， ，，，王敏，

2型糖尿病病人飲食自我管理研究現(xiàn)狀

梁艷，楊麗，趙秋利，侯賽寧，王麗敏，趙靜

介紹飲食自我管理的內(nèi)涵、2型糖尿病病人飲食自我管理的現(xiàn)狀，在分析飲食自我管理影響因素及現(xiàn)有測評(píng)工具的基礎(chǔ)上提出在未來研究中有必要進(jìn)一步明辨各影響因素之間的相互關(guān)系，建立、完善2型糖尿病病人飲食自我管理測評(píng)體系，以期為病人飲食行為干預(yù)模式的構(gòu)建及效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

2型糖尿?。伙嬍?；自我管理；現(xiàn)狀；影響因素；測評(píng)工具；知識(shí)；信念；社會(huì)支持

目前，糖尿病已經(jīng)成為危害公眾健康的重要疾病之一[1-2]。研究顯示：我國糖尿病患病率已達(dá)11.6%[3]，其中2型糖尿病(T2DM)病人所占比例達(dá)90%以上[4]。目前糖尿病的干預(yù)主要圍繞飲食、運(yùn)動(dòng)、病情監(jiān)測、藥物和健康教育五大模塊開展。其中飲食治療是最重要、最基礎(chǔ)的措施之一[5]。然而，飲食行為是人們長期以來攝食活動(dòng)的規(guī)律體現(xiàn)，改變起來較為困難，“不依從”現(xiàn)象較為常見。相關(guān)研究表明：糖尿病病人中飲食行為自我管理良好者僅占10.5%[6]。本研究對(duì)飲食自我管理的影響因素及測評(píng)工具的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為2型糖尿病病人飲食行為干預(yù)模式的構(gòu)建及效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 糖尿病自我管理的內(nèi)涵

自我管理(self-management)起源于心理行為治療領(lǐng)域。自我管理是指通過病人的行為來保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為。20世紀(jì)70年代中期，Thomas首次將自我管理應(yīng)用于哮喘病人。此后，該方法開始廣泛應(yīng)用于慢性疾病病人的健康教育項(xiàng)目。

糖尿病自我管理理論和行為策略被認(rèn)為是糖尿病控制的首選模式[7]，即通過健康教育增加病人對(duì)健康生活的信心，掌握健康生活所需的知識(shí)和技能，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下依靠自己解決糖尿病給日常生活帶來的各種軀體、情緒方面的問題，包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物管理、病情監(jiān)測和健康教育，其中飲食管理尤為重要。

2 2型糖尿病病人飲食自我管理現(xiàn)狀

糖尿病飲食自我管理，即指糖尿病病人每日所采取的用以科學(xué)、合理控制血糖，減少糖尿病對(duì)身體健康所造成的影響的各項(xiàng)關(guān)于飲食方面的活動(dòng)[8]。飲食行為的改變存在地區(qū)及民族差異。美國黑人女性80%可以做到嚴(yán)格控制飲食[9]，我國臺(tái)灣地區(qū)64.7%的人可以堅(jiān)持糖尿病飲食原則[10]，而美籍華人則僅有36.8%可以堅(jiān)持糖尿病飲食自我管理[11]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)：我國農(nóng)村2型糖尿病病人飲食自我管理能力與城市社區(qū)相比較低[12-13]。而藏族居民喜喝甜茶、酥油茶、吃糌粑[14]，南亞傳統(tǒng)飲食以酥油、牛奶和酸奶等高水平飽和脂肪酸飲食為主[15]，中東地區(qū)飲食特點(diǎn)為低膳食纖維和高脂肪餐，并且該地區(qū)的人有每天喝咖啡的習(xí)慣[16]，故飲食自我管理水平均較低。

