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·科研論著·

ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為與認(rèn)知現(xiàn)狀及影響因素分析

周松，饒國卉，王建寧，王婧，查麗玲，詹夢(mèng)梅，黃秋霞

[目的]調(diào)查重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士身體約束實(shí)踐行為與認(rèn)知現(xiàn)狀并分析其影響因素。[方法]使用自制的ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為與認(rèn)知問卷對(duì)187名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。[結(jié)果]ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為條目總均分為(3.38±0.35)分，身體約束認(rèn)知條目總均分為(0.63±0.12)分，整體答對(duì)率為64.55%；不同學(xué)歷、工作后是否接受過相關(guān)教育或培訓(xùn)的ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為和認(rèn)知得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為與認(rèn)知呈正相關(guān)(r=0.440,P<0.01)。[結(jié)論]醫(yī)院管理部門應(yīng)加快建立切實(shí)可行的身體約束使用準(zhǔn)則和流程，重視身體約束相關(guān)知識(shí)的教育和實(shí)踐行為的培訓(xùn)。

身體約束；重癥監(jiān)護(hù)室；實(shí)踐行為；認(rèn)識(shí)；培訓(xùn)；流程；影響因素

身體約束是指使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加在或臨近病人的身體，病人不能輕易將其移除，限制病人的自由活動(dòng)或使病人不能正常接近自己的身體[1]。臨床上身體約束主要用于兩個(gè)方面[2]：①減少醫(yī)療干擾，降低醫(yī)療潛在風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療和護(hù)理工作的順利進(jìn)行；②對(duì)意識(shí)障礙病人進(jìn)行肢體制動(dòng)，以減少傷害和自我傷害的發(fā)生。然而，近年來越來越多的研究表明不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束會(huì)給病人造成生理、心理和社會(huì)等多方面的不良結(jié)局[3-4]。2013年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)公布了身體約束的原則，即盡量不使用，盡早解除；盡可能地尋找替代性方法[5]。美國護(hù)理協(xié)會(huì)及其他相關(guān)醫(yī)療組織也表示：減少約束已經(jīng)成為衡量護(hù)理質(zhì)量和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要指標(biāo)[6]。國外很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已制定了身體約束的使用指南以規(guī)范其臨床應(yīng)用。在我國，隨著“以人為本，以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的不斷深化，規(guī)范身體約束的使用已逐漸被認(rèn)為是一項(xiàng)體現(xiàn)護(hù)理工作關(guān)注病人身心體驗(yàn)的重要指標(biāo)。然而，國內(nèi)目前尚缺乏統(tǒng)一的身體約束實(shí)踐指南，約束的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀堪憂。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人治療與監(jiān)護(hù)設(shè)備使用頻繁，置管率高，且大多數(shù)病人會(huì)經(jīng)歷焦慮和譫妄，身體約束常被普遍運(yùn)用[7]，使用率達(dá)39.04%～45.70%[8]，遠(yuǎn)高于其他科室。而ICU護(hù)士是身體約束的直接實(shí)踐者，在身體約束決策及實(shí)施過程中起著關(guān)鍵性作用。因此，本研究通過調(diào)查ICU護(hù)士身體約束的實(shí)踐行為和認(rèn)知情況，以期為身體約束實(shí)踐指南的制定及相關(guān)教育培訓(xùn)的開展提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2016年11月—12月便利抽取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院202名ICU護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在職、注冊(cè)護(hù)士；②至少在ICU工作6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士；②因病假、事假或外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)無法參與調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 由本研究小組在查閱、分析相關(guān)參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，主要參考夏春紅等[9-11]的研究結(jié)果研制而成。包括3個(gè)子問卷：①一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、工作科室、職稱、工作年限、在校期間是否學(xué)習(xí)過與身體約束相關(guān)的知識(shí)及工作后是否接受過身體約束相關(guān)教育或培訓(xùn)共9項(xiàng)內(nèi)容。②ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為問卷，包含身體約束的必要性和操作行為、觀察與記錄和解除約束3部分，共57個(gè)條目，其中身體約束的必要性和操作行為包含約束病人的目的和動(dòng)機(jī)(17個(gè)條目)、身體約束實(shí)踐行為(20個(gè)條目)2個(gè)方面，觀察與記錄包含從哪些方面對(duì)使用約束的病人進(jìn)行觀察(6個(gè)條目)、觀察頻率(1個(gè)條目)、身體約束病人的記錄內(nèi)容(6個(gè)條目)、記錄頻率(1個(gè)條目)、評(píng)估頻率(1個(gè)條目)5個(gè)方面，解除約束包含解除約束的指證(4個(gè)條目)、約束解除前的評(píng)估頻率(1個(gè)條目)2個(gè)方面。各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1分表示“很少”，2分表示“少”，3分表示“偶爾”，4分表示“有時(shí)”，5分表示“經(jīng)常”，最低得分57分，最高得分285分。總分越高表示研究對(duì)象越能恰當(dāng)?shù)厥褂蒙眢w約束。③ICU護(hù)士身體約束認(rèn)知問卷，共10個(gè)條目，每個(gè)條目選“正確”計(jì)1分，選“錯(cuò)誤”計(jì)0分，其中第2條目、第5條目、第6條目、第9條目和第10條目為反向計(jì)分?？偡衷礁弑硎狙芯繉?duì)象對(duì)身體約束認(rèn)知水平越高。問卷經(jīng)7名專家(護(hù)理部主任1名，科主任1名，護(hù)士長2名，帶教組長2名、統(tǒng)計(jì)學(xué)老師1名)評(píng)議，測(cè)得內(nèi)容效度為0.87。便利抽取30名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得問卷總的Cronbach’s α系數(shù)為0.76。顯示該問卷信效度良好。

