劉 妍 王瑞雪 張樹峰

(承德醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，河北 承德 067000)

范新發(fā)應(yīng)用炙草復(fù)脈湯治療心律失常的臨床經(jīng)驗(yàn)

劉 妍 王瑞雪 張樹峰△

(承德醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，河北 承德 067000)

炙甘草湯源自《傷寒論》第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！边m用于氣血虧虛，正氣不足，心臟失養(yǎng)所致之證。范新發(fā)教授根據(jù)脈證分析對(duì)炙甘草湯進(jìn)行加減，形成自擬方炙草復(fù)脈湯，認(rèn)為只要是正氣不足、氣陰兩虛所致的心律失常均可應(yīng)用該方治療。

心律失常，心性；中藥療法；范新發(fā)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

心律失常常因心臟的起搏部位、頻率及沖動(dòng)的傳導(dǎo)異常而導(dǎo)致心律的紊亂，臨床上可分為快速型和緩慢型兩大類，也是臨床上發(fā)病率比較高的心血管疾病。范新發(fā)教授系河北省首屆名中醫(yī)，臨床以治療心系疾病見長(zhǎng)，善整體辨證，分型論治。范教授認(rèn)為心系疾病首分虛實(shí)，實(shí)證以胸痹之濕、熱、郁證為主；虛證當(dāng)以心悸之氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為主。而心律失常屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，主要以虛證為主，范教授針對(duì)臨床較為常見的氣陰兩虛型心悸自擬炙草復(fù)脈湯，思路獨(dú)到，用藥精確，療效顯著，同時(shí)也體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的治療原則，現(xiàn)將范教授臨床應(yīng)用炙草復(fù)脈湯做如下分析。

1 方藥研究

炙甘草湯源自《傷寒論》第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！焙Ｋ〗淌谡J(rèn)為“脈結(jié)代”不一定用炙甘草湯，此方以桂枝湯去芍藥為基礎(chǔ)，另加麥冬、生地黃、火麻仁、阿膠等滋陰藥，同時(shí)加入人參，健胃以生血、生津，故主要以外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)滋陰液，健其胃氣為主[1]。但是范教授認(rèn)為心律失常當(dāng)以脈診為主，脈率或慢或快，或結(jié)代，故應(yīng)四診合參，不可一切結(jié)代脈均用炙甘草湯，并根據(jù)其在臨床心律失?；颊叩脑\治中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，得出炙草復(fù)脈湯。炙草復(fù)脈湯由炙甘草、生地黃、黃芪、丹參、澤瀉、赤芍、苦參、延胡索組成。方中生地黃滋陰養(yǎng)血；炙甘草、黃芪益心氣，補(bǔ)脾氣；澤瀉瀉熱；丹參活血利氣止痛；苦參中的苦參堿經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)具有抗心律失常作用，并推測(cè)通過(guò)影響心肌細(xì)胞膜鉀鈉離子的傳遞系統(tǒng),延長(zhǎng)其絕對(duì)不應(yīng)期,降低其應(yīng)激性,從而抑制異位起搏點(diǎn),發(fā)揮抗心律失常作用[2]；延胡索具有活血化瘀、行氣止痛之功效,主要藥效物質(zhì)基礎(chǔ)是延胡索總堿,現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明延胡索具有很好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓和抗心律失常作用[3]。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功，適用于氣陰兩虛型心律失常。

心律失常屬中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡、胸痹、心痛等范疇，主要病機(jī)為心臟氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧，此外還與痰、濕、瘀有關(guān)，《丹溪心法·驚悸怔忡》：“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)，從朱砂安神丸?！薄罢缯哐?，怔忡無(wú)時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)屬虛者，時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)?！闭f(shuō)明虛是心律失常的根本病機(jī)。而《證治匯補(bǔ)》云“有膏粱厚味，積成痰飲，口不作渴，肌膚潤(rùn)澤如故，忽然驚惕而作悸，其脈弦滑有力是也”，《醫(yī)宗金鑒》“沉弦細(xì)滑大小不勻，皆痰氣為病”，說(shuō)明痰飲內(nèi)停是心律失常的病因，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，痰熱上擾心神，心氣不相順接，故可發(fā)為心律失常。

心悸初起以心氣虛為常見，可表現(xiàn)為心氣虧虛，心血不足，心脾兩虛，心虛膽怯，氣陰兩虛等。病久陽(yáng)虛者則表現(xiàn)為心陽(yáng)不振，脾腎陽(yáng)虛，甚或水飲凌心之證；陰虛血虧者多表現(xiàn)為肝腎陰虛，心腎不交等證。心氣足,心之陰陽(yáng)協(xié)調(diào),則心臟搏動(dòng)有力,節(jié)律一致,頻率適中,血液才可在脈管中正常運(yùn)行,濡養(yǎng)全身。若心之氣血陰陽(yáng)虧虛不足,心失于濡養(yǎng),則可出現(xiàn)心律失常。