3 2型糖尿病病人飲食自我管理影響因素

3.1 一般人口學(xué)資料 年齡、性別、學(xué)歷、在職狀況、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療付費(fèi)方式等對(duì)病人的飲食自我管理水平均有影響。有研究認(rèn)為，年齡越大，飲食自我管理行為越好[6,17-18]，不過也有相反結(jié)論[19]。雖然老年病人相對(duì)于年輕病人有更多時(shí)間用于自身管理，但由于老年人文化程度低、知識(shí)更新慢、記憶力差等原因，造成老年人的飲食行為自我管理水平低。性別方面；有研究結(jié)果顯示女性很難遵醫(yī)飲食，原因?yàn)槿鄙亠嬍匙灾鳈?quán)不能自由選擇飲食，她們加工食物但卻被限制進(jìn)食，控制飲食使她們情緒低落甚至憤怒等[20]。而孫勝男[18]研究發(fā)現(xiàn)女性病人的飲食自我管理好于男性，考慮原因可能與女性較男性更注重身體形象，故在控制熱量等方面優(yōu)于男性有關(guān)。學(xué)歷和在職狀況方面：學(xué)歷越高，病人接受知識(shí)能力越強(qiáng)，與醫(yī)務(wù)人員溝通更順利，有助于飲食自我管理[6]；退休的糖尿病病人相對(duì)于在職的糖尿病病人飲食自我管理行為更好，原因可能與退休病人生活習(xí)慣較好，飲食清淡、有規(guī)律有關(guān)[6,17-18]?；橐鰻顩r方面：有配偶者飲食自我管理行為明顯優(yōu)于無配偶者[21]，原因可能為已婚病人家屬可監(jiān)督其飲食。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)濟(jì)狀況好者、醫(yī)療付費(fèi)方式為醫(yī)療保險(xiǎn)者相對(duì)于自費(fèi)病人飲食自我管理較好[18,22]。

3.2 疾病相關(guān)因素 疾病相關(guān)因素包括病程、合并癥、治療方式、是否有住院經(jīng)歷、家族史等。Paterson等[23]均認(rèn)為達(dá)到有效的飲食自我管理需要一個(gè)過程，病人通過嘗試不同的自我管理策略，直到找到適合自己有效自我管理的方法。因此，糖尿病病程越長，飲食自我管理越好。而叢建妮等[24]的調(diào)查結(jié)果顯示：病程≥10年和<5年的病人飲食治療依從性較好。分析原因?yàn)榛疾≡缙趯?duì)疾病存在恐懼和焦慮的心態(tài)，因此對(duì)疾病格外重視，會(huì)積極配合醫(yī)生的治療；隨著患病時(shí)間的延長，病人思想上出現(xiàn)松懈，可能會(huì)嘗試不健康飲食；時(shí)間≥10年的病人往往年齡偏大，并發(fā)癥較多，生理機(jī)能會(huì)隨之下降，胃納減少，能夠意識(shí)到飲食治療的重要性，因而容易做到合理控制膳食，飲食治療依從性較高。有合并癥的病人其遵醫(yī)控制飲食、定時(shí)定量進(jìn)餐和稱量每餐食物依從率顯著低于無并發(fā)癥者，考慮可能因并發(fā)癥的出現(xiàn)，疾病管理更加復(fù)雜，外加對(duì)并發(fā)癥的擔(dān)心，疾病治療的信心度會(huì)下降，從而引起病人自我管理行為積極性下降。陳靄玲[25]研究發(fā)現(xiàn)：口服降糖藥的糖尿病病人自我管理能力得分低于其他治療方式者，同時(shí)發(fā)現(xiàn)是否住院是病人飲食依從性的獨(dú)立影響因素，住院病人的飲食依從性高于門診病人，考慮原因?yàn)樽≡浩陂g糖尿病病人接受的知識(shí)教育比較規(guī)范，糖尿病知識(shí)掌握水平提高。另有研究發(fā)現(xiàn)：家族史與抑郁存在負(fù)相關(guān)，分析原因?yàn)橛屑易迨返牟∪藢?duì)于糖尿病的治療和護(hù)理知識(shí)知曉更多，而無家族史的糖尿病病人因相關(guān)知識(shí)和技能的相對(duì)缺乏以及心理上的孤立感，更易發(fā)生抑郁癥狀[26]。

