農(nóng)慧瓊 鐘曉燕 梁美娟

·個(gè)案報(bào)道·

高致病性禽流感重癥患者的護(hù)理

農(nóng)慧瓊 鐘曉燕 梁美娟

禽流感是一種新型甲型流感病毒引起的急性傳染病，病毒主要通過(guò)接觸或呼吸道從禽類向人類傳播[1]。人感染H7N9禽流感除出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等明顯的感染癥狀外，大多數(shù)還會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致危重患者數(shù)量增加和死亡率增加，因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。我院自2014年發(fā)現(xiàn)第1例禽流感至今共救治5例，其中1例死亡，4例康復(fù)出院，為高致病性禽流感積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將我院高致病性重癥禽流感患者的護(hù)理過(guò)程報(bào)道如下。

1 病例介紹

2014年2月～2017年1月我院收治禽流感患者5例，男2例，女3例。年齡23～76歲。其中2例患者無(wú)基礎(chǔ)疾病，3例患者既往合并1～3種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、支氣管炎。本組患者痰液或咽試子病毒核酸檢測(cè)確診為1例H5N1，1例H5N6,3例H5N9禽流感病毒感染。CT、床邊X線攝片均顯示雙肺廣泛浸潤(rùn)。4例入院1 h～5 d快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，行氣管插管、機(jī)械通氣。1例患者機(jī)械通氣后仍出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥行俯臥位通氣3 d后采用ECMO治療19 d。5例患者均行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。1例患者病情一度好轉(zhuǎn)，但最終因病情進(jìn)行性加重，并發(fā)多器官功能衰竭，在ECMO治療期間死亡，4例康復(fù)出院。

2 方 法

2.1 護(hù)理人員的安排及組織管理

2.1.1 成立特別救治組 一旦有患者診斷為“禽流感”時(shí)，立即成立以院長(zhǎng)為總指揮的領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)療救治小組、特別護(hù)理小組、感染管理小組。北京專家親臨會(huì)診，指導(dǎo)救治及護(hù)理。

2.1.2 培訓(xùn)護(hù)理人員 醫(yī)院對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行H7N9禽流感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，科內(nèi)進(jìn)行筆試考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括禽流感的疾病及護(hù)理，防護(hù)知識(shí)，消毒隔離及心理培訓(xùn)，消除護(hù)理人員的恐懼心理。

2.1.3 環(huán)境管理 患者入住設(shè)施先進(jìn)的重癥監(jiān)護(hù)隔離單間，監(jiān)護(hù)室新風(fēng)口安裝有過(guò)濾器，通過(guò)物理方法凈化空氣，回風(fēng)口電子空氣凈化機(jī)，面板上方的過(guò)濾網(wǎng)過(guò)濾大的塵埃粒子，在設(shè)備內(nèi)部產(chǎn)生正電場(chǎng)、負(fù)電場(chǎng)，使通過(guò)正電場(chǎng)的空氣中的微粒及細(xì)菌先帶正電，然后再經(jīng)過(guò)負(fù)電場(chǎng)則可達(dá)到凈化空氣的目的。靜態(tài)下設(shè)備開(kāi)機(jī)工作1 h可達(dá)到30萬(wàn)級(jí)凈化(細(xì)菌濃度為<200 cfu/m3)。室溫22～26 ℃，濕度40%～60%。