《諸病源候論》認(rèn)為“思慮煩多則損心，心虛故邪乘之……心里慍慍如滿，蘊(yùn)蘊(yùn)而痛”，《中藏經(jīng)·論心臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第二十四》：“虛則多驚悸，惕惕然無(wú)眠，胸腹及腰背引痛?！闭J(rèn)為思慮過(guò)度，損傷心陰，心神失養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾則發(fā)驚悸，而致無(wú)眠，漸進(jìn)則有胸痹心痛之證?！鹅`樞·本神》曰：“陰虛則無(wú)氣?！碧崾娟幗虿蛔憧蓪?dǎo)致氣虛。陰陽(yáng)互根，陰虛日久傷及陽(yáng)氣又可導(dǎo)致陽(yáng)虛，而陽(yáng)氣虛弱，心陽(yáng)不振，心神失養(yǎng)則發(fā)為心悸。陰虛日久，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣偏亢，導(dǎo)致虛火內(nèi)生，煉液成痰，痰飲凝聚于心脈，而成胸痹。多種因素交互為患，使虛者更虛，因虛致實(shí)，加重病情。

2 典型病例

例1 室性期前收縮案 徐某，女，45歲。2016-11-16初診。主訴：心悸2年余，飯后加重，伴胸悶，氣短，胸痛痛引肩背，曾多次服用西藥，但好轉(zhuǎn)數(shù)月后反復(fù)發(fā)作?？滔拢盒募?，胸悶，氣短，胸痛，心煩失眠，多夢(mèng)，大便每日2～3次，面色白，舌紅，苔薄白，脈結(jié)代。心電圖示：室性期前收縮，二聯(lián)律。西醫(yī)診斷：室性期前收縮；中醫(yī)診斷：心悸(氣陰兩虛證)。治則：益氣養(yǎng)陰，寧心安神。擬用炙草復(fù)脈湯加味，藥物組成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黃連10 g，阿膠(烊)10 g，甘松6 g，九節(jié)菖蒲10 g，苦參10 g，葛根20 g，瓜蔞20 g，薤白10 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，降香8 g，葶藶子20 g，延胡索10 g，川楝子10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g。日1劑，水煎取汁500 mL，分早、晚2次口服，共7劑。2016-11-23二診，患者服藥后心悸、胸悶氣短癥狀好轉(zhuǎn)，仍有胸痛痛引肩背，睡眠稍有好轉(zhuǎn)，仍多夢(mèng)，大便仍稀溏，每日2次，月經(jīng)不調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈結(jié)代?；颊邭怅巸商撊詾橹饕颍蟊阆′?，月經(jīng)不調(diào)為肝郁脾虛之像，故上方減少瓜蔞用量，去龍骨、牡蠣，加逍遙散方，藥物組成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黃連10 g，阿膠(烊)10 g，甘松6 g，九節(jié)菖蒲10 g，苦參10 g，葛根20 g，瓜蔞5 g，薤白10 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，降香8 g，葶藶子20 g，延胡索10 g，川楝子10 g，香附8 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，白芍10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，薄荷10 g，白術(shù)10 g，生姜3片，大棗5枚。共服7劑。2016-11-30三診，患者服藥后心悸、胸悶氣短癥狀明顯減輕，胸痛感覺(jué)消失，睡眠好轉(zhuǎn)，大便適中，每日2次，胃稍脹痛，臍周痛，脈弦，舌淡紅，苔薄白。繼續(xù)更方服藥7劑，觀察療效，藥物組成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黃連10 g，苦參10 g，葛根20 g，瓜蔞5 g，薤白10 g，清半夏10 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，厚樸10 g，降香8 g，萆薢10 g，白果5 g，柴胡10 g，枳實(shí)10 g，赤芍10 g，白芍10 g，香附8 g，延胡索10 g。2016-12-07四診，患者諸多癥狀基本消失，繼續(xù)服用三診原方5劑鞏固療效。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：范教授認(rèn)為本例根據(jù)主證可診斷為“心悸”，根據(jù)西醫(yī)心電圖診斷為“室性期前收縮”，患者胸悶氣短，心煩失眠，面色白，舌紅，苔薄白，皆是陰血虧虛所致，即該室性期前收縮由于自身氣血不足，陰虛血少，情志不暢所致，主要是陰虛致悸、實(shí)邪擾心造成胸悶氣短，痛引肩背。因此,應(yīng)該以滋補(bǔ)心陰、養(yǎng)心安神為治療原則?；颊咭辉\后由于瓜蔞的潤(rùn)腸通便之副作用致使大便稀溏，故減少瓜蔞用量，且圍絕經(jīng)期女性大多肝腎陰虛，此患者肝郁脾虛明顯，故加用逍遙散以疏肝理脾。三診患者氣陰兩虛癥狀好轉(zhuǎn)，故去阿膠、甘松、九節(jié)菖蒲，加用白果以疏通血脈?；颊呶该?、臍周痛繼續(xù)應(yīng)用柴胡、枳實(shí)、赤芍、白芍、香附以理氣止痛。

