，， ， ，勝燕， ，

腦卒中后疲勞的研究進(jìn)展

時玉婷，劉華華，蔣紅，黃鶯，黃勝燕，施煜，劉昕韞

就腦卒中后疲勞的評估工具、危險因素以及現(xiàn)有的護(hù)理措施進(jìn)行綜述，提出應(yīng)從醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、社會、心理等多方面、多層次認(rèn)識腦卒中后疲勞，制定有針對性的健康管理方案，提高腦卒中后疲勞病人的生活質(zhì)量。

腦卒中；疲勞；評估工具；危險因素；健康管理；認(rèn)知；行為；循證

腦卒中后疲勞(post-stroke fatigue，PSF)是腦卒中后病人常見的并發(fā)癥，也是腦卒中病人恢復(fù)期常見的癥狀，其發(fā)病率為23%～75%[1]。腦卒中后疲勞對病人生活自理能力和神經(jīng)功能恢復(fù)有著直接的影響[2-3]。但臨床上對此不夠重視，現(xiàn)對腦卒中后疲勞的定義、評估工具、危險因素以及護(hù)理管理做一綜述。

1 概述

1.1 定義 疲勞是軀體或心理能量的缺乏而影響自主活動的一種主觀感受[4]。早在1983年Leegaard[5]研究發(fā)現(xiàn)：有75%的腦卒中后病人會感覺疲勞，自此腦卒中后疲勞逐漸受到關(guān)注。然而，目前還沒有一個正式的被廣泛認(rèn)可的定義。Glader等[3]將腦卒中疲勞定義為短期內(nèi)即可出現(xiàn)，可長期存在的體力和腦力活動后過早的出現(xiàn)精疲力竭，一般不能通過休息緩解。Staub等[6]將腦卒中后疲勞定義為：與身體或精神過度緊張相關(guān)的可逆性的能力下降或缺失；一種嚴(yán)重的疲憊感，以致不能或難以維持日常生活活動。Lynch等[7]在前人的基礎(chǔ)上提出定義，用來檢驗(yàn)病人是否存在腦卒中后疲勞，它由兩部分組成：①病人提出存在顯著的疲勞；②疲勞影響了病人的日常生活活動。

1.2 評估工具 目前應(yīng)用于臨床研究常見的量表有疲勞嚴(yán)重度量表(Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS)[8]、個人強(qiáng)度目錄(Checklist Individual Strength，CIS)[9]、疲勞影響量表(Fatigue Impact Scale，F(xiàn)IS)[10]、疲勞評價量表(Fatigue Assessment Scale，F(xiàn)AS)[11]、Chalder 疲勞量表(Chalder Fatigue Scale，CFS)[12]、疲勞評定表(Fatigue Assessing Instrument，F(xiàn)AI)[13]、多維疲勞目錄(the Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)[14]、Goteborg生活質(zhì)量評定表(the Goteborg Quality of Life Instrument，GQLI)[15]，各量表最初應(yīng)用人群、考慮維度見表1。雖然這些量表考慮了疲勞的不同維度、不同人群，但沒有一個量表能全方面地考慮到腦卒中后疲勞的復(fù)雜性和多維性的特點(diǎn)。吳春薇等[16]對腦卒中病人進(jìn)行了問卷調(diào)查，認(rèn)為有疲勞嚴(yán)重度量表、個人強(qiáng)度目錄、疲勞影響量表這3種量表用于評價腦卒中病人時信效度較好，但三者側(cè)重點(diǎn)不同。疲勞嚴(yán)重度量表填寫簡單、快捷，病人容易接受，主要反映疲勞水平。個人強(qiáng)度目錄適用于評價疲勞對病人的認(rèn)知影響。疲勞影響量表能反映疲勞對病人實(shí)現(xiàn)社會功能的影響。評估量表雖然繁多，但至今為止，仍缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)測量量表。