1.2.2 調(diào)查方法 研究者在調(diào)查前取得醫(yī)院和各科室的同意與配合，并根據(jù)各科室的具體情況確定問卷發(fā)放數(shù)量及調(diào)查時(shí)間。填寫問卷前，研究者對(duì)ICU護(hù)士詳細(xì)講解本次調(diào)查的目的、填寫方法及注意事項(xiàng)，取得ICU護(hù)士知情同意后以不記名的方式自行填寫，填寫時(shí)間為10 min～15 min。為保證問卷質(zhì)量，由研究者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并收回問卷，并及時(shí)核查、剔除無效問卷。本研究共發(fā)放問卷202份，回收率100.0%，其中有效問卷187份，有效率為92.6%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用EpiData 3.1雙人錄入并進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比和邏輯核查，確定數(shù)據(jù)錄入無誤后采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等描述ICU護(hù)士一般資料、身體約束實(shí)踐行為和認(rèn)知得分；采用t檢驗(yàn)或方差分析比較不同特征ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為和認(rèn)知的得分；身體約束實(shí)踐行為與認(rèn)知的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為和認(rèn)知評(píng)分情況 ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為和認(rèn)知評(píng)分見表1。身體約束認(rèn)知整體答對(duì)率為64.55%，其中答對(duì)率最高的3個(gè)條目依次是“每次使用身體約束前應(yīng)該給病人及家屬進(jìn)行明確告知” (99.47%)、“被約束的病人及其家屬應(yīng)知道被約束的真實(shí)原因”(94.65%)、“身體約束可以沒有醫(yī)生醫(yī)囑，根據(jù)需要實(shí)施”(91.98%)；答對(duì)率最低的3個(gè)條目依次是“身體約束會(huì)增加病人的發(fā)病率”(33.16%)、“身體約束會(huì)延長病人入住ICU的時(shí)間”(36.90%)、“接受鎮(zhèn)靜藥物治療的病人都應(yīng)接受身體約束”(46.52%)。

表1 ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為和認(rèn)知評(píng)分情況

2.2 不同特征ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為和認(rèn)知得分比較(見表2)

表2 不同特征ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為和認(rèn)知得分比較

2.3 ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為與認(rèn)知的相關(guān)性 Pearson相關(guān)結(jié)果顯示：ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為與認(rèn)知呈正相關(guān)(r=0.440,P<0.01)。

