of Wuhan. 400 patients who were clinical diagnosed thyroid cancer registered to this study. They were randomly assigned into two groups： LigaSure（L）， Harmonic scalpel（H）.Operative time drainage volume （day 1 after operation）， haematoma， transient hypoparathyroidism， permanent hypoparathyroidism and nerve injury was recorded after operation.Results 353 of 400 patients underwent a total thyroidectomy and central neck dissection （level VI） for thyroid cancer. For L group， the mean operative time was longer than H group （72.62±12.71 minutes vs 69.79±12.36；P=0.044） . Transient hypoparathyroidism was significantly lower in the L group （8 vs 20 patients ； P=0.037）. We found no significant differences between the L（n=173） and H（n=180） groups at drainage volume （40.72±15.64mL vs 40.42±16.49 mL； P=0.868） and transient voice damage （5 vs 8 patients ； P=0.45）. No patients experienced permanent nerve injury or hypoparathyroidism. Conclusion Both Ligasure vessel sealing system and harmonic scalpel were safe in total thyroidectomy with a single instrument. The complications rate was similar among the two groups. Harmonic scalpel was faster in doing operation. Transient hypoparathyroidism appeared less in using LigaSure device.

Key words：Ligasure vessel sealing system； Harmonic scalpel； Thyroidectomy； Complication

20世紀前甲狀腺疾病的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率均較高。隨著外科技術(shù)的進步，甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率有了很大改善，除了手術(shù)技術(shù)的提升，很大程度得益于更先進血管處理技術(shù)。近幾年，在外科手術(shù)過程中用于阻斷血管的技術(shù)已經(jīng)有了很大進展。Ligasure血管閉合系統(tǒng)、超聲刀這兩種設(shè)備均常用于甲狀腺手術(shù)，可使外科醫(yī)生在手術(shù)過程中獲得更好的止血效果和精細的解剖?；仡櫺匝芯恳呀?jīng)證明在甲狀腺切除術(shù)中使用這兩種手術(shù)設(shè)備與傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)（電刀+血管鉗和結(jié)扎）相比可以縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。我們進行了一項單盲前瞻性隨機試驗，來確定采用這2種手術(shù)設(shè)備進行甲狀腺手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后切口引流量方面是否有差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科從2015年1～12月由于甲狀腺結(jié)節(jié)懷疑甲狀腺癌，需要進行雙側(cè)甲狀腺全切除的患者，并同意參加試驗的400例患者，在簽署知情同意書后被納入研究。

1.2步驟 甲狀腺術(shù)前經(jīng)彩超、CT、細胞學穿刺評估無頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所有患者甲狀腺均為II°腫大以下，并有手術(shù)指癥，患者均為第一次手術(shù)，術(shù)前喉鏡顯示雙側(cè)聲帶運動閉合正常，無聲音嘶啞，血鈣及甲狀旁腺激素正常?；颊弑浑S機分配至使用L或U血管閉合系統(tǒng)組。根據(jù)患者的隨機分組，使用LS 1200 LigaSure Precise一次性刀頭（L）或Harmonic FOCUS一次性刀頭（H）。

1.3分組 400例患者在我科由同一位外科醫(yī)生實施甲狀腺手術(shù)，353例術(shù)中確診甲狀腺癌行甲狀腺癌根治術(shù)（雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+頸VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)），其中173例患者使用LigaSure血管閉合系統(tǒng)，180例患者使用超聲刀。

1.4手術(shù)方法和數(shù)據(jù)記錄 所有的手術(shù)麻醉方式均為氣管插管的靜脈全身麻醉，常規(guī)甲狀腺體位。在頸部正中鎖骨上一橫指處做6～8cm的切口。頸闊肌下游離皮瓣，在頸白線分離帶狀肌，游離甲狀腺。在甲狀腺血管處理中，游離上、中、下靜脈及動脈，用Ligasure血管閉合系統(tǒng)或超聲刀離斷。近喉返神經(jīng)及甲狀旁腺處（距離小于2mm處）均采取傳統(tǒng)鉗夾打結(jié)方式，采用可吸收縫線間斷縫合帶狀肌和頸闊肌，Prolene線皮內(nèi)縫合傷口。記錄從切皮至縫合完畢所需手術(shù)時間，術(shù)后第1d 24h切口引流量，48h內(nèi)有無切口血腫，術(shù)后5d、1月甲狀旁腺激素水平，術(shù)后7d及3月發(fā)聲情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件計算數(shù)據(jù)差異，計量數(shù)據(jù)采用平均值±標準差（x±s）描述。采用t檢驗或χ2檢驗分析數(shù)據(jù)之間的差異。P<0.05視為有顯著性差異。