表1 疲勞評估量表

1.3 危險因素

1.3.1 與抑郁有關(guān) 腦卒中后疲勞與抑郁的相關(guān)性一直存在爭議。有研究表明：抑郁是腦卒中后疲勞的獨(dú)立危險因素[17]。Appelros[18]發(fā)現(xiàn)卒中后疲勞發(fā)病率和抑郁程度有關(guān)，疲勞發(fā)病率越高，導(dǎo)致抑郁的可能性也越大。但在1999年時，Ingles等[19]認(rèn)為腦卒中后疲勞與腦卒中抑郁共存，但又獨(dú)立于抑郁。有些沒有抑郁的病人也存在著疲勞，這意味著對于腦卒中后的病人應(yīng)同時重視疲勞和抑郁。

1.3.2 與睡眠有關(guān) 睡眠障礙是腦卒中后疲勞的危險因素[20]。睡眠障礙包括睡眠形態(tài)的改變、失眠和嗜睡等。有研究指出伴有睡眠障礙的腦卒中病人較無睡眠障礙的病人出現(xiàn)腦卒中后疲勞的概率更高[1]，并且日間睡眠的過多和睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的失眠也與腦卒中后疲勞有關(guān)[21]。改善睡眠質(zhì)量也可以同時緩解疲勞。

1.3.3 與卒中部位有關(guān) Winward等[12]研究發(fā)現(xiàn)輕微腦卒中病人的疲勞發(fā)生率明顯高于短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病人，此結(jié)果獨(dú)立于神經(jīng)功能損害、共患疾病、藥物及其他可能因素。腦卒中后疲勞不只是急性血管事件的應(yīng)激反應(yīng)，而是確實(shí)存在的一種中樞來源的發(fā)生機(jī)制。中樞疲勞以持續(xù)性的精疲力竭為特征，許多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病均可感受到疲勞。也有研究表明腦干損傷更易導(dǎo)致腦卒中后疲勞[6，22]。

1.3.4 與疼痛有關(guān) Glader等[3]報道：伴有疼痛的卒中病人疲勞發(fā)生率較高，疲勞多見于慢性疼痛或緊張性頭痛的腦卒中病人。Jonsson等[23]報道：腦卒中后4個月，32%的病人有輕度至重度的疼痛癥狀，腦卒中后16個月，21%的病人有疼痛癥狀，認(rèn)為疼痛直接導(dǎo)致疲勞的40%病人需要通過休息緩解疼痛。有報道表明：對于腦卒中發(fā)生1年以上病人，疼痛與疲勞并不相關(guān)[18]。Choi-Kwon等[1]研究發(fā)現(xiàn)卒中后1年的病人疼痛與疲勞無明顯相關(guān)。因此，治療疼痛對緩解腦卒中后疲勞是否有效需進(jìn)一步證實(shí)。

1.3.5 與其他因素有關(guān) 腦卒中后疲勞可能還與單身、喪偶、肢體功能受損、卒中前疲勞、家庭功能狀態(tài)、藥物、認(rèn)知功能和腦卒中后并發(fā)癥等有關(guān)，但是這些方面目前無統(tǒng)一的定論[24]。Glader等[3]發(fā)現(xiàn)：老年女性極易感到疲勞。有研究報道偏頭痛、冠心病、糖尿病等慢性病史與腦卒中后疲勞的發(fā)生率有關(guān)[22]。Wu等[25]發(fā)現(xiàn)血糖和同型半胱氨酸水平與腦卒中后疲勞密切相關(guān)。