3 討論

3.1 ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示：ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為條目總均分為(3.38±0.35)分，說明ICU護(hù)士的身體約束實(shí)踐行為總體較為恰當(dāng)，這與吳清等[12]研究結(jié)果一致。3個(gè)維度得分由低到高依次為：身體約束的必要性和操作行為(2.83分±0.45分)、解除約束(4.07分±0.66分)、觀察和記錄(4.51分±0.58分)?？梢奍CU護(hù)士在身體約束的必要性和操作行為方面相對(duì)薄弱，可能是因?yàn)槲覈壳斑€缺乏統(tǒng)一的身體約束實(shí)踐指南，臨床護(hù)士在身體約束的應(yīng)用指證及選擇合適的約束方式方面感到困惑，往往根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)判斷是否進(jìn)行身體約束，使得身體約束的使用帶有較強(qiáng)的隨意性和盲目性。ICU護(hù)士使用身體約束的主要目的是降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，而多項(xiàng)研究指出身體約束的應(yīng)用并不能達(dá)到預(yù)想效果，相反可加重病人的焦慮和躁動(dòng)，進(jìn)而增加非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。在觀察和記錄及解除約束方面相對(duì)較好，可能是由于ICU病人處于監(jiān)護(hù)狀態(tài)，護(hù)士對(duì)其生命體征及一般狀況的觀察和記錄本身就較頻繁，故較容易做到對(duì)約束的及時(shí)觀察、記錄和解除。建議管理部門應(yīng)加快建立切實(shí)可行的身體約束使用準(zhǔn)則和流程，明確其應(yīng)用目的、指證及時(shí)機(jī)，規(guī)范其臨床使用方式，防止不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束對(duì)病人造成二次傷害。

3.2 ICU護(hù)士身體約束認(rèn)知現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示：ICU護(hù)士身體約束認(rèn)知條目總均分為(0.63±0.12)分，整體答對(duì)率為64.55%，這與夏春紅等[9]研究結(jié)果相近。其中答對(duì)率排名前3位的條目依次是“每次使用身體約束前應(yīng)該給病人及家屬進(jìn)行明確告知”“被約束的病人及其家屬應(yīng)知道被約束的真實(shí)原因”“身體約束可以沒有醫(yī)生醫(yī)囑，根據(jù)需要實(shí)施”。說明醫(yī)護(hù)人員具備較好的法律觀念、維權(quán)意識(shí)及對(duì)病人的尊重意識(shí)，且我院住院病人保護(hù)性身體約束告知書中也明確提到了這幾點(diǎn)。答對(duì)率排名后3位的條目依次是“身體約束會(huì)增加病人的發(fā)病率”“身體約束會(huì)延長病人入住ICU的時(shí)間”“接受鎮(zhèn)靜藥物治療的病人都應(yīng)接受身體約束”。表明ICU護(hù)士普遍缺乏身體約束相關(guān)專業(yè)知識(shí)且對(duì)約束的危害關(guān)注不夠，尤其缺乏對(duì)心理損害的關(guān)注。這可能與我國目前較注重ICU救治率，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人疾病與安全關(guān)注較多，而對(duì)救治措施造成的遠(yuǎn)期危害重視不足有關(guān)。近年來的研究顯示身體約束除了可能導(dǎo)致病人皮膚、血管、神經(jīng)和肌肉骨骼等的損傷外，還會(huì)增加ICU譫妄、ICU獲得性肌無力等的發(fā)生率[4,15]，身體約束的病人還可能會(huì)遭受一系列不良的心理后果，如淡漠、拒絕及認(rèn)知行為異常等[3]。而當(dāng)病人RASS鎮(zhèn)靜評(píng)估表評(píng)分為-4分～-5分，即處于深度鎮(zhèn)靜時(shí)，其肌張力幾乎消失，此時(shí)不應(yīng)該使用身體約束或應(yīng)及時(shí)解除身體約束[2]。因此，管理者應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員身體約束的危害意識(shí)，鼓勵(lì)積極使用替代方法，科室應(yīng)定期開展身體約束相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高整體醫(yī)護(hù)人員對(duì)身體約束的認(rèn)識(shí)水平。