2 結(jié)果

L組和H組在年齡、性別、和甲狀腺重量方面沒有統(tǒng)計上的顯著性差異（P>0.05），見表1。

采用Ligasure血管閉合系統(tǒng)或超聲刀實施了甲狀腺癌根治術(shù)，并發(fā)癥出現(xiàn)的患者比例方面無統(tǒng)計學顯著差異，包括一過性嘶啞、永久性聲帶麻痹、永久性甲狀旁腺功能障礙和術(shù)后切口血腫。但使用Ligasure血管閉合系統(tǒng)出現(xiàn)一過性甲狀旁腺功能障礙較使用超聲刀少，見表2。

使用Ligasure血管閉合系統(tǒng)使用的手術(shù)時間略長于使用超聲刀，見表3。

3 討論

甲狀腺手術(shù)是最常見的內(nèi)分泌外科手術(shù)，在手術(shù)過程中用于阻斷血管的方法已經(jīng)有了重大的技術(shù)進展。Ligasure血管閉合系統(tǒng)利用高能液化重組血管壁組織的蛋白質(zhì)，最大使直徑達7 mm血管止血[2]。超聲刀則是使用超聲技術(shù)使高達5 mm厚的血管壁和組織的蛋白變性，導(dǎo)致凝固，達到凝閉血管的作用[3]。與Ligasure不同，超聲刀能夠同時切割組織和凝固組織。兩者的血管閉合性能都非常可靠，這使得Ligasure血管閉合系統(tǒng)和超聲刀近幾年在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用廣泛。

在本研究中，我們比較了Ligasure血管閉合系統(tǒng)和超聲刀進行甲狀腺癌根治術(shù)的手術(shù)時間，發(fā)現(xiàn)L組手術(shù)時間較U組略長，平均每臺手術(shù)時間延長3 min，雖然Ligasure刀頭和超聲刀刀頭設(shè)計都是按照人體工程學設(shè)計成弧形，這種設(shè)計令手術(shù)醫(yī)生更容易進入深部使用，但Ligasure刀頭前段1～2 mm的凝斷真空區(qū)無法切斷組織，而且組織凝閉后需要用刀頭內(nèi)自帶刀片切割組織，使得Ligasure刀頭在每次凝斷組織時都比超聲刀慢1-2秒鐘，另外Ligasure刀頭前段略粗，在甲狀腺手術(shù)上的易用性不如超聲刀頭，故手術(shù)時間也稍長于超聲刀。另外，據(jù)報道，有一項前瞻性隨機對照試驗針對需要接受全甲狀腺切除術(shù)的多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者比較了電刀、Ligasure血管閉合系統(tǒng)和超聲刀3種設(shè)備[4]。研究人員發(fā)現(xiàn)手術(shù)中采用超聲刀與Ligasure相比傳統(tǒng)方法可使手術(shù)時間縮短8 min，但它們兩者間并無明顯差別。

在許多論文中已經(jīng)證實了LigaSure血管閉合系統(tǒng)和超聲刀是安全的[1，4-12]。其中包括直接比較LigaSure和超聲刀的回顧性研究。在這項研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)兩個設(shè)備在并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有差別，最常見的并發(fā)癥是一過性的甲狀旁腺功能減退，有18.9%的患者出現(xiàn)，且L組發(fā)生幾率較H組少[6]。這與我們的發(fā)現(xiàn)大致類似，本組患者中一過性甲狀旁腺功能減退的患者比例為7.9%，且L組發(fā)生幾率較H組少。其它并發(fā)癥，如一過性聲音嘶啞、永久性喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能減退和術(shù)后血腫形成的并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有差別。本組患者因為手術(shù)方法中，在解剖甲狀旁腺時，使用兩種設(shè)備時會離甲狀旁腺2 mm距離以上，超聲刀在阻止熱傳導(dǎo)上并沒有Ligasure設(shè)備做的優(yōu)秀，Ligasure刀頭殼外溫度最高低，而超聲刀溫度功能臂溫度高，在熱傳導(dǎo)損傷幾率上Ligasure較超聲刀低，故一過性甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥發(fā)生率超聲刀明顯多于Ligasure刀頭。令人欣慰的是兩種設(shè)備的術(shù)后遠期并發(fā)癥并無明顯差異，說明它們都是安全可靠的。

從研究中我們得出結(jié)論，在甲狀腺癌根治術(shù)中使用LigaSure血管閉合系統(tǒng)和超聲刀這兩種設(shè)備是安全的，兩種設(shè)備之間在遠期并發(fā)癥上沒有差別，使用Ligasure血管閉合系統(tǒng)比超聲刀出現(xiàn)一過性甲狀旁腺功能減退的幾率低。使用超聲刀比Ligasure血管閉合系統(tǒng)的手術(shù)操作時間略短。兩種手術(shù)器械在甲狀腺手術(shù)中各有優(yōu)勢。

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編輯/成森