2 腦卒中后疲勞的護(hù)理

2.1 認(rèn)知管理 對腦卒中疲勞病人的健康教育應(yīng)特別制定，管理對象包括病人及照顧者，內(nèi)容包括腦卒中后疲勞的相關(guān)因素、對日常生活和康復(fù)訓(xùn)練的影響、有效的護(hù)理干預(yù)措施等[26]。使病人和家屬正確認(rèn)識到腦卒中后疲勞，消除不良認(rèn)知，采取積極的態(tài)度，以多種方式去緩解癥狀，不應(yīng)只是忍耐或消極應(yīng)對[27]。根據(jù)病人不同的性格、病情、文化背景制定個性化的認(rèn)知干預(yù)管理計(jì)劃，通過日常交流、宣傳冊、組織講座等形式對病人進(jìn)行綜合評估。有關(guān)的疲勞教育已在癌癥和艾滋病病人中推廣[28]，對于腦卒中病人的教育可以以此借鑒，盡早開展成熟、個性化的管理，緩解病人的腦卒中后疲勞。

2.2 行為管理 運(yùn)動療法是治療腦卒中后疲勞的有效方法，通過強(qiáng)化運(yùn)動后可以改善病人的運(yùn)動功能，也可減少腦卒中后疲勞對病人的影響[24]。當(dāng)病人說疲勞時，一般其陪護(hù)人員往往會讓病人休息，停止鍛煉或避免運(yùn)動[29]。積極的康復(fù)鍛煉治療可以減輕病人的功能障礙，提高生活質(zhì)量。在康復(fù)治療中，除了有好的康復(fù)治療師及優(yōu)化的訓(xùn)練方案外，更需要病人的積極配合和相應(yīng)的運(yùn)動耐力。腦卒中后疲勞病人因自覺疲勞明顯，肢體康復(fù)鍛煉不能堅(jiān)持完成。超過40%的腦卒中病人認(rèn)為疲勞是他們最難以適應(yīng)的后遺癥[27]。但實(shí)踐證明，無論增加的肢體運(yùn)動量有多少，都有利于改善病人不運(yùn)動的習(xí)慣[26]。因此，康復(fù)治療師可以根據(jù)病人的個體化制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，確保以最小化的運(yùn)動獲得最大的收益。

2.3 心理干預(yù) 腦卒中后病人生活發(fā)生改變是產(chǎn)生應(yīng)激的主要因素[6]。心理療法的介入，如認(rèn)知-行為療法、分組療法或應(yīng)激處理技巧已用于腦卒中后疲勞病人，可以對病人進(jìn)行個體咨詢和行為干預(yù)等[30]。鼓勵病人主動表達(dá)自身感受，了解病人最關(guān)心、最需要、最擔(dān)心什么，安慰病人情緒，增強(qiáng)病人對預(yù)后的信心。指導(dǎo)病人可以尋找舒緩身心的行為方式，分散病人的注意力，緩解疲勞。

2.4 睡眠管理 優(yōu)化睡眠和盡可能減少睡眠障礙對緩解腦卒中后疲勞是有益的[31]。首先可以讓病人樹立信心，確信規(guī)律的睡眠和小睡可以改善疲勞癥狀[32]；然后建立一個安靜、舒適的睡眠環(huán)境和避免睡前刺激，如夜間喝濃茶、激烈運(yùn)動等；此外，還要限制病人的睡眠時間，避免白天睡眠時間過長，告知病人過度休息和不運(yùn)動的潛在危害。睡眠干預(yù)在慢性疲勞綜合征、多發(fā)性硬化癥等疾病中已得到廣泛應(yīng)用，也可將此用于腦卒中后疲勞病人。

2.5 藥物干預(yù) 目前尚無特效藥治療腦卒中后疲勞，現(xiàn)用藥主要是針對引起腦卒中后疲勞的因素。對導(dǎo)致疲勞的慢性疼痛和不適，用鎮(zhèn)痛藥治療[33]。近年來，一種用于治療發(fā)作性睡眠并具有促醒作用的莫達(dá)非尼用于緩解腦卒中在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的疲勞，取得了一定成效[34]。但這些藥物對疲勞的作用仍需做有效性的研究。藥物干預(yù)應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用并只能用于診斷明確的病人，特別要注意觀察藥物對病人有無副作用。

