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Sandwich教學(xué)法對提升實(shí)習(xí)護(hù)生崗位核心勝任力的效果研究

嵇玲瑛，吳蓓，全小明，陳巧玲，何詠群

[目的]探討Sandwich教學(xué)法對提升實(shí)習(xí)護(hù)生崗位核心勝任力的效果。[方法]將2011級86名護(hù)生作為對照組，實(shí)施常規(guī)臨床帶教模式，2012級108名護(hù)生作為試驗(yàn)組，在常規(guī)帶教模式基礎(chǔ)上實(shí)施Sandwich教學(xué)法，實(shí)習(xí)結(jié)束后比較兩組護(hù)生綜合案例考核成績、核心能力、護(hù)患溝通能力和2012級護(hù)生對教學(xué)的滿意度。[結(jié)果]試驗(yàn)組護(hù)生綜合案例考核成績(88.08分±3.35分)、核心能力(141.64分±54.61分)及護(hù)患溝通能力(176.39分±20.34分)得分均高于對照組(85.73分±2.80分，112.64分±33.72分，166.07分±13.04分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組大多數(shù)護(hù)生對教學(xué)安排、教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)效果滿意。[結(jié)論]Sandwich教學(xué)法有利于提高臨床實(shí)踐教學(xué)效果，提升護(hù)生崗位核心勝任力。

Sandwich教學(xué)法；實(shí)習(xí)護(hù)生；臨床實(shí)踐教學(xué)；崗位核心勝任力；護(hù)患溝通；滿意度

臨床實(shí)習(xí)與公共基礎(chǔ)課程、臨床專業(yè)課程共同組成我國護(hù)理教育模式三部曲[1]。護(hù)理臨床實(shí)習(xí)階段是護(hù)理實(shí)習(xí)生(簡稱護(hù)生)理論聯(lián)系實(shí)際、形成嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)、提高工作能力、塑造未來職業(yè)規(guī)劃的關(guān)鍵時期，是培養(yǎng)護(hù)生專業(yè)化的思維方式和分析問題、解決問題等能力的重要階段。目前，護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中存在職業(yè)素質(zhì)欠佳、心理應(yīng)對能力較低、專業(yè)知識單一、理論與實(shí)踐脫節(jié)、重技術(shù)操作輕生活護(hù)理、缺乏溝通交流技巧、專業(yè)思想不穩(wěn)定、法律意識淡薄等缺點(diǎn)。護(hù)生所具備的專業(yè)知識、技能、態(tài)度和行為不能滿足其獨(dú)立完成護(hù)理程序的需要，即護(hù)生的崗位核心勝任力與臨床護(hù)理工作要求脫節(jié)。Sandwich教學(xué)法或稱三明治教學(xué)法，是一種穿插同學(xué)小組討論、同學(xué)交叉學(xué)習(xí)、同學(xué)學(xué)習(xí)匯報(bào)等環(huán)節(jié)的教學(xué)法，是一種教學(xué)過程中夾有工作訓(xùn)練的教育模式，即“學(xué)習(xí)—實(shí)踐—學(xué)習(xí)”的人才培養(yǎng)模式[2]，此方法使教師與護(hù)生、護(hù)生與護(hù)生之間不斷溝通、交流，充分調(diào)動護(hù)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，提高護(hù)生自我學(xué)習(xí)、思考以及探索新知識、新技術(shù)等各項(xiàng)能力，可作為培養(yǎng)護(hù)生崗位核心勝任力的一種方法。如何在臨床實(shí)習(xí)階段，以提升護(hù)生崗位核心勝任力為導(dǎo)向，恰當(dāng)應(yīng)用Sandwich教學(xué)法，有效利用臨床多種跨專業(yè)的教學(xué)資源，以信息技術(shù)為依托，培養(yǎng)出零距離上崗的應(yīng)用型高技能人才，是目前護(hù)理教育者面對的重要課題。本研究將Sandwich教學(xué)法引入到臨床實(shí)踐教學(xué)中，取得顯著效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利取樣法選取2011級本科護(hù)生86人作為對照組，其中女78人，生8人，年齡21.34歲±2.66歲；選取2012級本科護(hù)生108人作為試驗(yàn)組，其中女98人，男10人，年齡21.78歲±2.22歲。所有護(hù)生均來自廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院本科班。兩組護(hù)生年齡(P=0.070)、性別(P=0.499)、實(shí)習(xí)前成績考核(P=0.700)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)實(shí)施內(nèi)容的確定及安排 對2011級護(hù)生實(shí)施常規(guī)臨床帶教模式，2012級護(hù)生在此基礎(chǔ)上增加建立在案例基礎(chǔ)上的Sandwich教學(xué)課程。授課內(nèi)容參考2011級護(hù)生離院前關(guān)于重要科目的調(diào)查結(jié)果。2011級護(hù)生離院前共發(fā)放調(diào)查問卷86份，回收70份，回收率81.40%。匯總后統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 2011級護(hù)生關(guān)于實(shí)習(xí)重要科目調(diào)查結(jié)果

