林換弟，高成英，張鵬英，張釵紅，張 羽

(延安市寶塔區(qū)延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦科二病區(qū)，陜西 延安 716000)

卵巢漿液性乳頭狀癌1例誤診報(bào)告

林換弟，高成英*，張鵬英，張釵紅，張 羽

(延安市寶塔區(qū)延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦科二病區(qū)，陜西 延安 716000)

卵巢腫瘤；漿液性腺癌；誤診；腹水；腹痛

1 病例介紹

患者，女，54歲，以“間斷性右上腹疼痛2d”收住我院肝膽外科。2d前因“結(jié)核性腹膜炎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療期間出現(xiàn)間斷性右上腹疼痛，伴惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物)，發(fā)熱(體溫37.9℃)，稍感腹脹，乏軟。無(wú)反酸，噯氣，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)皮膚鞏膜黃染。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部B超確診結(jié)石性膽囊炎，予以對(duì)癥治療，效果不佳(具體用藥及劑量不詳)。昨日來(lái)我院急診科，予以對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，故門(mén)診以“1.結(jié)石性膽囊炎；2.結(jié)核性腹膜炎”收住我院肝膽外科。20余天前因腹脹不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初診結(jié)核性腹膜炎，住院治療好轉(zhuǎn)，口服抗結(jié)核藥物。發(fā)病以來(lái)食欲可，睡眠可，大小便正常，無(wú)體重明顯減輕等。否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，無(wú)家族性遺傳疾病史。查體：腹肌軟，似有腹壁柔韌感，全腹壓痛，以右上腹為著，無(wú)反跳痛，Murphy征(+)，肝脾肋下未及，未觸及異常包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約4次/min，未聞及振水音，雙下肢無(wú)水腫。尿、糞常規(guī)，腎功能，血凝、血尿淀粉酶未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)：WBC:11.47×109/L,HB：96g/L。肝功能：TP：62g/L，ALB:29g/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；ST- T改變。胸片：兩下肺炎癥，右下肺盤(pán)狀肺不張？左上肺結(jié)節(jié)影，右上肺紋理增多；主動(dòng)脈粥樣硬化。腹部B超：肝右葉所見(jiàn)較強(qiáng)回聲，考慮血管瘤；結(jié)石性膽囊炎；脾大；盆腹腔積液。腹部增強(qiáng)CT：1.包裹性腹水，腹膜呈結(jié)節(jié)樣增厚考慮腹膜炎改變；2.胃情況請(qǐng)結(jié)合臨床；3.肝右葉低密度影；4.膽囊炎。給予抗感染、抗結(jié)核、補(bǔ)液等對(duì)癥治療的同時(shí)因不明確腹水性質(zhì)遂于入院第3d轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科，腹水常規(guī)：黃色、清亮、無(wú)凝塊，蛋白定性陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.643×109/L，多葉核細(xì)胞19%，單葉核細(xì)胞81%；腹水生化：P 39.0%，TC 2.04mmol/L。結(jié)核桿菌抗體：陰性。腹水及血結(jié)核抗體陰性；腹水消化道腫瘤標(biāo)志物：EeRR 447.30μg/L。血消化道腫瘤：EeRR 872.9μg/L。腹水性質(zhì)介于滲漏之間?；颊咭呀o予抗結(jié)核及穿刺放腹水治療，而腹水仍增加明顯，給予積極完善胃腸鏡、婦科B超等檢查排除胃腸道、婦科腫瘤性腹水的可能性。針對(duì)卵巢及子宮腫瘤標(biāo)志物：HCG 1.20 IU/L，CEA 0.20ng/mL,CA125 664.80U/mL，CA72- 4 3.19U/mL。陰道超聲診斷：1.腹腔偏右側(cè)實(shí)性包塊；2.盆腔積液；3.子宮圖形未見(jiàn)異常。遂轉(zhuǎn)入我科，查體同前，婦科檢查：外陰、陰道未見(jiàn)明顯異常；宮頸肥大，光滑，觸血陰性；宮體及雙側(cè)附件觸診不滿意，似有包塊，無(wú)壓痛。積極糾正患者合并的相關(guān)內(nèi)外科疾病，完善術(shù)前準(zhǔn)備，診斷:1.卵巢癌？2.結(jié)核性腹膜炎？3.結(jié)石性膽囊炎；4.肝血管瘤；5.右肺中下葉膨脹不全；6.主動(dòng)脈粥樣硬化；7.慢性阻塞性肺疾病合并感染；8.低蛋白血癥；9.宮頸炎；10.繼發(fā)性貧血。剖腹探查示：盆腹腔約有1500mL淡黃色腹水，大網(wǎng)膜呈厚餅狀，均為菜花樣組織，質(zhì)地糟脆，粘連于前壁腹膜，直腸及陷窩內(nèi)有散在菜花樣組織，子宮正常大，宮底、宮頸后壁、闊韌帶后葉受侵，盆腔腹膜廣泛受侵，膀胱腹膜未見(jiàn)明顯病灶。雙側(cè)附件區(qū)分別可見(jiàn)大小約6cm×5cm×5cm菜花樣組織，未見(jiàn)明顯卵巢組織，可見(jiàn)雙側(cè)輸卵管組織。闌尾后位，長(zhǎng)約3cm，直徑約0.5cm,表面光滑，外觀正常，與盲腸粘連固定。肝緣下大網(wǎng)膜團(tuán)塊狀腫瘤約8cm×7cm×6cm，質(zhì)地糟脆，與周?chē)c管粘連固定于腹壁，切除困難。肝表面光滑，脾胃未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。術(shù)中病理回報(bào)：考慮惡性病變。故行全子宮+雙附件切除+腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后病理診斷：(雙側(cè)卵巢、大網(wǎng)膜)低級(jí)別漿液性乳頭狀腺癌，局部組織壞死伴鈣化，雙側(cè)主韌帶及(左側(cè))輸卵管查見(jiàn)癌組織，宮底韌帶未查見(jiàn)癌組織。子宮肌壁間平滑肌瘤；子宮內(nèi)膜息肉；慢性宮頸炎伴潴留囊腫形成，局部腺體鱗化；萎縮性子宮內(nèi)膜；(右側(cè))輸卵管未見(jiàn)改變。免疫組化：腫瘤細(xì)胞：ER(+)、PR(- )、P53(- )、CyclinD1(+)、KI67約60%(+)。術(shù)后患者進(jìn)行腹化一次，恢復(fù)良好，并轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)一步治療。目前隨訪2個(gè)月，病情尚穩(wěn)定，繼續(xù)隨訪中。