3 討論

腦卒中后疲勞是常見的、持久的、高發(fā)的癥狀，其能明顯降低腦卒中病人的生活質(zhì)量，所以及早發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行護(hù)理干預(yù)尤為重要。但臨床上對腦卒中后病人的疲勞狀態(tài)及心理方面改變沒有足夠重視，使得腦卒中后疲勞病人管理效果不佳，直接影響其預(yù)后。目前臨床上對腦卒中后疲勞尚無統(tǒng)一定義，多種相關(guān)危險因素并存且不完全明確，導(dǎo)致沒有統(tǒng)一的評估工具，缺乏系統(tǒng)化護(hù)理管理干預(yù)措施的研究。因此，今后應(yīng)對腦卒中后疲勞病人加以重視，可以從醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、社會、心理等多方面、多層次去認(rèn)識腦卒中后疲勞，采用循證醫(yī)學(xué)的理念，提供防治理論依據(jù)，制定有針對性的健康管理方案，關(guān)注認(rèn)知-行為模式，給予整體性護(hù)理，提高腦卒中后疲勞病人的生活質(zhì)量。

[1] Choi-Kwon S,Han SW,Kwon SU,etal.Post-stroke fatigue:characteristics and related factors[J].Cerebrovasc Dis,2005,19(2):84-90.

[2] Tang WK,Chen YK,Lu JY,etal.Is fatigue associated with short-term health-related quality of life in stroke[J].Arch Phys Med Rehab,2010,91(10):1511-1515.

[3] Glader EL,Stegmaryr B,Asplund K.Post stroke fatigue:a 2 year follow-up study of stroke patients in Sweden[J].Stroke,2002,33:1327-1333.

[4] Rammohan KW,Rosenberg JH,Lynn DJ,etal.Efficacy and safety of modafinil(Provigil) for the treatment of fatigue in multiple sclerosis:a two centre phase 2 study[J].J Neurosurg Psychiatry,2002,72(2):179-183.

[5] Leegaard OF.Diffuse cerebral symptoms in convalescents from cerebral infarction and myocardial infarction[J].Acta Neurol Scand,1983,67(6):328-355.

[6] Staub F,Bogousslavsky J.Fatigue after stroke:a major but neglected issue[J].Cerebrovasc Dis,2001,12(2):75-81．

[7] Lynch J,Mead G,Greig C,etal．Fatigue after stroke:the development and evaluation of a case definition[J].J Psychosom Res,2007,63(5):539-544．

[8] Vande Port IG,Kwakkel G,Schepers VP,etal.Is fatigue an independent factor associated with activities of daily living,instrumental activities of daily living and health-related quality of life in chronic stroke?[J].Cerebrovasc Dis,2007,23(1):40-50.

[9] Barker-Collo S,Feigin VL,Dudley M.Post-stroke fatigue-where is the evidence to guide practice?[J].N Z Med J,2007,120(1264):U2780.

[10] Harley C,Boyd JE,Cockburn J,etal.Disruption of sitting balance after stroke:influence of spoken output[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2006,77(5):674-676.

[11] Smith OR,Van den Broek KC.Comparison of fatigue levels in patients with stroke and patients with end-stage heart failure:application of the Fatigue Assessment Scale[J].J Am Geriatr Soc,2008,56(10):1915-1919.

[12] Winward C,Sackley C,Metha Z,etal.A population-based study of the prevalence of fatigue after transient ischemic attack and minor stroke[J].Stroke,2009,40(3):757-761.

[13] Gramigna S,Schluep M,Staub F,etal.Fatigue in neurological disease:different patterns in stroke and multiple sclerosis[J].Rev Neurol (Paris),2007,163(3):341-348.

[14] Smets EMA,Garssen B,Bonke B,etal.The multidimensional fatigue inventory psychometric qualities of an instrument to assess fatigue[J].J Psychosom Res,1995,39:315-325.