由此可知，經(jīng)過完整實(shí)習(xí)期的2011級護(hù)生認(rèn)為占據(jù)前8位的科目為內(nèi)科的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及外科的心血管外科、骨科，結(jié)合我院師資及實(shí)習(xí)安排情況，最后選定2012級Sandwich授課科目為內(nèi)科護(hù)理學(xué)的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及外科護(hù)理學(xué)的骨科、肝膽外科及兒科共8部分，每4周1次，時間為出科前1周的周五下午，每次約3個學(xué)時。

1.2.2 教學(xué)培訓(xùn) 自2014年起，我教研室每年進(jìn)行臨床教師核心能力培訓(xùn)，其中一項(xiàng)內(nèi)容為Sandwich教學(xué)法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，讓所有參加的老師通過理論培訓(xùn)、實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，掌握Sandwich教學(xué)法的定義、教學(xué)形式、教學(xué)過程、臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用及該法對提升護(hù)生核心崗位勝任力的指導(dǎo)意義等核心問題。2012級護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)中增加Sandwich教學(xué)法的相關(guān)理論知識，與教師相比，沒有設(shè)置實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，增加文獻(xiàn)檢索、圖書資料查閱及開展Sandwich教學(xué)課程的配合細(xì)節(jié)等內(nèi)容。

1.2.3 構(gòu)建Sandwich教研小組 由醫(yī)院護(hù)理部帶教主管負(fù)責(zé)組織此教研小組，選拔參加完臨床教師核心能力培訓(xùn)、相應(yīng)專科的3名授課老師及1名指導(dǎo)老師，授課老師均有4年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)歷，通過教師資格考試。指導(dǎo)老師為相應(yīng)?？平?jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理管理者。授課及指導(dǎo)老師共計(jì)32人，其中，碩士研究生8人，本科24人；副主任護(hù)師5人，主管護(hù)師27人；工齡4年～20年。教研小組負(fù)責(zé)制訂教學(xué)計(jì)劃、實(shí)施教學(xué)及開展教學(xué)評價等各項(xiàng)工作。

1.2.4 課程案例準(zhǔn)備 大多數(shù)護(hù)生于6月進(jìn)入我院開展臨床實(shí)習(xí)，在8月舉行第一場Sandwich教學(xué)課程前，由護(hù)理部帶教主管分別組織不同專科的教師及護(hù)生進(jìn)行8場以上專題討論，參與討論的護(hù)生主要選擇剛好在該?？戚喛萍捌渌麑τ懻搩?nèi)容感興趣的護(hù)生。通過討論，確定好案例細(xì)節(jié)、設(shè)置問題的方向。案例盡量拍攝成視頻及圖片，減少文字的描述。如在“內(nèi)分泌疾病糖尿病的護(hù)理”知識單元中，經(jīng)病人同意后，將最初接診中問診、查體的過程拍攝成視頻，病人的生化指標(biāo)用化驗(yàn)單顯示，醫(yī)囑截圖來自醫(yī)囑系統(tǒng)，盡量模擬真實(shí)的接診、處理、護(hù)理過程，后面問題則用文字?jǐn)⑹觥?份課程案例均于同年10月前準(zhǔn)備完畢。

1.2.5 實(shí)施教學(xué) 2012級護(hù)生按照教學(xué)計(jì)劃，采用小班授課的方式，運(yùn)用Sandwich教學(xué)法開展教學(xué)，具體方法如下。

1.2.5.1 分組、編號、制作號牌、準(zhǔn)備課室 將全體護(hù)生按實(shí)習(xí)編號分為3組，每組36人，每組再分為6個小組，分別命名為A組、B組、C組、D組、E組、F組，每組6名護(hù)生，各組按1～6編號，制作號牌，如A-1、A-2、A-3、A-4、A-5、A-6。將A組～F組的號牌分別置于教室的入口處，護(hù)生進(jìn)入教室時隨機(jī)領(lǐng)取一個號牌，根據(jù)編號指示就座。同期準(zhǔn)備3個課室，每個課室均將座位調(diào)整成6人一圍，備6圍，每圍中間小臺放置所需用的文具。