3.3 知識(shí)信念因素

3.3.1 知識(shí) 知信行模式提到自我管理知識(shí)是持續(xù)良好行為、改變有害行為的基礎(chǔ)[27]。雖然大部分研究證實(shí)了知識(shí)缺乏會(huì)完全影響飲食行為的改變[6,18]，但一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示：在短期之內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行知識(shí)水平干預(yù)，其知識(shí)提供狀況與自我管理的改善水平無關(guān)[28]。知識(shí)缺乏并不是飲食行為改變的阻礙因素[29-30]。知識(shí)還被稱為授權(quán)，是通過增加動(dòng)機(jī)及提升自我效能來改善自我管理水平[31-32]。飲食知識(shí)、態(tài)度、行為之間存在正相關(guān)(P<0.01)[19]。在知識(shí)轉(zhuǎn)化為行為的過程中，糖尿病病人的動(dòng)機(jī)和態(tài)度起著關(guān)鍵作用。糖尿病病人知識(shí)水平是影響病人飲食自我管理的間接因素。知識(shí)少的病人被動(dòng)遵守指令也可以很好地控制血糖，而知識(shí)豐富的病人在他們的自我管理過程中也許由于自身行為更加自主而導(dǎo)致最終未達(dá)到控制目標(biāo)。

3.3.2 態(tài)度 根據(jù)知信行模式，病人知(知識(shí)和學(xué)習(xí))是基礎(chǔ)，信(信念和態(tài)度)是動(dòng)力，行(促進(jìn)健康行為)是目標(biāo)[27]。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)：態(tài)度是人們改變飲食行為意愿最直接的影響因素[33]。糖尿病病人的知識(shí)知曉水平與其文化程度、是否接受過健康教育有關(guān)，病人的態(tài)度與知識(shí)知曉水平密切相關(guān)，病人的健康飲食行為又與是否接受過健康教育、知識(shí)知曉水平、積極的態(tài)度密切相關(guān)。健康行為的轉(zhuǎn)變首先要有一定的知識(shí)和態(tài)度才能實(shí)現(xiàn)由知識(shí)、態(tài)度向行為的轉(zhuǎn)變。

3.3.3 健康信念 知信行模式認(rèn)為知識(shí)、信念、行為三者最關(guān)鍵的在于信念的轉(zhuǎn)變。知識(shí)是轉(zhuǎn)變行為的必要非充分條件，只有對(duì)知識(shí)進(jìn)行認(rèn)識(shí)、思考、接受，才能形成有效的信念，才能促使人們將積極的態(tài)度轉(zhuǎn)化為行為[27]。即使掌握了充足的知識(shí)，擁有了一個(gè)相當(dāng)不錯(cuò)的愿意做出改變的感知能力，堅(jiān)持自我管理也并不容易。動(dòng)機(jī)是自我管理的一個(gè)主要影響因素。病人內(nèi)在健康信念直接影響他們對(duì)健康以及與健康相關(guān)行為的態(tài)度，影響其采取行動(dòng)的動(dòng)機(jī)。

3.3.4 自我效能 病人在長期的患病過程中，需要進(jìn)行良好、規(guī)律和持續(xù)的飲食控制，需要改變和調(diào)整以往養(yǎng)成的不符合糖尿病病人的生活習(xí)慣，這就需要病人在對(duì)自身認(rèn)知評(píng)判的基礎(chǔ)上，擁有一定的信心去完成這種轉(zhuǎn)變。自我效能指人們對(duì)自己實(shí)施和堅(jiān)持某特定行為且達(dá)到預(yù)期期望的能力的主觀判斷，即個(gè)體履行某種能力的自信心[34]。個(gè)體的自我效能與行為水平間的關(guān)系是相互作用、相互促進(jìn)的動(dòng)態(tài)發(fā)展關(guān)系。自我效能是糖尿病病人自我管理強(qiáng)大的預(yù)測因子，它可以持續(xù)地預(yù)測病人的自我管理行為，呈現(xiàn)出自我效能越高，自我管理越好的特點(diǎn)。Mnurssci等[35]的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。孫勝男等[18,36]對(duì)我國人口進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)上述結(jié)論也同樣適用于我國人群。并有研究證實(shí)自我效能還是其他因素影響自我管理的中介變量，如情緒、知識(shí)與社會(huì)支持[36]。