2.2 護(hù)理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 (1)機(jī)械通氣支持。呼吸機(jī)輔助呼吸可以維持氣道通暢，改善通氣和氧合，防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積，減少呼吸肌做功[2]。①密切監(jiān)測(cè)患者潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓和平臺(tái)壓，避免出現(xiàn)氣壓傷、氣胸等呼吸機(jī)并發(fā)癥。②每班檢查呼吸機(jī)參數(shù)與醫(yī)囑要求設(shè)定參數(shù)是否一致，檢查各項(xiàng)報(bào)警參數(shù)設(shè)置是否恰當(dāng)，保持報(bào)警處于開(kāi)啟狀態(tài)，呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)分析及時(shí)處理各種報(bào)警，如低VTE報(bào)警，檢查通氣回路有無(wú)脫落，氣囊充氣有無(wú)不足或破裂；氣道高壓報(bào)警，提示通氣回路管道打折、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、咳嗽、胸肺順應(yīng)性降低，人機(jī)對(duì)抗等；氣道低壓報(bào)警多與呼吸機(jī)管道銜接不緊、氣囊漏氣或充盈不足有關(guān)。(2)人工氣道護(hù)理。①使用密閉式吸痰管。禽流感患者使用密閉式吸痰管，可不中斷呼吸機(jī)治療，對(duì)于使用較高PEEP，氧儲(chǔ)備能力差的患者，可避免因吸痰操作造成血氧飽和度下降，避免交叉感染，減輕護(hù)士怕傳染的恐懼心理，同時(shí)可減輕護(hù)士工作量[3]。②每班認(rèn)真進(jìn)行床頭交接班，檢查氣管插管置管深度，測(cè)氣囊壓力25～30 mmHg，妥善固定氣管插管，避免牽拉。氣管插管固定方法：兩根絲綢膠布上下交叉雙重粘于面頰后再用扁帶雙套結(jié)法綁于一側(cè)耳廓上及另一耳廓下，為避免耳廓長(zhǎng)時(shí)間受壓，扁帶墊棉墊每2 h交替懸掛左右耳廓，并予充氣手套抬高，避免氣管插管下垂和脫出。③床頭抬高30°，每天進(jìn)行4次口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。④加強(qiáng)氣道濕化，使用加溫加濕器，呼吸機(jī)濕化灌，定時(shí)檢查，及時(shí)補(bǔ)充及更換滅菌注射用水，濕化水溫保持32～35 ℃，室溫22～25 ℃，相對(duì)濕度60%～70%，避免氣道干燥，及時(shí)傾倒冷凝水，防止誤入氣道引起嗆咳和肺部感染。⑤保持呼吸道通暢，注意觀察患者有無(wú)SpO2下降，氣道壓力進(jìn)行性上升。如果出現(xiàn)呼吸機(jī)高壓報(bào)警，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吸痰護(hù)理。(2)俯臥位通氣。俯臥位機(jī)械通氣治療ARDS既能改善氧合，降低呼吸機(jī)條件，減少呼吸機(jī)相關(guān)性損傷，又簡(jiǎn)單易行，宜早期使用[4]。進(jìn)行俯臥位的翻身手法及支墊要正確，避免胸腹部受壓。①翻身人力安排及步驟。兩人分站于患者兩側(cè)，一人位于床頭固定保護(hù)頭、胸部管道，協(xié)同先移患者至床一側(cè)后翻身至俯臥位，再抬患者至床正中，再一人迅速墊軟枕于髖部(避開(kāi)生殖器)，胸部(女性患者避開(kāi)乳頭)，膝部，頭偏向一側(cè)用頭圈墊起，為增進(jìn)舒適，一上肢伸直于頭旁，另一上肢屈曲于胸旁，每2 h交替改變頭面部及雙上肢的體位。②實(shí)施俯臥位通氣給予鎮(zhèn)靜及肌松劑，在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)躁動(dòng)，要適當(dāng)予肢體約束及固定，防止管道滑脫。③在體位變化前做好監(jiān)測(cè)，記錄各種數(shù)據(jù)做對(duì)照，翻身前將尿管、胸腔引流管夾閉，以防反流，翻身后及時(shí)打開(kāi)并妥善固定。④俯臥位后，體位改變，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)需要重新校零。⑤保持呼吸道通暢，適時(shí)予吸痰護(hù)理，注意無(wú)菌操作。(4)人工體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)是一種不需要開(kāi)胸的循環(huán)輔助系統(tǒng)，目前國(guó)內(nèi)將ECOM運(yùn)用于危重癥患者的持續(xù)體位生命支持療法，其核心部分是膜肺和血泵，分別起到人工肺和人工心的作用，可為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效地維持心、腦等重要臟器的血供和氧供，為患者后續(xù)治療獲得寶貴時(shí)間。