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理論授課和臨床見習(xí)對護(hù)理本科生服務(wù)精神疾病病人意愿的影響

谷利斌,邢浪萍,徐德國,焦文娟

[目的]分析《精神科護(hù)理學(xué)》理論授課和臨床見習(xí)對護(hù)理本科生服務(wù)精神疾病病人意愿的影響。[方法]理論授課前后和臨床見習(xí)前后采用歧視精神疾病病人評估量表和護(hù)理服務(wù)意愿評估表對某醫(yī)學(xué)院校護(hù)理本科生進(jìn)行調(diào)查。[結(jié)果]理論授課后，護(hù)生歧視精神疾病病人評估量表總分為51.88分±12.86分，較理論授課前(57.57分±16.04分)降低(P<0.01)；臨床見習(xí)后，護(hù)生歧視精神疾病病人評估量表總分為48.94分±12.78分，較臨床見習(xí)前(理論授課后)降低(P<0.01)；理論授課和臨床見習(xí)均使護(hù)生為精神疾病病人服務(wù)的意愿提高(P<0.05)。[結(jié)論]《精神科護(hù)理學(xué)》理論授課和臨床見習(xí)可以有效改善本科護(hù)生對精神疾病病人的歧視和誤解。

精神科護(hù)理學(xué)；本科護(hù)生；臨床見習(xí)；歧視；服務(wù)意愿；理論授課；態(tài)度

精神疾病是指由于各種因素的作用導(dǎo)致人的認(rèn)知、情感、意志行為等精神活動的異常[1]。近年來，精神疾病的發(fā)病率不斷上升，不僅給病人帶來巨大的痛苦，也給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織全球疾病負(fù)擔(dān)的研究表明：到2020年精神神經(jīng)疾病的負(fù)擔(dān)將占全球總疾病負(fù)擔(dān)的1/5[2]。如果按照國際上衡量健康狀況指標(biāo)的傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted of life years,DALY)來評價各類疾病總負(fù)擔(dān)，精神神經(jīng)疾病排序已經(jīng)遠(yuǎn)超心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等[3]，高居疾病負(fù)擔(dān)原因的首位[4]。由于精神疾病陽性癥狀的特殊性和我國目前精神疾病治療率偏低等原因[5]，公眾普遍對精神疾病病人存在誤解，認(rèn)為所有病人均具有暴力傾向、危險性和不可預(yù)測性，從而產(chǎn)生厭惡、指責(zé)、回避、隔離、剝奪和限制其正當(dāng)?shù)臋?quán)利和機(jī)會的歧視行為[6-7]。這種社會歧視嚴(yán)重降低病人的生存質(zhì)量和治療依從性，阻礙病人回歸社會，影響精神疾病的預(yù)后[6,8]，干擾了我國精神心理衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。有研究顯示:部分醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的工作人員，甚至醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生對精神疾病病人也持有消極的認(rèn)知態(tài)度[9-13]。護(hù)理專業(yè)本科生是高水平臨床護(hù)理人員的核心后備力量，科學(xué)、正確的認(rèn)知是保證其公正、負(fù)責(zé)地履行職責(zé)的基礎(chǔ)[14]。對精神疾病病人消極的認(rèn)知態(tài)度干擾了護(hù)理本科生的擇業(yè)就業(yè)，干擾了精神科護(hù)理學(xué)的科學(xué)快速發(fā)展。《精神科護(hù)理學(xué)》是護(hù)理專業(yè)本科生的必修課程，是培養(yǎng)全面、高素質(zhì)護(hù)理人才的重要課程[15]。因?yàn)榫窦膊〉奶厥庑?，在進(jìn)行課程教學(xué)時，絕大多數(shù)高校都采用理論授課與臨床見習(xí)相結(jié)合的方式。本研究通過調(diào)查《精神科護(hù)理學(xué)》理論授課和臨床見習(xí)前后高校護(hù)理本科生對精神疾病病人的歧視狀況和服務(wù)意愿，為后期開展課程設(shè)置改革和教學(xué)方法改革提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年9月，采用便利抽樣的方法，選取江蘇省某醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)《精神科護(hù)理學(xué)》的三年級本科護(hù)生369人，其中男31人(8.4%)，女338人(91.6%)，年齡21.36歲±2.07歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究；②能夠保證完成全部課程，包括理論授課和臨床見習(xí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①課程學(xué)習(xí)前參加過其他與精神疾病有關(guān)的培訓(xùn)或臨床志愿活動；②課程學(xué)習(xí)期間參加其他與精神疾病有關(guān)的培訓(xùn)或臨床志愿活動。