1.2.5.2 教學(xué)過程 以“糖尿病的護(hù)理”知識單元為例，該單元共3個學(xué)時。教學(xué)過程：①開場白(10 min)。張某，72歲，男性，退休教師，因“反復(fù)嘔吐7 h”來我院急診就診，入院時癥見嘔吐，口干多飲，消瘦，疲倦乏力，劍突下胸悶，胸肋部疼痛，口述偶有下腹部隱痛，納眠差，小便量多，近1個月來體重約減少5 kg。生化結(jié)果示：pH 7.173，β-羥基丁酸7.54 mmol/L，血葡萄糖28 mmol/L，收住內(nèi)分泌科，診斷為2型糖尿病、糖尿病性酮癥酸中毒。醫(yī)生開具醫(yī)囑為：0.9%氯化鈉注射液+普通胰島素組、0.9%氯化鈉注射液、林格氏液等補(bǔ)液治療。根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)，提出問題：你該如何合理安排輸液治療？胰島素組什么時候改用5%葡萄糖注射液做溶劑？什么時候停用？老張住院3 d后，癥狀好轉(zhuǎn)，生化結(jié)果顯示：β-羥基丁酸0.25 mmol/L，血葡萄糖13.2 mmol/L，改為三餐前普通胰島素、甘精胰島素睡前皮下注射；5 d后改為諾和銳(門冬胰島素)30 U早晚餐前注射。老張使用的普通胰島素、甘精胰島素、諾和銳30R屬于哪種類型的胰島素？使用時注意事項(xiàng)是什么？老張身高165 cm，體重59 kg，體重指數(shù)(BMI)21.67 kg/m2，作為他的主管護(hù)士，如何安排一日三餐？(供選用的食材有面食、米飯、雞蛋、魚肉、瘦肉、牛奶、綠葉蔬菜、植物油)；老張住院1周之后，血糖控制在5.2 mmol/L～8.3 mmol/L，醫(yī)生停用了胰島素，改用口服降糖藥治療。這時同病房來了一位26歲的小伙子，診斷為1型糖尿病，血糖4.5 mmol/L～7.2 mmol/L，他說他長期使用胰島素治療糖尿病。這是為什么？老張住院第8天，同病房又來了一位56歲的大叔，診斷為糖尿病足，需要做截肢手術(shù)，老張?zhí)貏e害怕自己病情發(fā)展下去，也會有同樣的遭遇。作為主管護(hù)士，你應(yīng)如何判斷他的足部情況，并做好足部護(hù)理的宣教？老張入院2周后，癥狀、血糖都控制得比較好，醫(yī)生開出了出院醫(yī)囑。你應(yīng)做好哪方面的健康教育，使他出院后能較好地進(jìn)行自我管理？教師將6個問題隨機(jī)指定給6個小組，每組1個問題。②小組討論(15 min)。各組針對指定問題進(jìn)行討論。③交叉學(xué)習(xí)(20 min)。小組討論結(jié)束后，護(hù)生按照編號A-1、B-1、C-1、D-1、E-1、F-1重新組合形成新的小組，成員先各自匯報(bào)本組的討論結(jié)果，然后交叉討論，聽取他組的意見。④集中匯報(bào)(30 min)。交叉學(xué)習(xí)結(jié)束后，護(hù)生再次回歸各組，整合本組與他組的意見，對本組指定的問題做出總結(jié)，由教師指定2名代表，1名護(hù)生向全體護(hù)生做匯報(bào)，另1名護(hù)生負(fù)責(zé)板書。每組匯報(bào)5 min。⑤教師小結(jié)(20 min)。集中匯報(bào)結(jié)束后，教師針對教學(xué)內(nèi)容中的難點(diǎn)及討論不充分的內(nèi)容進(jìn)行深入講解，圍繞本次的學(xué)習(xí)目標(biāo)，深刻解析6個問題，補(bǔ)充和總結(jié)各問題的討論結(jié)果。⑥建立“金魚缸”(15 min)。教師根據(jù)所學(xué)內(nèi)容，提出一個更加深入或延續(xù)性的臨床案例和問題，檢驗(yàn)護(hù)生學(xué)習(xí)效果及利用所學(xué)知識解決臨床實(shí)際問題的能力，即建立“金魚缸”。如在糖尿病章節(jié)中提出：老張今天出院了，他對前臺的護(hù)士說，打胰島素太麻煩了，很想轉(zhuǎn)為口服藥治療。你覺得可以嗎？為什么？教師隨機(jī)選擇A、B、C、D、E、F組各1名護(hù)生組成新小組，就座于指定位置進(jìn)行小組討論。其他護(hù)生在外圍認(rèn)真聆聽，在小組討論完后補(bǔ)充發(fā)表意見。⑦總結(jié)(10 min)。教師首先解答分析問題，引導(dǎo)護(hù)生思考，然后圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)，對本節(jié)課的相關(guān)理論知識及臨床應(yīng)用做出總結(jié)。⑧反饋(10 min)。護(hù)生針對此次教學(xué)內(nèi)容，從學(xué)習(xí)收獲、學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)心得等方面提出評價及反饋信息。⑨釋疑(10 min)。教師解答護(hù)生提出的各種疑惑，并布置課后作業(yè)：查閱文獻(xiàn)，了解血糖監(jiān)測在臨床護(hù)理工作中的意義、方法、注意事項(xiàng)及糖尿病治療的新技術(shù)與新進(jìn)展。⑩考核。在下個月出科考試時，針對上次Sandwich教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考查護(hù)生掌握學(xué)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容，延續(xù)學(xué)習(xí)效果。