例2 竇性心動(dòng)過(guò)速案 靳某，男，57歲。2016-09-14初診。主訴：自覺(jué)心率快2年余，伴心悸，胸悶氣短，偶有胸痛，頭暈；偶伴心房顫動(dòng)，服用阿替洛爾2年，常年容易感冒?？滔拢盒募虏话?，胸悶氣短，伴頭暈耳鳴，乏力，心煩失眠，口干，二便正常，脈沉細(xì)數(shù)，舌紅少苔，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，121次/min。西醫(yī)診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速；中醫(yī)診斷：心悸(氣血不足，心陰虧虛)。治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰。擬用炙草復(fù)脈湯加減，藥物組成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黃連10 g，阿膠10 g，甘松6 g，瓜蔞5 g，薤白10 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，姜厚樸10 g，枳實(shí)10 g，降香8 g，生黃芪30 g，苦參10 g，炒白術(shù)10 g，澤瀉10 g，清半夏10 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù)10 g，葛根20 g。日1劑，水煎取汁500 mL，分早、晚2次口服，共服7劑。2016-09-21二診，胸悶氣短癥狀稍有好轉(zhuǎn)，仍有胸痛癥狀，患者已逐步停阿替洛爾，睡眠狀況好轉(zhuǎn)，仍有頭暈耳鳴、心煩、口干，二便調(diào)，舌苔白膩，加用二陳湯方滌痰開胸，增加化痰和中之效，藥物組成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黃連10 g，阿膠10 g，甘松6 g，瓜蔞5 g，薤白10 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，姜厚樸10 g，枳實(shí)10 g，降香8 g，生黃芪30 g，苦參10 g，炒白術(shù)10 g，澤瀉10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓20 g，甘草3 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù)10 g。共7劑。2016-09-28三診，藥后心悸、胸悶氣短、乏力、口干癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服10劑。2016-10-08四診，諸癥好轉(zhuǎn)，偶有心悸，仍有眩暈耳鳴，原方中加補(bǔ)肝腎之牛膝增強(qiáng)效果，藥物組成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黃連10 g，阿膠10 g，甘松6 g，瓜蔞5 g，薤白10 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，姜厚樸10 g，枳實(shí)10 g，降香8 g，生黃芪30 g，苦參10 g，澤瀉10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓20 g，甘草3 g，牛膝20 g。共7劑。2016-10-15五診：胸悶氣短消失，患者已停阿替洛爾，繼續(xù)服用四診方5劑鞏固療效。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：竇性心動(dòng)過(guò)速主要為氣血不足，損傷心陰所致，此患者陰液不足，陰虛日久，導(dǎo)致虛熱，虛熱內(nèi)擾發(fā)為心悸、心煩及失眠；虛熱上擾發(fā)為眩暈耳鳴，故予炙甘草、黃連、瓜蔞、苦參等以滋陰補(bǔ)虛退熱；陰虛日久，損傷陽(yáng)氣，胸陽(yáng)不振，痰氣郁結(jié)發(fā)為胸痛，故予丹參、檀香、砂仁、厚樸以祛痰解郁止痛；氣血不足，衛(wèi)陽(yáng)不固，易感風(fēng)寒而感冒，予玉屏風(fēng)散以補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫補(bǔ)心陽(yáng)。患者一診后仍有頭暈耳鳴、舌苔白膩，范教授考慮痰涎上擾清竅所致，給予二陳湯以化痰燥濕和中。四診患者眩暈不減，與陰虛日久，陰血虧虛有關(guān)，多表現(xiàn)為肝腎陰虛，易發(fā)眩暈耳鳴、腰膝痠軟，故加補(bǔ)肝腎之牛膝以增強(qiáng)效果。