1.2 方法

1.2.1 《精神科護(hù)理學(xué)》開展情況 《精神科護(hù)理學(xué)》為專業(yè)必修課，選用人民衛(wèi)生出版社出版、劉哲寧主編的《精神科護(hù)理學(xué)》第3版教材。課程共計36個學(xué)時，分12次授課，前10次為理論授課，后2次為臨床見習(xí)。理論授課以學(xué)院教師課堂教授的方式為主，內(nèi)容主要涉及精神科疾病基礎(chǔ)知識、精神科?？票O(jiān)護(hù)技能、精神科急危狀態(tài)的護(hù)理、常見精神疾病的臨床表現(xiàn)/診斷/治療和護(hù)理，以及精神疾病的康復(fù)等內(nèi)容。臨床見習(xí)的內(nèi)容主要涉及精神科常見癥狀的識別和精神分裂癥及心境障礙病人的護(hù)理，見習(xí)帶教老師由學(xué)院教師和臨床教師共同構(gòu)成，見習(xí)地點(diǎn)為精神科病房。見習(xí)開始前首先進(jìn)行帶教老師的選拔和培訓(xùn)，每15名學(xué)生配有1名帶教老師；所有帶教老師就每次見習(xí)內(nèi)容進(jìn)行集體備課，明確帶教程序、內(nèi)容、方法和重點(diǎn)；臨床見習(xí)病例由帶教老師審核討論后最終確定。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 歧視精神疾病病人評估量表 曾慶枝等[16]通過對728名對象(精神科衛(wèi)生工作者、非精神科衛(wèi)生工作者、病人家屬以及其他對象)的橫斷面調(diào)查對量表進(jìn)行優(yōu)化和信效度測定。優(yōu)化后的量表包括隔離、危險和能力3個維度26個條目，隔離維度包括14個條目，內(nèi)容與社會交往方面的歧視態(tài)度或行為有關(guān)，如是否愿意與病人交談、成為朋友、一起居住、一起工作、談戀愛、結(jié)婚，被他人知道家人患有精神疾病是否感到丟人等；危險維度包括8個條目，內(nèi)容涉及對病人危險趨向的評價，如接觸病人是否令人感到不安、害怕，是否認(rèn)為病人的行為是難以預(yù)測及危險的，許多病人易發(fā)生暴力傷人事件、會犯罪等；能力維度包括4個條目，內(nèi)容涉及對病人能力的歧視，如病人是否能建立自助組織、是否適應(yīng)學(xué)校生活、是否能獨(dú)立生活、是否能獲得平等工作機(jī)會等。量表所有條目均采用Likert 5級評分法，0分表示完全不同意，1分表示有些不同意，2分表示無所謂，3分表示有點(diǎn)同意，4分表示完全同意，有5個反向計分條目(條目1、條目17、條目21、條目23、條目24)。量表總分、各維度及各條目得分越高說明對精神疾病病人的歧視程度越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89。

1.2.2.2 護(hù)理服務(wù)意愿評估表 參考潘玲等[9]的研究結(jié)果，評估結(jié)果以分值呈現(xiàn)，共10個連續(xù)分值(1分～10分)，主要反映護(hù)理專業(yè)學(xué)生為精神疾病病人提供護(hù)理服務(wù)的意愿。學(xué)生從1分～10分中選擇1個分值代表自己的護(hù)理服務(wù)意愿，1分表示完全不愿意，10分表示完全愿意，得分越高表示越愿意為精神疾病病人提供護(hù)理服務(wù)。

1.2.3 調(diào)查方法 課程開始前(即理論授課前)向?qū)W生說明測評的目的及意義，并向?qū)W生發(fā)放歧視精神疾病病人評估量表和護(hù)理服務(wù)意愿評估表，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，讓學(xué)生對照量表根據(jù)自己的實(shí)際情況做出真實(shí)的自我評定，獨(dú)立完成；理論授課結(jié)束后(即臨床見習(xí)前)和臨床見習(xí)結(jié)束后再次進(jìn)行量表測評和意愿評估。理論授課前共發(fā)放問卷369份，回收369份，有效問卷358份，有效回收率為97.0%；理論授課后共發(fā)放問卷369份，回收369份，有效問卷362份，有效回收率為98.1%；臨床見習(xí)后共發(fā)放問卷369份，回收369份，有效問卷367份，有效回收率為99.4%。