1.3 效果評價

1.3.1 綜合案例考核 兩屆護(hù)生于實(shí)習(xí)末，由護(hù)理部組織安排綜合案例考核，統(tǒng)一設(shè)置考場及監(jiān)考人員，重點(diǎn)考核護(hù)生對模擬病人的評估能力、與病人的溝通能力、各類信息的綜合判斷能力、各項(xiàng)技能的綜合應(yīng)用能力及護(hù)理文書的書寫能力，前幾項(xiàng)通過護(hù)生針對病人實(shí)際情況選擇合理的護(hù)理操作解決病人實(shí)際問題為途徑進(jìn)行考核，通過護(hù)生書寫大病歷來考核其文書能力。兩組使用同一評分標(biāo)準(zhǔn)，大病歷交由教研小組統(tǒng)一批閱，操作分及大病歷分各占50%，滿分100分。

1.3.2 問卷調(diào)查 由護(hù)理部帶教主管在護(hù)生離院前向其發(fā)放中國護(hù)士核心能力量表及護(hù)理專業(yè)學(xué)生護(hù)患溝通能力評價量表，約定在其工作3個月后讓其所在科室或部門的領(lǐng)導(dǎo)填寫，填寫完后寄回到本院護(hù)理部。①中國護(hù)士核心能力量表(Competency Inventory for Registered Nurses，CIRN)。選用劉明等[3]編制的注冊護(hù)士核心能力量表，包括：評判性思維、科研能力(9個條目)，臨床護(hù)理能力(9個條目)，領(lǐng)導(dǎo)能力(9個條目)，人際關(guān)系能力(8個條目)，法律、倫理實(shí)踐能力(8個條目)，專業(yè)發(fā)展能力(6個條目)，教育、咨詢能力(6個條目)，共7個維度、55個條目。采用Likert 5級計(jì)分法，完全沒有能力計(jì)0分，很有能力計(jì)4分，總分為220分，得分越高表示能力越強(qiáng)。該量表總體信度Cronbach’s α系數(shù)0.908，7個維度Cronbach’s α系數(shù)0.718～0.903。②護(hù)理專業(yè)學(xué)生護(hù)患溝通能力評價量表(The Nurse-Patient Communication Competence Rating Scale for Nursing students)。由許亞紅等[4]進(jìn)行研制，包括溝通的計(jì)劃和準(zhǔn)備(6個條目)、護(hù)患溝通的啟動(7個條目)、收集信息(11個條目)、給予信息(6個條目)、獲得并理解病人的觀點(diǎn)(6個條目)、護(hù)患溝通的結(jié)束(6個條目)6個維度，其中第43項(xiàng)為教師對學(xué)生護(hù)患溝通能力的總體評價，作為其他42項(xiàng)的效標(biāo)，共43個條目。采用Likert 5級計(jì)分法，非常不同意計(jì)1分，非常同意計(jì)5分，總分為215分，得分越高表示能力越強(qiáng)。量表第43項(xiàng)為教師對學(xué)生的總體評定,好、較好、一般、較差、差分別計(jì)5分、4分、3分、2分、1分。該量表總體信度Cronbach’s α系數(shù)0.953，6個維度Cronbach’s α系數(shù)0.828～0.907，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.92。③2012級護(hù)生對教學(xué)的滿意度。由教研小組自行設(shè)計(jì)，包括對授課頻次安排、授課教師表現(xiàn)、授課模式、授課內(nèi)容、Sandwich教學(xué)法實(shí)例應(yīng)用的效果等。每個條目有滿意、一般和不滿意3個選項(xiàng)，采用3級計(jì)分，滿意及一般滿意均計(jì)為滿意。中國護(hù)士核心能力量表、護(hù)患溝通能力評價量表各發(fā)放問卷194份，收回有效問卷124份，其中2011級回收54份，2012級回收70份。在綜合案例考核結(jié)束后，考核小組向2012級護(hù)生發(fā)放對Sandwich教學(xué)法應(yīng)用滿意度的調(diào)查問卷，30 min后當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷108份，收回有效問卷108份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生綜合案例考核成績比較 試驗(yàn)組護(hù)生綜合案例考核成績?yōu)?88.08±3.35)分，對照組為(85.73±2.80)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。