3.3 ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為和認(rèn)知的影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)：不同性別、年齡、婚姻狀況、職稱、工作年限、工作科室及在校期間是否學(xué)習(xí)過身體約束相關(guān)知識(shí)的ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為和認(rèn)知得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與以往研究結(jié)果[9,12]一致，這可能與我國護(hù)理教材中有關(guān)身體約束的教育內(nèi)容相對(duì)有限且未能及時(shí)更新，在各種職稱考試中涉及身體約束的知識(shí)也較少有關(guān)。而本科及以上學(xué)歷者護(hù)士身體約束實(shí)踐行為和認(rèn)知的得分均高于?？萍耙韵聦W(xué)歷的護(hù)士(P<0.05)，這與夏春紅等[9]的研究結(jié)果不同，可能與研究對(duì)象構(gòu)成比不同有關(guān)，夏春紅等[9]的研究中本科及以上學(xué)歷占24.2%，而本研究中本科及以上學(xué)歷占45.99%，通常學(xué)歷層次較高的群體對(duì)知識(shí)的理解能力和對(duì)培訓(xùn)的接受度更好，且更注重人文關(guān)懷的教育。另外，參加工作后接受過有關(guān)教育或培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)身體約束具有更恰當(dāng)?shù)膶?shí)踐行為和更高的認(rèn)知水平，這與吳清等[12]的研究結(jié)果一致。可見，針對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行有關(guān)身體約束的教育培訓(xùn)對(duì)其實(shí)踐行為和認(rèn)知的改變是有一定效果的。管理者應(yīng)積極開展身體約束相關(guān)教育培訓(xùn)，建立身體約束應(yīng)用的正向觀念；同時(shí)，注重人文關(guān)懷的教育和愛傷觀念的引導(dǎo)，促進(jìn)護(hù)士產(chǎn)生正確的身體約束態(tài)度和行為。

3.4 ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為與認(rèn)知的相關(guān)性分析 Pearson分析結(jié)果表明：ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為與認(rèn)知呈正相關(guān)(P<0.01)，這與吳清等[12]的研究結(jié)果一致。說明ICU護(hù)士對(duì)身體約束的知識(shí)了解得越多、越全面，執(zhí)行身體約束的行為越恰當(dāng)，這也與知信行(KAP)教育理論模式相符。護(hù)理人員是身體約束的直接實(shí)踐者，只有擁有正確的認(rèn)知才能做出正確的決策和實(shí)踐。因此，建議管理者首先應(yīng)加快身體約束相關(guān)指南的制定，使身體約束的臨床應(yīng)用有章可循、有據(jù)可依；其次，結(jié)合最新的循證依據(jù)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)身體約束相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，常規(guī)舉辦身體約束的崗前培訓(xùn)及專題講座，使臨床護(hù)士熟知身體約束的使用準(zhǔn)則和流程及其潛在危害，促進(jìn)身體約束在臨床的規(guī)范化使用。

4 小結(jié)

隨著近年來國內(nèi)外對(duì)身體約束的深入探究，縮減和規(guī)范身體約束臨床應(yīng)用的趨勢(shì)已逐漸明朗。ICU病人身體約束使用率高，護(hù)理人員在身體約束的臨床決策與實(shí)施中扮演著重要角色，了解其身體約束的實(shí)踐行為與認(rèn)知現(xiàn)狀意義重大。但本研究僅便利抽樣調(diào)查1所醫(yī)院的187名ICU護(hù)士，缺乏多中心樣本，建議以后的研究可進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)抽樣調(diào)查，使研究結(jié)果更具說服力，助力國內(nèi)身體約束縮減行動(dòng)的開展，使病人受益。

[1] Gallinagh R,Slevin E,McCormack B.Side rails as physical restraints in the care of older people:a management issue[J].Journal of Nursing Management,2002,10(5):299-306.

