何乾

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·綜 述·

白內障手術技術的研究進展

何乾

白內障； 眼外科手術； 研究進展

白內障是常見的致盲性眼部疾病，眼睛是心靈之窗，視覺也是感知外部事物最為直接的方式之一，因此白內障造成的視力下降甚至失明對患者的影響很大，需要適宜的治療[1]。目前臨床上多以手術治療白內障為主，隨著多年的研究，白內障的手術治療技術正在不斷的發(fā)展完善。早期使用針撥等方式治療白內障，后進化為囊內外摘除手術，直到目前的主流超聲乳化手術(PHACO)，PHACO技術目前還在不斷發(fā)展，白內障的手術方法目前已經(jīng)大致分為超聲乳化以及非超聲乳化兩個類別，并且各具特色，對不同的手術方式治療白內障的效果進行探討，現(xiàn)對目前白內障手術技術研究進展作一綜述如下。

1 白內障囊外摘除手術

白內障外摘除術是指將晶狀體去除后，并且保留完整的赤道部囊膜以及后囊膜。手術操作方法為在角膜緣、上方或者其后平行角膜緣作8～10 mm弧形切口，常規(guī)進行截囊、水分離、水分層操作，將混濁晶狀體娩出[2-3]。后進行人工晶狀體植入后進行切口縫合。該手術作為白內障現(xiàn)代手術的基礎，優(yōu)勢在于其最大限度的保留了晶狀體大部分囊膜，但其仍然具有較大的缺陷，由于手術切口較大，并且術后需要縫合，因此患者在手術后會有相當長一段時間的恢復，并且雖然可以一定程度的改善視力，但術后可能會出現(xiàn)明顯的散光，因此該手術需要進一步改良。

2 無縫線白內障囊外摘除手術

2.1 無縫線小切口手術 該手術方式與傳統(tǒng)囊外摘除術比較，其反眉弓切口是技術上的飛躍，縮小的手術切口，無需縫合，切口采用水密縫合。因此從此以后，白內障手術進入了無需縫合的時代，并且手該手術技術效果較傳統(tǒng)手術有所提升[4-5]。同時為了解決晶狀體核較大，無法從縮小的切口中排出的問題，該術式一般采用劈核技術，將晶狀體核分為兩半，分別取出，解決了上述問題。該術式適用性非常廣泛，可以用于所有類型的白內障患者，并且保證安全有效，需要注意切口的構成，切口不超過5.5 mm，并且內口應大于外口，使晶狀體核取出時不會過多的對角膜內皮面進行接觸。手術通過劈核技術實現(xiàn)了切口的縮小，并且反眉弓切口造成的散光較線性切口更小，但該手術雖然適應性廣泛，但對于硬核白內障并不適用，因為前房劈核難度很高，容易造成眼內不可逆損傷，因此該手術仍然需要改良[6]。

2.2 無縫線大切口手術 該手術方法是通過小切口手術改良而來，將反眉弓切口向兩側延伸，擴大切口至8～10 mm，此舉為方便進行硬核去除，而無需進行劈核操作。為了方便娩出晶狀體核，設計在切口兩側做一兜袋，進行水密時可以保證切口密封，此改動主要為了針對硬核白內障，對于常規(guī)白內障而言，手術切口增大，療效并無改善，甚至可能造成更嚴重的散光，因此并不適用。對于硬核白內障而言，簡化的操作對手術效率有了提高，并且特殊設計也可以保證切口較大的情況下也無需縫合，因此在白內障手術中仍具有一席之地[7-11]。