2 討 論

卵巢上皮性腫瘤為最常見(jiàn)的卵巢腫瘤組織學(xué)類型，多發(fā)生于中老年婦女。漿液性囊腺癌，惡性程度高，約占卵巢上皮癌的75%。多為雙側(cè)，囊實(shí)性。結(jié)節(jié)狀或分葉狀，灰白色，或有乳頭狀增生，切面為多房，房?jī)?nèi)充滿乳頭，質(zhì)脆、出血、壞死。早期癥狀不典型，術(shù)前鑒別其組織類型及良惡性相當(dāng)困難。結(jié)核性腹膜炎常有肺結(jié)核史，合并盆腹腔積液和盆腹腔內(nèi)粘連性塊物。有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振等全身癥狀。因卵巢癌深居盆腔，缺乏早期臨床癥狀及有效篩查手段，被誤診的概率極高，被確診時(shí)多數(shù)已進(jìn)入中晚期，且分期越晚、分化越低，預(yù)后就越差。

本例屬于卵巢漿液性乳頭狀癌，患者合并多個(gè)內(nèi)、外科病癥。結(jié)合患者的癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查，很符合結(jié)核性腹膜炎及結(jié)石性膽囊炎，給予抗結(jié)核、抗炎、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，但患者腹水增長(zhǎng)速度快，量大，不排除惡性病可能性。從患者出現(xiàn)腹脹不適開(kāi)始，到術(shù)后病理確診為卵巢低級(jí)別漿液性乳頭狀腺癌用時(shí)較長(zhǎng)，曾多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，我院急診科、肝膽外科、消化內(nèi)科、婦科等，從結(jié)核性腹膜炎及結(jié)石性膽囊炎到診斷卵巢癌，時(shí)間跨度之長(zhǎng)，給患者病情耽擱之久，是我們臨床大夫應(yīng)該反思的。

注意多學(xué)科的交流與聯(lián)系，結(jié)合患者年齡，既往病史，進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陰性以及典型胸片表現(xiàn)不能完全排除診斷結(jié)核，但也不能一味地鉆牛角尖。進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)的抗癆治療后，患者雖然腹痛腹脹有所減輕，但效果不是特別明顯的時(shí)候，一定要綜合分析，進(jìn)行排除、鑒別診斷。大量腹水不應(yīng)該只想到盆腹腔結(jié)核、肝硬化腹水、消化系統(tǒng)腫瘤等，一定要給患者做全面的查體，中老年女性要做婦科檢查。

當(dāng)一個(gè)患者合并多個(gè)內(nèi)外科疾病時(shí)，一定要抓住主要矛盾，雖然本病很常見(jiàn)，但診斷明確可能已是中晚期。當(dāng)患者疾病較復(fù)雜時(shí)，結(jié)合本病的臨床表現(xiàn)不典型，一定要全面考慮，給予患者最快、最精確的診斷及治療，減少走彎路，降低誤診率，盡早減輕患者的痛苦是有必要的。

R737.31

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：2095- 4646(2017)04- 0351- 02

10.16751/j.cnki.2095- 4646.2017.04.0351

2017- 03- 17)

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