2.2 兩組護(hù)生核心能力得分比較(見表2)

表2 兩組護(hù)生核心能力得分比較 分

2.3 兩組護(hù)生護(hù)患溝通能力比較(見表3)

表3 兩組護(hù)生護(hù)患溝通能力比較 分

2.4 2012級護(hù)生對臨床實(shí)習(xí)階段開展Sandwich教學(xué)法的評價(見表4)

表4 2012級護(hù)生對于Sandwich教學(xué)法應(yīng)用的滿意度評價(n=108) 人(%)

3 討論

3.1 提升護(hù)生崗位核心勝任力的重要性 崗位勝任力是指一個特定的組織中，促使員工能夠勝任本崗位工作，并且在該崗位上產(chǎn)生優(yōu)秀工作績效的知識、技能、能力、特質(zhì)的總和，它與特定組織中的具體工作崗位有著密切的聯(lián)系，受崗位的工作、職責(zé)、職權(quán)、環(huán)境以及激勵與約束機(jī)制等因素的影響[5]。護(hù)理崗位勝任力包括核心勝任力、?？苿偃瘟凸芾韯偃瘟?，核心勝任力是指某專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)所有人員均應(yīng)掌握的勝任力，最能體現(xiàn)專業(yè)特點(diǎn)和要求[6]。從護(hù)理學(xué)科的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢看，護(hù)理崗位核心勝任力主要包括評判性思維、人際溝通交流、信息處理和終身學(xué)習(xí)方面的能力[7]。護(hù)理崗位核心勝任力概念始見于《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育》[8]及《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》。護(hù)理工作將在未來的國民醫(yī)療衛(wèi)生保健方面起到越來越重要的作用。然而，目前的護(hù)理學(xué)教育未能跟上時代變革的步伐，現(xiàn)存的課程設(shè)置出現(xiàn)條塊分割、各行其是、一成不變、教師主體的弊端，培養(yǎng)出的護(hù)生存在缺乏批判性思維、創(chuàng)新能力、分析事物能力、自主學(xué)習(xí)能力等缺陷。這其中存在的問題是系統(tǒng)性的：護(hù)生的崗位勝任力與病人和人群需求不匹配、團(tuán)隊(duì)合作欠佳、狹隘地專注于技術(shù)而缺乏全面思維、高度關(guān)注病人局部疾病而忽略人文關(guān)懷。如何充分利用護(hù)理實(shí)習(xí)這一有限的時段，在延續(xù)學(xué)校教育成果的基礎(chǔ)上，達(dá)到提升護(hù)生崗位核心勝任力、促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作能力、加強(qiáng)全面思維等效果，最終實(shí)現(xiàn)適應(yīng)全球衛(wèi)生系統(tǒng)變化、滿足就醫(yī)人群需求、促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展等目的，護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)必須實(shí)現(xiàn)第3代改革，即以病人和人群為中心，注重以崗位勝任能力為基礎(chǔ)的實(shí)踐教學(xué)，強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的跨專業(yè)教育，重視以信息技術(shù)為依托的教學(xué)模式。要想實(shí)現(xiàn)這個理念就要在臨床實(shí)踐教學(xué)中，通過一定的途徑，在授予式學(xué)習(xí)和形成式學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，使護(hù)生達(dá)到轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，最終獲得以下轉(zhuǎn)變：形成批判性思維，具有搜集、分析、評價和整合信息的能力以便進(jìn)行決策，具備與各方取得有效溝通能力及終身學(xué)習(xí)能力，即獲得崗位核心勝任能力。由此可知，提升護(hù)生崗位核心勝任力是這個時代對護(hù)理工作者提出的要求，研究并落實(shí)提升方式、方法已迫在眉睫。