3 超聲乳化手術

PHACO問世后，逐漸成為了白內障治療的最為主流的治療方式，對于常規(guī)的白內障治療，PHACO可以在造成極小的創(chuàng)傷的情況下完成手術，并且切口小，術后散光也不明顯，這些較以上術式均有優(yōu)勢，但PHACO的高昂成本仍然令許多患者望而卻步，并且其掌握較為困難，因此盡管具有種種優(yōu)勢，但仍然難以完全取代其它術式[12-13]。PHACO一般采用表面麻醉，作透明角膜切口，撕囊后進行水分離和分層，后以超聲乳化的方式對晶狀體核進行擊碎并且吸出，最后進行人工晶體植入。其作用機制就在于利用高頻振動進行晶狀體核粉碎。因此PHACO對手術切口的要求較小，可以用極小的切口完成全部操作，并且對硬核白內障也具有適應性。同時該手術方式還完整的保留的鞏膜和結膜，對有血管區(qū)域損傷很小，因此該術式十分安全[14-15]。對于常規(guī)的白內障患者而言，PHACO與小切口白內障摘除術療效相當，在王磊[16]等的研究中，將PHACO與非超聲乳化白內障摘除術進行了對比，發(fā)現(xiàn)兩組術中以及術后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并且兩種手術的老年白內障患者視力水平以及散光程度、角膜中央厚度和角膜內皮水腫程度等均無明顯差異，他們進行了1個月的隨訪，2組患者視力水平均有所提升，因此兩種手術對于白內障患者而言均較為有效。而小切口白內障摘除術并不適合用于硬核白內障的治療，PHACO則更勝一籌，但PHACO和人工晶體植入治療硬核白內障仍然容易引起角膜水腫，破囊以及角膜失代償?shù)容^為嚴重的并發(fā)癥，因此經(jīng)過改良的雙手微切口超聲乳化(冷超乳技術)可能有著更好的表現(xiàn)，國內研究人員彭濤[17]等對冷超聲乳化白內障吸除術應用于硬核白內障的療效進行了觀察，他們對患者的臨床資料進行了分析，證實了冷超聲乳化可以有效改善患者術后視力，角膜內皮計數(shù)也有所改善，并且術中術僅有6眼出現(xiàn)后囊破裂，無玻璃體外溢情況，也僅有少部分患者在術后1W出現(xiàn)水腫，術后三月發(fā)現(xiàn)1例視網(wǎng)膜脫離，因此可以認為該術式是安全有效的。

值得一提的是，PHACO的手術風險在早期也是較高的，超聲乳化針頭和晶體核相互作用有熱量產(chǎn)生，并且晶狀體碎塊四溢均可能引起損傷。早期的PHACO為利用刻槽方式將晶體核分解為若干部分逐一吸出，而晶狀體自然存在天然斷裂面，因此可以通過攔截劈核技術降低PHACO使用能量，該技術稱為Stop-chop和Phaco-chop技術，兩者均可以順利完成硬核白內障和常規(guī)白內障手術，對于內皮的損傷較早期方法有所減輕，因此PHACO得到了手術效率和安全性方面的提升，除了上述兩種成功技術外，如垂直劈核等技術可能會對晶狀體懸韌帶造成巨大壓力，因此較少使用[18]。

PHACO雖然適應性廣泛，但仍然不推薦極硬核患者使用，并且對于小瞳孔的患者也應慎重考慮手術方式，對于常規(guī)軟核白內障而言，也可以不采用劈核操作，在水分層后，以超乳針頭接觸晶狀體核中心，由理想外畫圈進行超乳，以蠶食的方式逐步進行手術，這樣做的好處在于對晶狀體懸韌帶壓力極小。除了軟核白內障，對于懸韌帶不健全者也可考慮進行該方式的應用。

4 飛秒激光輔助PHACO

飛秒激光輔助是指利用高功率短脈沖激光，在電腦的輔助下，對眼組織進行精確切削。這是一種最早用于角膜屈光中的手術方式，也歸屬于PHACO范疇。其優(yōu)勢在于PHACO需要人工完成手術，包括人工晶體植入仍然需要人完成，而飛秒激光輔助從切口至刻槽均由設定好的電腦代勞，具有高度的穩(wěn)定性和更少的并發(fā)癥發(fā)生率。但雖然該技術看似十分美好，目前其由于費用原因，在臨床的推廣受到了限制，因此該新技術仍然需要不斷的進行試驗，并且改良，以降低施術成本，為白內障患者帶來福音[19-20]。

5 小結

白內障是種較為常見的疾病，一般需要采取手術治療，目前白內障治療的主流手術方式為PHACO，但由于費用以及操作等原因，其并未代替其它手術方式。因此目前白內障的治療仍然處在多種手術方法并存，各具優(yōu)劣的形式下，但由大切口至微型切口，并發(fā)癥的降低，硬核白內障的療效等方面均顯示出了白內障的手術治療方法在不斷發(fā)展，新興的飛秒激光輔助也表現(xiàn)出了極高的穩(wěn)定性，具有繼續(xù)研究的價值，因此根據(jù)實際情況，進行適宜手術方式的選擇對白內障患者有利，同時應繼續(xù)新興技術的開發(fā)，為白內障的手術治療發(fā)展做出貢獻。

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廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 眼科，廣西 南寧 530001

何乾(1977-)，男，主治醫(yī)師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.057

R 776.1

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1008-7044(2017)01-封三-02

2016-03-11)