3.4 心理社會(huì)因素

3.4.1 心理狀況 心理健康水平低、病程長導(dǎo)致病人焦慮、抑郁發(fā)生率高達(dá)30%～50%。有研究表明：糖尿病病人的焦慮、抑郁水平與飲食自我管理水平呈負(fù)相關(guān)[37]。Paschalides等[38]研究認(rèn)為焦慮、抑郁病人行為控制更難。相對(duì)于健康人群，糖尿病病人本身就易出現(xiàn)主觀能動(dòng)性降低，自我效能低下，如果出現(xiàn)焦慮和(或)抑郁的心理狀態(tài)，病人會(huì)降低對(duì)疾病治療的信心，增加對(duì)疾病的不良體驗(yàn)，從而使其對(duì)自我管理行為的堅(jiān)持更加困難。而病人焦慮、抑郁水平又受其年齡、性別、病程、并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持水平等的影響[39-40]。一定水平的心理壓力最初是病人尋求幫助的動(dòng)力，但后來就成為病人完成目標(biāo)的障礙。目前，飲食自我管理與心理狀況的因果關(guān)系尚無定論，是心理壓力削弱了自我管理，還是因缺乏自我管理而造成心理壓力有待進(jìn)一步研究。

3.4.2 社會(huì)支持 社會(huì)支持可作為壓力緩沖器，在應(yīng)激條件下與個(gè)體心理健康發(fā)生聯(lián)系，對(duì)壓力具有有益的緩沖作用，可保持與提高個(gè)體心理健康水平[41]。Tang等[42]認(rèn)為社會(huì)支持是一個(gè)多維概念，包括家庭成員進(jìn)行的與糖尿病病人為自我管理所付出努力相關(guān)的支持性的(積極的)和非支持性的(消極的)活動(dòng)。積極的社會(huì)支持可以直接對(duì)病人飲食自我管理產(chǎn)生正向影響[42]，或通過自我效能和治療有效性信念[36]為中介間接影響。消極的社會(huì)支持則直接負(fù)向作用于病人的飲食自我管理[42]。

4 糖尿病病人飲食自我管理測評(píng)工具

測評(píng)糖尿病病人飲食自我管理水平的工具包括糖尿病自我管理活動(dòng)量表(SDSCA)、個(gè)人糖尿病問卷(PDQ)、飲食控制行為量表(FCBS)等，多為分量表或者自行設(shè)計(jì)的問卷。目前尚無專門針對(duì)糖尿病病人飲食的測評(píng)工具。糖尿病病人飲食自我管理影響因素的測評(píng)工具包括糖尿病飲食營養(yǎng)知識(shí)-態(tài)度-行為調(diào)查問卷、糖尿病知識(shí)問卷、健康信念問卷、抑郁自評(píng)量表、貝克焦慮量表、糖尿病自我效能量表、社會(huì)支持評(píng)定量表、慢性病資源量表等，且關(guān)于知識(shí)、自我效能等方面多針對(duì)病人疾病的整體知識(shí)及總體自我效能等。

5 小結(jié)

飲食治療作為糖尿病防治策略的重要基石，已得到醫(yī)療界的廣泛認(rèn)同。然而，飲食行為是人們長期以來攝食活動(dòng)的規(guī)律體現(xiàn)，改變起來往往較為困難。文獻(xiàn)研究表明：糖尿病病人中飲食行為自我管理良好者僅占10.5%。一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)因素、知識(shí)信念因素、心理社會(huì)因素等都可以直接或間接地影響糖尿病病人的飲食自我管理行為。這些因素之間是否相互制約和影響，其機(jī)制尚不明確?；诖?，在未來研究中有必要進(jìn)一步明辨各影響因素之間特別是內(nèi)部因素(知識(shí)、動(dòng)機(jī)等)與外部環(huán)境因素(社會(huì)支持)之間的復(fù)雜作用關(guān)系，同時(shí)建立、完善飲食自我管理方面的測評(píng)體系，以期為2型糖尿病病人飲食行為干預(yù)模式的構(gòu)建及效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

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2016-11-10；

2017-10-31)

(本文編輯 崔曉芳)

Researchstatusquoofpatientdietself-managementwithtype2diabetesmellitus

LiangYan,YangLi,ZhaoQiuli,etal

(Nursing College,Harbin Medical University,Heilongjiang 150086 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.009

1009-6493(2017)35-4477-04

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院科研基金，編號(hào)：KYBS2015-21。

梁艷，碩士研究生在讀，單位：150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；楊麗、趙秋利(通訊作者)、侯賽寧、王麗敏、趙靜單位：150086,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)。

信息梁艷，楊麗，趙秋利，等.2型糖尿病病人飲食自我管理研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2017，31(35)：4477-4480.