3.2 Sandwich教學(xué)法有利于提升護(hù)生崗位核心勝任力 Sandwich 教育模式產(chǎn)生于19世紀(jì)的英國桑德蘭技術(shù)學(xué)院，為了適應(yīng)當(dāng)時社會發(fā)展對新型人才的需求，該學(xué)校提出學(xué)生在校學(xué)習(xí)理論知識的同時還要具備一定的工作經(jīng)歷[9]，人們形象地將“學(xué)習(xí)-工作-學(xué)習(xí)”模式稱為“Sandwich”教育模式[2]。德國海德堡大學(xué)首先將Sandwich教育模式引入課堂教學(xué)。Sandwich教學(xué)法改變了傳統(tǒng) “教師教，學(xué)生學(xué)”的單一教學(xué)模式，建立了“教師引導(dǎo)—師生討論—共同總結(jié)—深化主題”的雙向或多向互動模式，是一項(xiàng)科學(xué)、有效的教學(xué)干預(yù)措施[10]。目前，Sandwich教學(xué)法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)較多，護(hù)理學(xué)尤其是臨床實(shí)習(xí)階段不多，主要受限于此教學(xué)法對參與的教師個體及群體的教學(xué)素質(zhì)要求高、教學(xué)場地受限等因素。在實(shí)施中，教研小組以臨床實(shí)際為依托，通過針對2011級護(hù)生的調(diào)查問卷確定教學(xué)內(nèi)容，制定教學(xué)計(jì)劃，使用臨床真實(shí)案例，通過視頻、圖片再現(xiàn)病人的真實(shí)情況，主要考驗(yàn)護(hù)生綜合評估能力和判斷能力。為避免Sandwich教學(xué)中因時間限制出現(xiàn)討論不深入的問題，提前1周將視頻及相關(guān)問題發(fā)給護(hù)生，讓其根據(jù)問題充分進(jìn)行前期預(yù)習(xí)，對教學(xué)內(nèi)容做到心中有數(shù)，這一過程使其綜合處理各類信息、自我學(xué)習(xí)的能力得到不斷提升。在上述案例中，涉及糖尿病的疾病進(jìn)展、醫(yī)療救治、營養(yǎng)方案實(shí)施、糖尿病足護(hù)理等多方面內(nèi)容，要在短暫時間說清上述問題，護(hù)生之間需要分工學(xué)習(xí)、相互討論、提煉要點(diǎn)。在實(shí)施過程中，取號、教師提問、護(hù)生發(fā)言等各環(huán)節(jié)嚴(yán)格做到隨機(jī)化，杜絕護(hù)生課堂上坐而不參與的心理，激發(fā)護(hù)生的求知欲與探索欲；護(hù)生要完成案例分析、小組討論、交叉學(xué)習(xí)、集中匯報(bào)及“金魚缸”討論發(fā)言等教學(xué)環(huán)節(jié)，從時間上來算，護(hù)生要獨(dú)立完成90 min，教師完成50 min，實(shí)踐“護(hù)生為主體、教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念。在整個過程中，護(hù)生借助手機(jī)、ipad、電腦、書籍等工具查閱信息，使其在做中學(xué)、學(xué)中做，在實(shí)踐中深度落實(shí)理論知識的臨床應(yīng)用，過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，發(fā)言及板書時語言凝練、準(zhǔn)確表達(dá)，敘述不全由其他人員及時補(bǔ)充，言語不能表述清楚者現(xiàn)場用身體語言表述，彼此分享學(xué)習(xí)的不同內(nèi)容和成果，提高了學(xué)習(xí)的積極性和效率。整個過程使護(hù)生的批判性思維、溝通能力、信息技術(shù)運(yùn)用能力、自我管理能力、人際關(guān)系能力、教育咨詢能力得到直接提升，專業(yè)發(fā)展能力及終身學(xué)習(xí)能力得到間接提升。后續(xù)的考核環(huán)節(jié)促進(jìn)護(hù)生對教學(xué)過程中關(guān)鍵知識點(diǎn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，達(dá)到以考促學(xué)、鞏固學(xué)習(xí)效果的目的。因教學(xué)過程中較少涉及法律、倫理知識，小組組長人數(shù)有限，故此教學(xué)對提升護(hù)生法律、倫理能力及領(lǐng)導(dǎo)能力作用有限。