例3 竇性心動(dòng)過(guò)緩案 余某，男，70歲。2015-11-01初診。主訴：心悸，驚惕不安，胸悶氣短20余年，既往冠心病史10年，偶有頭暈，5年前出現(xiàn)過(guò)暈厥，曾被建議安裝起搏器，但因家庭條件差拒絕，服用西藥效果不理想?？滔拢盒募虏话?，胸悶氣短，伴頭暈乏力，失眠，大便2 d 1行，脈細(xì)，沉遲，舌下瘀阻，舌質(zhì)紅，少苔。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率43次/min。西醫(yī)診斷：竇性心動(dòng)過(guò)緩；中醫(yī)診斷：心悸(氣陰兩虛，痰濁阻絡(luò))。治則：滋陰益氣，祛痰通瘀通絡(luò)。擬用炙草復(fù)脈湯加減，藥物組成：炙甘草20 g，生地黃10 g，柏子仁10 g，黃連10 g，阿膠10 g，甘松6 g，瓜蔞20 g，薤白10 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，姜厚樸10 g，枳實(shí)10 g，降香8 g，赤芍10 g，白芍10 g，生黃芪30 g，苦參10 g，炒白術(shù)10 g，澤瀉10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，清半夏10 g。日1劑，水煎取汁500 mL，分早晚2次口服，共7劑。2015-11-08二診，藥后心悸、胸悶氣短、乏力好轉(zhuǎn)，大便稍溏，減瓜蔞為5 g，效不更方，繼續(xù)服用7劑。2015-11-15三診，胸悶氣短、頭暈癥狀均好轉(zhuǎn)，仍有失眠，二診方基礎(chǔ)上加首烏藤10 g、刺五加10 g以養(yǎng)血安神。共7劑。2015-11-22四診，患者心悸癥狀消失，偶有胸悶、氣短，頭暈、失眠等轉(zhuǎn)好，繼續(xù)應(yīng)用炙草復(fù)脈湯加減，藥物組成：炙甘草20 g，生地黃10 g，柏子仁10 g，黃連10 g，阿膠10 g，甘松6 g，瓜蔞5 g，薤白10 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，姜厚樸10 g，枳實(shí)10 g，降香8 g，赤芍10 g，白芍10 g，生黃芪30 g，苦參10 g，炒白術(shù)10 g，澤瀉10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，清半夏10 g，首烏藤10 g，刺五加10 g。共7劑。2015-11-29五診：心悸，胸悶氣短癥狀基本消失，心率62次/min，繼續(xù)服用四診方5劑鞏固療效。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：竇性心動(dòng)過(guò)緩屬中醫(yī)“心悸、遲脈證、胸痹”范疇。范教授認(rèn)為本病的發(fā)生與氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛損、寒凝氣滯、痰濕阻滯有關(guān)，初期主要是氣血陰陽(yáng)虧虛，運(yùn)行無(wú)力，心失所養(yǎng)，逐漸形成血脈瘀阻，痰濁阻絡(luò)，即因虛致實(shí)?；颊呔貌￡庩?yáng)失調(diào)，血液不能正常行于脈道，血不養(yǎng)心則出現(xiàn)心悸動(dòng)不安、胸悶、氣短，血不能上行于巔頂，致髓海失養(yǎng)，而致頭暈，失眠，甚至?xí)炟?。治療給予炙甘草、生地黃、阿膠、赤芍、白芍、黃芪等以滋陰益氣，柏子仁以養(yǎng)血安神，清半夏、黃連、瓜蔞、枳實(shí)、降香、薤白等寬胸散結(jié)、行氣導(dǎo)滯，予丹參、檀香、砂仁逐瘀通絡(luò)止痛。患者二診失眠尚未好轉(zhuǎn)，加用首烏藤、刺五加以養(yǎng)血安神。四診諸癥好轉(zhuǎn)，繼續(xù)應(yīng)用炙草復(fù)脈湯以益氣滋陰，補(bǔ)腎養(yǎng)血安神，寬胸通陽(yáng)散結(jié)，逐瘀通絡(luò)以治本。

3 小 結(jié)

炙甘草湯又名復(fù)脈湯，是漢代名醫(yī)張仲景在《傷寒論》中以治療“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸”之經(jīng)典名方，后世醫(yī)家在此方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減以治療各類型的心律失常，療效顯著。范教授據(jù)此自擬炙草復(fù)脈湯，專治由氣陰兩虛導(dǎo)致的心律失常。并在此方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，如合并肝腎陰虛者加牛膝、刺五加、桑寄生、杜仲等；合并肝郁脾虛者加逍遙丸、柴胡疏肝散；合并心腎不交者加柏子仁、遠(yuǎn)志、首烏藤、龍骨、牡蠣、紫石英等；合并痰濕困脾者加二陳湯、薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)、白扁豆等。范教授靈活應(yīng)用經(jīng)典方和自擬方，通過(guò)臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證合理分析病因病機(jī)，真正體現(xiàn)了異病同治的思想，同時(shí)也體現(xiàn)了辨證論治的精神實(shí)質(zhì)。

(指導(dǎo)老師：范新發(fā))

[1] 馮世綸.胡希恕講傷寒雜病論[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：123.

[2] 張鐘媛.苦參的化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2015,36(6)：104-106.

[3] 魯春梅,張春森,姜立勇.延胡索化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(15)：126-127.

R541.705.31

A

1002-2619(2017)09-1294-04

2017-03-25)

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.004

△ 通訊作者：承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000

劉妍(1990—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科心血管方向。