[2] 么莉,馮志仙,朱宗藍(lán),等.護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:145-149.

[3] San Turay A,Sari D,Genc RE.Physical restraint use in Turkish intensive care units[J].Clinical Nurse Specialist,2009,23(2):68-72.

[4] Shehabi Y,Riker RR,Bokesch PM,etal.Delirium duration and mortality in lightly sedated,mechanically ventilated intensive care patients[J].Critical Care Medicine,2010,38(12):2311-2318.

[5] J.B.Institute.Restraint standards[EB/OL].(2014-08-05)[2017-02-09].http://connect.jbiconnectplusorg/ Search.aspx.

[6] Martin B,Mathisen L.Use of physical restraints in adult critical care:a bicultural study[J].American Journal of Critical Care,2005,14(2):133-142.

[7] 王玲,朱小平,張春華,等.ICU護(hù)士對(duì)患者實(shí)施身體約束體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,13(17):56-58.

[8] 郝巍巍,江智霞.ICU成人患者身體約束的研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理,2017,17(3):414-418.

[9] 夏春紅,李錚.ICU護(hù)士身體約束知識(shí)、態(tài)度、行為的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(6):568-570.

[10] 馮志仙,馮潔惠,黃春美,等.規(guī)范ICU患者身體約束管理實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理,2016,16(7):878-880.

[11] 陳巧玲,金爽,柳芳登,等.ICU護(hù)士實(shí)施身體約束知信行評(píng)估量表的構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(6):742-746.

[12] 吳清,喻惠丹,葉旭春,等.臨床護(hù)士對(duì)患者身體約束的認(rèn)知、態(tài)度及行為的調(diào)查[J].解放軍護(hù)理雜志,2016,33(6):35-43.

[13] Girard TD,Jackson JC,Pandharipande PP,etal.Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness[J].Critical Care Medicine,2010,38(7):1513.

[14] Chang LY,Wang KW,Chao YF.Influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensive care patients: a case-control study[J].Am J Crit Care,2008,17(5):408-416.

[15] Semmler A,Okulla T,Kaiser M,etal.Long-term neuromuscular sequelae of critical ill ness[J].J Neurol,2013,260(1):151-157.

2017-05-18；

2017-10-28)

(本文編輯 崔曉芳)

Physicalrestraintpracticalbehavior,cognitivestatusquoanditsinfluencingfactorsanalysisofnursesinICU

ZhouSong,RaoGuohui,WangJianning,etal

(The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 330006 China)

Objective:To investigate the physical restraint practice behavior and cognitive status quo of nurses in ICU and to analyze its influencing factors.MethodsA survey of 187 ICU nurses was conducted by using the self-made ICU nurses’ physical restraint practice behavior and cognitive questionnaire.ResultsThe total mean score of physical restraint practice behavior of ICU nurses was(3.38±0.35) ,and the total mean score of cognitive items of physical restraint was(0.63±0.12) and the overall correct answer rate was 64.55%;There was significant difference in the physical behavior and cognitive score between ICU nurses with different educational background and receiving related education and training or not(P<0.05);ICU nurses’ physical restraint practice behavior was positively correlated with cognition(r=0.440,P<0.01).ConclusionHospital management departments should speed up the establishment of practical guidelines and procedures for physical restraint,and pay attention to the education of physical restraint related knowledge and practical behavior training.

physical restraint;intensive care unit,ICU;practical behavior;cognition;training;procedures;influencing factor

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.014

1009-6493(2017)35-4493-04

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃，編號(hào)：20175154；江西省教育廳基金青年項(xiàng)目，編號(hào)：GJJ160248。

周松，碩士研究生在讀，單位：330006，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院；饒國卉單位：330006，南昌市洪都中醫(yī)院；王建寧(通訊作者)、查麗玲單位：330006，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院；王婧、詹夢(mèng)梅、黃秋霞單位：330006，南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息周松，饒國卉，王建寧，等.ICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為與認(rèn)知現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理研究，2017，31(35)：4493-4496.