3.3 Sandwich教學(xué)法提升教師的綜合教學(xué)能力，促進(jìn)教學(xué)效果，提高學(xué)生滿意度 教師在教學(xué)內(nèi)容確定后，要通過案例、問題的設(shè)置來完成知識、技能、情感目標(biāo)，這一過程有賴于教師對工作中核心護(hù)理知識、技能、情感目標(biāo)的判斷和掌握。為模擬臨床的真實(shí)性，教師拍攝錄制、編輯整理視頻、圖片，提升教師對臨床病情觀察的敏感度及對教學(xué)材料截取處理的能力。教師緊密聯(lián)系理論與實(shí)踐，多次集體備課、認(rèn)真選擇教學(xué)內(nèi)容，詳細(xì)制訂教學(xué)計(jì)劃，從提升護(hù)生崗位核心勝任力的角度設(shè)計(jì)教學(xué)問題和教學(xué)過程，圍繞培養(yǎng)護(hù)生的崗位核心勝任力為目標(biāo)，調(diào)用醫(yī)院醫(yī)療、營養(yǎng)科、藥學(xué)部、放射科等多部門的教學(xué)資源，在團(tuán)隊(duì)合作的基礎(chǔ)上，充分備課、緊扣授課主題。為保證授課質(zhì)量，嚴(yán)格按要求準(zhǔn)備實(shí)施教學(xué)的課時，課堂上認(rèn)真遵守各教學(xué)環(huán)節(jié)的時間安排，嚴(yán)控課堂節(jié)奏，把握正確教學(xué)方向，避免拖堂及跑題。過程中密切關(guān)注護(hù)生的學(xué)習(xí)方法、態(tài)度，通過熟練講解，綜合應(yīng)用探究式、自學(xué)式、討論式等多種教學(xué)方法，有層次、有節(jié)奏地開展教學(xué)，鼓勵、引領(lǐng)、組織護(hù)生在自主、合作的良好學(xué)習(xí)環(huán)境中學(xué)習(xí)，尊重、關(guān)心、幫助護(hù)生，在課堂這個師生緊密合作、共同學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步的平臺上，使自身綜合教學(xué)能力得到加強(qiáng)，教學(xué)效果得到提升。調(diào)查結(jié)果顯示:大多數(shù)護(hù)生對實(shí)習(xí)過程中開展Sandwich教學(xué)法感到滿意。個別護(hù)生認(rèn)為將Sandwich教學(xué)安排于出科考試下午太過緊湊，學(xué)習(xí)過程過于緊張，使人容易疲倦；前期查詢?nèi)蝿?wù)重、耗時長，但每個人發(fā)言機(jī)會有限，不能使護(hù)生各方面能力得到提升。

3.4 對基于以培養(yǎng)護(hù)生核心崗位能力為導(dǎo)向的Sandwich教學(xué)法在實(shí)習(xí)中應(yīng)用的幾點(diǎn)建議 以往學(xué)者對Sandwich教學(xué)法應(yīng)用于課堂教學(xué)中的優(yōu)缺點(diǎn)都已明了[11-13]，也有人嘗試將此法應(yīng)用到護(hù)生單科臨床實(shí)習(xí)階段[14-16]，但將其應(yīng)用到護(hù)生的整個臨床實(shí)習(xí)階段，跨越內(nèi)科、外科、兒科不同科別，通過文獻(xiàn)查詢，至今尚沒有。通過前期對Sandwich教學(xué)法的調(diào)研，為克服討論不易深入、課堂節(jié)奏不易把控、可探討性的教案撰寫較困難等問題，教研小組廣泛征詢參加完培訓(xùn)的臨床教師及護(hù)生的意見及建議，確定實(shí)施過程中的各個細(xì)節(jié)，經(jīng)過多場集體備課，確定臨床零距離教案制作的細(xì)節(jié)、每個教學(xué)方向6個問題的核心內(nèi)容、實(shí)施中課堂節(jié)奏調(diào)控方式及如何鞏固每次學(xué)習(xí)效果的措施，分享體會如下：①充分培訓(xùn)。在正式上課前，對護(hù)生、授課教師要培訓(xùn)到位，即授課老師能夠準(zhǔn)確掌握教學(xué)進(jìn)程、輕松把握授課細(xì)節(jié)、營造輕松活潑的課堂氣氛；護(hù)生了解課程大概過程、不同環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)目的、本人準(zhǔn)備及參與細(xì)節(jié)，讓其明白此課程的意義，提高其參與的積極性、主動性。②嚴(yán)格隨機(jī)化。在護(hù)生取號、講授問題、“金魚缸”環(huán)節(jié)都采用隨機(jī)化原則，杜絕授課模式固定化，部分護(hù)生為躲避回答問題而挑號，直接由教師指定護(hù)生回答，讓每個人都有展示自己的機(jī)會，對每個護(hù)生都是一種促進(jìn)和鍛煉。③分享成果，延續(xù)學(xué)習(xí)效果。征得各位老師同意，單個課程結(jié)束后，將授課資料放置于教師與護(hù)生分享的平臺，方便護(hù)生復(fù)習(xí)、后續(xù)學(xué)習(xí)使用。④增設(shè)小考環(huán)節(jié)。人類記憶存在加速度遺忘的現(xiàn)象，單純在實(shí)習(xí)結(jié)束時進(jìn)行臨床綜合案例考核無法使每次的學(xué)習(xí)效果得到鞏固，為此，在每次授課后，教師出一定數(shù)目的選擇題，將題設(shè)置入護(hù)生的出科考試系統(tǒng)中，在下一次出科考試時考核上一次Sandwich教學(xué)的核心內(nèi)容，以考促學(xué)，加固記憶，鞏固效果。⑤嚴(yán)格考勤。Sandwich教學(xué)的人數(shù)有較為嚴(yán)格的要求，根據(jù)參與護(hù)生的人數(shù)確定問題的數(shù)目，護(hù)生人數(shù)過多、分組過多會導(dǎo)致討論與匯報(bào)環(huán)節(jié)耗時較多，使護(hù)生產(chǎn)生厭倦情緒，影響教學(xué)效果。護(hù)生人數(shù)過少，授課氣氛就大打折扣，影響教師與參與護(hù)生的積極性，而實(shí)習(xí)后期，護(hù)生忙碌于找工作，必須嚴(yán)格考勤，使出席率與最后實(shí)習(xí)考核成績、評優(yōu)直接相關(guān)。