[15] Tibblin G,Tibblin B,Peciva S,etal.The Goteborg quality of life instrument:An assessment of well-being and symptoms among men born 1913 and 1923.Methods and validity[J].Scand J Prim Health Care Suppl,1990,1:33-38.

[16] 吳春薇,劉占東,張擁波,等.3種疲勞量表對腦梗死疲勞狀況的綜合評價[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(5):458-460.

[17] Chen YK,Qu JF,Xiao WM,etal.Post-stroke fatigue:risk factors and its effect on functional status and health—related quality of life[J].Int J Stroke,2015,10(4):506-512．

[18] Appelros P.Prevalence and predictors of pain and fatigue afterstroke:a population-based study[J].International Journal of Rehabilitation Research,2006,29(4):329-333.

[19] Ingles JL,Eskes GA,Phillips SJ.Fatigue after stroke[J].ArchPhys Med Rehabil,1999,80(2):173-178.

[20] Barbour VL,Mead GE.Fatigue after stroke：the patient’s perspective[J].Stroke Res Treat,2012,2012:863031.

[21] Sandberg O,Franklin KA,Bucht G,etal.Sleep apnea,delirium,depressed mood,cognition,and ADL ability after stroke[J].J Am Geriatr Soc,2001,49(4):391-397.

[22] Naess H,Nyland HI,Thomassen L,etal.Fatigue at long-term follow-up in young adults with cerebral infarction[J].Cerebrovasc Dis,2005,20(4):245-250.

[23] Jonsson AC,Lindgre I,Hallstrom B,etal.Prevalence and intensity of pain after stroke：a population based study focusing on patients perspectives[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2006,77(5):590-595.

[24] 高星樂,孫樂球.腦卒中后疲勞的影響因素及治療[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,20(5):381-387.

[25] Wu D,Wang L,Teng W,etal.Correlation of post-stroke fatigue with glucose,homocysteine and functional disability[J].Acta Neurol Scand,2015,131(6):400-404.

[26] Michael K.Fatigue and stroke[J].Rehabil Nurs,2002,27:89-94;103.

[27] 龔宏霞．中風(fēng)后疲勞的中醫(yī)證型和其機(jī)制的研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2007:1．

[28] Cella D,Peterman A,Passik S,etal.Progress toward guidelines for evaluation and management[J].Oncology,1998,12(11):369-377.

[29] Winningham ML.Strategies for managing cancer-related fatigue syndrome:a rehabilitation approach[J].Cancer,2001,92:988-997.

[30] Carpenter JS,Elam JL,Ridner SH,etal.Sleep,fatigue and depressive in breast cancer survivors and matched healthy women experiencing hot flashes[J].Oncol Nurs Forum,2004,31(3):591-598.

[31] Comi G,Leocani L,Rossi P,etal.Physiopathology and treatment of fatigue in multiple sclerosis[J].J Neurol,2001,248:174-179.

[32] 白震民,王艷,唐強(qiáng),等.腦卒中后疲勞與康復(fù)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12(6):491-493.

[33] Swain MG.Fatigue in chronic disease[J].Clin Sci(Loud),2000,99(1):1-8.

[34] De Groot MH,Phillips SJ,Eskes GA.Fatigue associated with stroke and other neurologic conditions：implications for stroke rehabilitation[J].Arch Phys Med Rehabil,2003,84(11):1714-1720.

2016-08-20；

2017-09-04)

(本文編輯 崔曉芳)

Researchprogressonpost-strokefatigue

ShiYuting，LiuHuahua，JiangHong，etal

(Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.004

1009-6493(2017)35-4462-04

上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計(jì)劃項(xiàng)目，編號：2015ZB0301。

時玉婷，護(hù)師，本科，單位：200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；劉華華、蔣紅、黃鶯、黃勝燕、施煜、劉昕韞單位：200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。

信息時玉婷，劉華華，蔣紅，等.腦卒中后疲勞的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(35)：4462-4465.