2 結(jié)果

2.1 理論授課前后護(hù)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較(見表1)

表1 理論授課前后護(hù)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較 分

2.2 臨床見習(xí)前后護(hù)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較(見表2)

表2 臨床見習(xí)前后護(hù)生歧視精神疾病病人評估量表得分比較

2.3 理論授課和臨床見習(xí)前后護(hù)生對精神疾病病人護(hù)理服務(wù)意愿得分比較(見表3)

表3 理論授課和臨床見習(xí)前后護(hù)生對精神疾病病人護(hù)理服務(wù)意愿得分比較

3 討論

3.1 理論授課和臨床見習(xí)對護(hù)生歧視精神疾病病人態(tài)度的影響 本研究結(jié)果顯示：《精神科護(hù)理學(xué)》理論授課后，護(hù)生隔離維度和能力維度得分和總分降低，與理論授課前比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；但在危險維度方面，得分雖有所降低，但與理論授課前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示理論授課后，護(hù)生對精神疾病病人的貶低和歧視態(tài)度有了明顯改善，但仍然認(rèn)為他們是具有危險性的。分析這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因?yàn)椋孩佟毒窨谱o(hù)理學(xué)》的理論授課涉及精神疾病的基礎(chǔ)知識，常見精神疾病的臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理，以及精神疾病病人的康復(fù)等內(nèi)容。護(hù)生通過科學(xué)、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，對精神疾病有了較為客觀、正確的認(rèn)知，了解到精神疾病病人在得到及時、合理的治療和康復(fù)之后，可以正常與人相處，并具備一定的學(xué)習(xí)和工作能力；②精神疾病病人行為的不確定性和攻擊性是大眾對精神疾病病人產(chǎn)生歧視的重要原因之一。護(hù)生成長過程中來自家人、師長、朋友的影響，加之現(xiàn)今大眾媒體對精神疾病病人的報道，使得他們對精神疾病病人的危險性無限放大。雖然經(jīng)過了課程的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，有關(guān)精神疾病病人具有危險性的態(tài)度已經(jīng)開始動搖，但是對于這種根深蒂固的觀念的改變還需要后續(xù)課程的進(jìn)一步跟進(jìn)。

本研究結(jié)果還顯示：《精神科護(hù)理學(xué)》臨床見習(xí)后，護(hù)生危險維度得分和總分降低，與臨床見習(xí)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在隔離維度和能力維度方面，得分雖有所降低，但與臨床見習(xí)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示臨床見習(xí)后，護(hù)生對精神疾病病人的貶低和歧視態(tài)度明顯改善，但主要發(fā)生轉(zhuǎn)變的是對他們危險性的認(rèn)知。分析原因?yàn)椋孩倥R床見習(xí)時的病例是經(jīng)過各帶教老師集體討論后最終確定的，能夠最為真實(shí)、客觀地反映精神疾病病人的疾病狀態(tài)和生活狀態(tài)；②護(hù)生通過與精神疾病病人面對面的接觸后深刻認(rèn)識到病人和他們腦海中根深蒂固的印象是有巨大差異的，大多數(shù)精神疾病病人都是不具有攻擊行為的；③護(hù)生通過臨床見習(xí)對病人的疾病和由疾病所帶來的身心痛苦、家庭痛苦、社會壓力和歧視有了更深刻的個人體驗(yàn)，同病人情感上產(chǎn)生了共鳴，從而更加同情、理解并接納他們。