4 小結(jié)

近年來，Sandwich教學(xué)法在護(hù)理教學(xué)方面的研究不斷增多，在各門課程及各科的臨床教學(xué)得到廣泛應(yīng)用。本研究將Sandwich教學(xué)模式的理論和方法引入到臨床實(shí)習(xí)階段的理論教學(xué)中，是改革護(hù)理學(xué)專業(yè)“灌輸型”傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式的探索與嘗試，適用于具備相關(guān)知識背景、處于理論聯(lián)系實(shí)際階段的護(hù)生，是創(chuàng)建新型理論—實(shí)踐教學(xué)模式的突破。通過臨床實(shí)習(xí)階段的多次教學(xué)，可達(dá)到提升護(hù)生的崗位核心勝任力的效果。雖然本研究觀察周期短，但研究結(jié)果說明該方法對促進(jìn)護(hù)理學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)具有一定的積極意義，護(hù)生和教師都可提高已學(xué)各類知識的實(shí)際應(yīng)用及未學(xué)知識的自學(xué)應(yīng)用，可提高臨床教學(xué)效果，為今后指導(dǎo)護(hù)理專業(yè)臨床教學(xué)改革、推動護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新提供依據(jù)。

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2017-05-16；

2017-11-03)

(本文編輯 崔曉芳)

EffectresearchonSandwichteachingmethodonimprovingcorecompetencyofinternshipnursingstudents

JiLingying,WuBei,QuanXiaoming,etal

(First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong 510405 China)

Objective:To explore the effect of Sandwich teaching method on improving core competency of internship nursing students.MethodsA total of 86 nursing students in 2011 were selected as the control group to carry out the regular clinical teaching model and 108 nursing students in 2012 as the experimental group.The Sandwich teaching method was implemented on the basis of the regular clinical teaching model.After the internship,the comprehensive case examination score,core competency,nurse-patient communication skills and the satisfaction of teaching-level nursing students in 2012 were compared.ResultsThe score of comprehensive case examination was(88.08±3.35),core competency (141.64±54.61) and nurse-patient communication skills(176.39±20.34).In the experimental group,they were all higher than those in the control group (85.73±2.80,112.64±33.72,166.07±13.04),the difference was statistically significant (P<0.05).Most of the nursing students in the experimental group were satisfied with the teaching arrangement,teaching preparation,teaching content and teaching effect.ConclusionSandwich teaching method helped to improve clinical practice teaching effect and improve core competency of nursing students.

Sandwich teaching method;nursing students;clinical practice teaching;job core competency;nurse-patient communication;satisfaction

G642

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.015

1009-6493(2017)35-4497-06

2015年廣東省高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目，編號：粵教高函[2015]173號；2015年廣州中醫(yī)藥大學(xué)高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目，編號：廣中醫(yī)教[2015]43號。

嵇玲瑛，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：510405，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院；吳蓓、全小明、陳巧玲、何詠群單位：510405，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息嵇玲瑛，吳蓓，全小明，等.Sandwich教學(xué)法對提升實(shí)習(xí)護(hù)生崗位核心勝任力的效果研究[J].護(hù)理研究，2017，31(35)：4497-4502.