ECMO護(hù)理：①初始流速為50～75 ml，病情穩(wěn)定可根據(jù)心肺功能減低流速，保持穩(wěn)定血流速，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。②下肢制動(dòng)。ECMO置管為股靜脈或股動(dòng)脈，要求下肢制動(dòng)，防止脫管，進(jìn)行下肢約束，并注意觀察下肢血運(yùn)情況，如皮溫、顏色、有無(wú)腫脹，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。③ACT監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中的激活凝血時(shí)間(ACT)值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并積極給予糾正[5]。ECMO期間，既要避免出血，又要預(yù)防血栓形成，常規(guī)檢測(cè)ACT，調(diào)整肝素用量，ACT 維持在180～220 s,血小板>100×109/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)>40%，必要時(shí)輸血。④壓力監(jiān)測(cè)。泵前壓力要求負(fù)30 mmHg以內(nèi)，負(fù)壓>30 mmHg可導(dǎo)致溶血，報(bào)警常見(jiàn)原因：導(dǎo)管位置不當(dāng)，機(jī)體容量不足。氧合器前壓力一般不超過(guò)300 mmHg，壓力過(guò)高提示氧合器內(nèi)有血栓，應(yīng)考慮更換氧合器。⑤管路管理。檢查各處連接是否穩(wěn)固。觀察膜肺，顏色變深表示有血栓形成，應(yīng)及時(shí)更換膜肺并調(diào)整肝素劑量。觀察氧合器和管道有無(wú)異常震動(dòng)，嚴(yán)禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標(biāo)本，嚴(yán)防空氣進(jìn)入管道發(fā)生空氣栓塞。⑥嚴(yán)密觀察，注意并發(fā)癥發(fā)生。ECMO需要大劑量肝素抗凝，有潛在出血的危險(xiǎn)，最嚴(yán)重的是腦出血[6]。注意觀察有無(wú)出血傾向，觀察皮膚、黏膜、大小便、胃液、引流液、瞳孔變化，減少不必要穿刺，穿刺部位延長(zhǎng)按壓時(shí)間。感染也是常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察體溫，定期做血、尿培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(1)使用微量注射泵從中心靜脈置管側(cè)腔泵入血管活性藥物，避免與其他液體混入，速度恒定，避免血壓波動(dòng)。(2)予血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察血流動(dòng)力學(xué)。①嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察置管處皮膚有無(wú)紅、腫、滲血、滲液，一般每周更換兩次敷料，敷料潮濕或污染時(shí)及時(shí)更換。②預(yù)防管路堵塞，監(jiān)測(cè)期間保持持續(xù)壓力，壓力維持在300 mmHg，持續(xù)肝素鹽水(肝素0.125萬(wàn)U加入生理鹽水500 ml)沖洗管路。③每班進(jìn)行校零，改變體位重新校零，保證監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確。④注意觀察雙下肢皮溫，顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，避免下肢靜脈血栓。(3)監(jiān)測(cè)體溫。高熱可導(dǎo)致心臟負(fù)荷量增加，機(jī)體耗氧量增加，影響呼吸、心率、血氧飽和度監(jiān)測(cè)?；颊叱掷m(xù)高熱，首選物理降溫，冰敷，溫水擦浴，酒精擦浴，效果不佳時(shí)可使用冰毯降溫，能保證患者持續(xù)穩(wěn)定降溫，又大大降低護(hù)理人員工作量，克服了傳統(tǒng)物理降溫所需護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)、降溫效果不穩(wěn)定的缺點(diǎn)。冰毯溫度設(shè)置體溫：36～37 ℃，水溫：4～10 ℃，溫度探頭置于腋下，動(dòng)態(tài)觀察體溫變化，使用冰毯期間注意皮膚護(hù)理，冰毯上鋪中單，避免直接接觸皮膚。(4)液體管理。使用輸液泵控制液體輸入速度，恒速，準(zhǔn)確計(jì)算每小時(shí)出入量。