國內(nèi)外的相關(guān)研究較多，研究結(jié)果的呈現(xiàn)不盡相同，但課程的教學(xué)和見習(xí)等均對護(hù)生的歧視態(tài)度產(chǎn)生了積極的影響。這種結(jié)果上的差異與不同研究的內(nèi)容、方法等不完全一致、國內(nèi)外/校際間的課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容不同有關(guān)，也正因?yàn)槿绱?，《精神科護(hù)理學(xué)》后期的教學(xué)改革和課程設(shè)置有了更多可供參考的方法和模式。潘玲等[9]在其研究中發(fā)現(xiàn)：課程學(xué)習(xí)后護(hù)生的歧視態(tài)度雖然仍存在，但更加愿意接納精神疾病病人。羅珊霞等[17]的調(diào)查結(jié)果顯示：《精神科護(hù)理學(xué)》教學(xué)對護(hù)生歧視態(tài)度的改善有幫助，主要是危險維度的改善。陳璐等[18]的研究發(fā)現(xiàn)：在精神科實(shí)習(xí)的護(hù)生經(jīng)過角色扮演后顯著降低了對精神疾病病人的歧視態(tài)度。Papish等[19]的研究指出：經(jīng)過對精神科疾病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和教育，醫(yī)學(xué)生對精神疾病病人的歧視態(tài)度發(fā)生了明顯的改善。Hung等[20]的研究也提示：精神科實(shí)習(xí)能減輕護(hù)生對精神疾病病人的誤解，與病人建立信任關(guān)系。

3.2 護(hù)生護(hù)理服務(wù)意愿評估結(jié)果分析 本研究結(jié)果顯示：在理論授課的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床見習(xí)，護(hù)生為精神疾病病人提供護(hù)理服務(wù)的意愿增強(qiáng)(P<0.05)。在《精神科護(hù)理學(xué)》的整個教學(xué)過程中，理論授課讓護(hù)生從科學(xué)的角度客觀地認(rèn)識了精神疾病和病人，臨床見習(xí)讓護(hù)生從情感上理解了病人和病人家庭的處境和痛苦，也深切體會到精神科臨床護(hù)理工作的重要性。隨著護(hù)生歧視態(tài)度的變化，他們的行為和選擇也在發(fā)生著變化。有了科學(xué)的知識做基礎(chǔ)，在情感和道德的高度上又進(jìn)行了提升，護(hù)生投身精神科護(hù)理工作就有了更大的積極性。

4 小結(jié)

護(hù)理本科生對精神疾病病人的誤解和歧視將直接影響其今后的就業(yè)方向和服務(wù)質(zhì)量，也將進(jìn)一步影響精神疾病病人的治療和康復(fù)[21]。本研究結(jié)果顯示理論授課結(jié)合臨床見習(xí)的開展與護(hù)生正確認(rèn)識精神疾病和病人之間存在正向關(guān)聯(lián)，這也進(jìn)一步驗(yàn)證了《精神科護(hù)理學(xué)》理論授課結(jié)合臨床見習(xí)的重要性和必要性。但同時本研究還發(fā)現(xiàn)理論授課和臨床見習(xí)對護(hù)生歧視態(tài)度的影響并不完全一致，提示目前的課程設(shè)置應(yīng)當(dāng)注意增加理論課程中有關(guān)人文關(guān)懷內(nèi)容的課程設(shè)計，將人文關(guān)懷滲入到每次教學(xué)內(nèi)容中，同時廣泛結(jié)合視頻資料、影視資料、病例分析等各類教學(xué)方式；此外，還應(yīng)在繼續(xù)開展臨床見習(xí)的同時，結(jié)合課程的整體教學(xué)安排，合理進(jìn)行理論授課和臨床見習(xí)穿插，并適當(dāng)增加臨床見習(xí)課時數(shù)，將自主學(xué)習(xí)與臨床見習(xí)緊密結(jié)合起來，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，拓寬學(xué)生的學(xué)習(xí)思路，引導(dǎo)學(xué)生深入思考，從而進(jìn)一步促進(jìn)本科護(hù)生形成對精神疾病病人的積極態(tài)度。

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2017-03-01；

2017-10-27)

(本文編輯 崔曉芳)

Influenceoftheoreticalteachingandclinicalprobationonwillingnessofnursingundergraduatestoservepsychiatricpatients

GuLibin,XingLangping,XuDeguo,etal

(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.041

1009-6493(2017)35-4577-04

谷利斌，講師，碩士研究生，單位：210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；邢浪萍(通訊作者)單位：210029，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院；徐德國、焦文娟單位：210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息谷利斌,邢浪萍,徐德國，等.理論授課和臨床見習(xí)對護(hù)理本科生服務(wù)精神疾病病人意愿的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(35)：4577-4580.