2.2.3 消化系統(tǒng)的護(hù)理 胃腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理應(yīng)用在ICU危重患者的日常護(hù)理中可以有效地提高患者體內(nèi)血紅蛋白的水平，降低患者的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，予患者留置胃管，鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素、低脂流質(zhì)飲食，鼻飼后密切觀察患者有無(wú)反流、惡心嘔吐、腹脹等癥狀。每4 h回抽胃液1次，觀察胃液顏色、性質(zhì)和量，避免消化道出血、胃潴留。注意觀察患者有無(wú)腹脹、便秘，3 d未解大便及時(shí)予排便措施，開(kāi)塞露塞肛，復(fù)方硫酸鎂灌腸液(1：2：3)一般灌腸?；颊呷绻姑浢黠@，測(cè)腹圍、膀胱壓，避免腹腔間室綜合征發(fā)生。

2.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、血壓的變化，注意患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐及抽搐現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.2.5 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理 每天進(jìn)行會(huì)陰沖洗，保持會(huì)陰部清潔干燥。尿管留置每7 d更換1次，尿袋每周更換2次，集尿袋必須低于恥骨聯(lián)合水平，及時(shí)傾倒尿液，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，當(dāng)尿量<0.5 ml/(kg·h)時(shí)，報(bào)告醫(yī)師。注意觀察尿液顏色和量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并留取標(biāo)本送檢。

2.2.6 用藥護(hù)理 (1)多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用抗感染，伏立康唑抗真菌治療，注意監(jiān)測(cè)體溫變化及血象，CRP, PCT,觀察有無(wú)藥物過(guò)敏，皮疹。(2)甲強(qiáng)龍、烏司他丁減輕炎癥反應(yīng)，改善微循環(huán)，注意觀察末梢循環(huán)，肢端有無(wú)發(fā)紺，濕冷，注意血氧飽和度變化。(3)奧美拉唑抑酸護(hù)胃，注意定時(shí)回抽胃液時(shí)觀察胃液顏色。(4)咪達(dá)唑侖、維庫(kù)溴銨鎮(zhèn)靜肌松劑打斷自主呼吸，減少人機(jī)對(duì)抗，注意監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)及血?dú)猓啃r(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果。(5)還原型谷胱甘肽護(hù)肝，注意觀察皮膚鞏膜有無(wú)黃染，監(jiān)測(cè)肝功能。(6)奧司他韋抗病毒，注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐等消化道癥狀。

2.2.7 心理護(hù)理 患者病情危重，應(yīng)置于隔離單間，拒絕探視，患者會(huì)有焦慮、恐懼及死亡心理。因患者氣管插管，不能進(jìn)行正常的交流，我們采取口述、寫(xiě)字、圖片等方式與患者進(jìn)行溝通，告知患者成功治愈的病例，鼓勵(lì)患者，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.8 消毒隔離 護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，人人知曉消毒隔離措施：(1)外走廊放置兩個(gè)污染垃圾桶，套兩層黃色垃圾袋，1個(gè)放感染垃圾，1個(gè)放污染被服，用紅筆注明“特殊感染垃圾”(早上8∶00，中午14∶00)，讓工人直接拉走。(2)每天應(yīng)用1∶100含氯制劑拖地3次，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)(早上7∶00，中午11∶00，下午17∶00)，拖把由外走廊遞入，A班護(hù)士擦拭床頭桌、吊塔、床單元、配液桌等室內(nèi)物品(早上7∶00，下午17∶00)。(3)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離單間前按規(guī)范穿戴防護(hù)服，護(hù)目鏡，N95口罩及一次性乳膠手套。(4)脫下的工作服用黃色垃圾袋裝好，用紅筆標(biāo)明“特殊污染”，放在污衣桶，脫下的防護(hù)服放隔離單間里面，脫下的隔離衣清潔面朝外，放走廊處。(5)室外兩個(gè)小桶，1個(gè)放1∶100消佳凈，另外1個(gè)放清水，用于浸泡、沖洗護(hù)目鏡?；颊叻置谖?、排泄物用漂白粉攪拌浸泡于加蓋容器內(nèi)2 h后傾倒，一次性用品收集后焚燒。(6)家屬暫不探視。

3 體 會(huì)

高致病性禽流感患者的救治引起全院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，啟動(dòng)禽流感應(yīng)急預(yù)案，成立醫(yī)療救治小組、特別護(hù)理小組、感染管理小組，設(shè)備檢查功能科室開(kāi)通綠色通道，為患者快速診斷提供依據(jù)。特別護(hù)理小組從多方面全面護(hù)理患者，密切觀察病情變化，快速實(shí)施救治措施。各部門(mén)緊密銜接，密切配合，積極協(xié)助救治患者。

人高致病性禽流感屬新發(fā)傳染病，目前無(wú)成熟護(hù)理經(jīng)驗(yàn)可借鑒，我院救治雖然有1例患者最終因MODS死亡，但在救治過(guò)程中，病情觀察到位，各種搶救措施及時(shí)，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥及院內(nèi)感染，4例患者康復(fù)出院，在禽流感護(hù)理中提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

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(本文編輯 崔蘭英)

545001 柳州市 廣西柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

農(nóng)慧瓊:女，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.064

2017-04-21)