霍曉萌 劉宏瀟 徐子琦 趙亞男

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100010)

學(xué)術(shù)探討

冬病夏治理論與治療應(yīng)用※

霍曉萌 劉宏瀟△徐子琦1趙亞男1

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100010)

冬病夏治療法因其簡便易行，療效明確，患者依從性強(qiáng)，近年來被廣泛推廣。我們從冬病夏治的歷史淵源、中醫(yī)理論依據(jù)及常見治療手段在內(nèi)科雜病的具體應(yīng)用等方面簡述了冬病夏治療法的理論依據(jù)與臨床應(yīng)用情況，并對冬病夏治療法的一些問題進(jìn)行探討。

未??；中藥療法；季節(jié)；慢性病

冬病夏治療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的一種特色療法，近年來因其簡便廉驗(yàn)而備受人們歡迎及推崇。冬病，是指某些好發(fā)于冬季或在冬季加重的病癥，可因感受陰寒之邪，或因兼夾其他致病因素而致病，形成伏邪宿根、經(jīng)氣脈絡(luò)受阻、反復(fù)遷延發(fā)作，而致陽氣不足，具有虛、寒、里、陰特點(diǎn)，長期反復(fù)發(fā)作容易導(dǎo)致肺、脾、腎三臟虛損，表現(xiàn)為相關(guān)臟腑、肢體經(jīng)絡(luò)的疾病，纏綿反復(fù)發(fā)作，如咳嗽、哮喘、痹證、虛勞、泄瀉等。夏治，是指借助夏季三伏時(shí)節(jié)，機(jī)體及自然界陽氣最盛之時(shí)，順應(yīng)大自然的規(guī)律，借用大自然之“溫、熱”能量來溫補(bǔ)機(jī)體的陽氣，祛邪散寒，溫通血脈，引火歸元，應(yīng)用藥物貼敷、艾灸、中藥內(nèi)服、針刺、拔罐、刮痧、熏洗等方法，治療上述“冬病”。冬病夏治療法突出了中醫(yī)學(xué)“天人合一”的整體觀和“治未病”的疾病預(yù)防觀，具有天、地、人三才統(tǒng)一的哲學(xué)內(nèi)涵。

1 冬病夏治概述

1.1 三伏的來歷 華夏祖先采用“干支紀(jì)日法”，天干地支相配組成60組不同的日子名稱，每逢庚字稱為“庚日”。夏至是北半球白晝最長的一天，據(jù)《三禮義宗》記載，夏至之“至”有3個(gè)含義：“一以明陽氣之至極，二以明陰氣始至，三以明日行之北至?！边@一天太陽直射北回歸線，北半球白天太陽照射時(shí)間最長，我國大部分地區(qū)氣溫較高，此時(shí)還不是一年當(dāng)中最熱的時(shí)候。夏至之后接連為小暑、大暑2個(gè)節(jié)氣，大暑是一年中最熱的節(jié)氣，正值中伏前后。夏至之后太陽直射點(diǎn)逐漸南移，地表吸收的太陽輻射高于地面散熱程度，氣溫持續(xù)升高，地表累積的熱量逐漸達(dá)到頂峰。根據(jù)“五行相生相克”學(xué)說，古人認(rèn)為最炎熱的夏日屬火，庚在五行搭配中屬金，火克金，庚日之時(shí)，金必伏藏?！稘h書·郊祀志注》說“伏者，謂陰氣將起，迫于殘陽而未得升，故為藏伏，因名伏日”?！胺蹦瞬仃帤庥谥藷嶂械囊馑肌Ｏ热艘罁?jù)我國農(nóng)歷氣候規(guī)律，規(guī)定三伏天是以每年夏至后的第3個(gè)庚日為初伏，第4個(gè)庚日為中伏，立秋后的第1個(gè)庚日為末伏，統(tǒng)稱三伏。由于庚日屬金，五行中與肺相配，故為溫煦肺經(jīng)陽氣及驅(qū)散體內(nèi)所伏寒邪的最佳日期。

1.2 冬病夏治的歷史淵源 《素問·四氣調(diào)神大論》曰“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”。意指春夏季節(jié)應(yīng)順應(yīng)陽氣升發(fā)、萬物生長的特點(diǎn)，養(yǎng)生養(yǎng)長以養(yǎng)陽，秋冬季節(jié)應(yīng)順應(yīng)萬物閉藏、陰氣漸長的特點(diǎn)，養(yǎng)收養(yǎng)藏以養(yǎng)陰。《素問·四氣調(diào)神大論》又曰“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，“春夏養(yǎng)陽”的養(yǎng)生法則和“治未病”的預(yù)防治療觀足以被視為冬病夏治療法的理論始源。

追溯冬病夏治療法在我國歷代文獻(xiàn)中的記載，不難發(fā)現(xiàn)其在各個(gè)歷史時(shí)期的豐富應(yīng)用。唐代孫思邈《備急千金要方》所記載的“增損腎瀝湯”，為最先提出在三伏天服藥治療疾病的記錄。宋代《太平圣惠方》所記載的“黃帝療小兒疳痢、脫肛”，最先提出在三伏天行灸法并行外洗法治療疾病。元代《世醫(yī)得效方》所載“水馬散”，提出了在三伏天采藥并治療痔瘡膿血。明代《本草綱目》記載的“夏月宜加辛熱之藥，香薷、生姜之類，以順夏浮之氣；長夏宜加甘苦辛溫之藥，人參、白術(shù)、蒼術(shù)、生姜之類，以順化成之氣”，提出了長夏宜加甘苦辛溫之藥的用藥原則。明代《本草乘雅半偈》記載“金曰從革，從革作辛。姜以辛勝，稟庚辛之味獨(dú)專。新秋前后，三庚曰三伏，正所以緩火刑也”，提出了姜之辛性在冬病夏治中的特別之用，也為冬病夏治的用藥特點(diǎn)奠定了基礎(chǔ)。清代《張氏醫(yī)通》提到“冷哮灸肺俞、膏肓、天突，有應(yīng)有不應(yīng)。夏月三伏中，用白芥子涂法往往獲效。方用白芥子凈末一兩，延胡一兩，甘遂、細(xì)辛各半兩，共為細(xì)末。入麝香半錢，杵勻，姜汁調(diào)涂肺俞、膏肓、百勞等穴，涂后麻瞀疼痛，切勿便去，候三炷香足，方可去之。十日后涂一次，如此三次”，此處論述了藥物貼敷的適應(yīng)證、方藥組成、選穴、貼敷時(shí)間等重要因素，這也是最早將古代天灸療法與三伏天治療結(jié)合在一起的重要文獻(xiàn)，成為現(xiàn)代冬病夏治貼敷治療的文獻(xiàn)淵源。

從唐代至清代，有關(guān)三伏天治療疾病的記載頗多，然而學(xué)說體系并未形成。現(xiàn)代冬病夏治療法是在“春夏養(yǎng)陽”的養(yǎng)生法則和“治未病”的預(yù)防治療觀指導(dǎo)下，繼承古代三伏天治病、防病方法的一種綜合治療、保健方法。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院彭冬青等研制的冬病夏治消喘膏，作為現(xiàn)代冬病夏治療法的代表，最先提出中醫(yī)冬病夏治的學(xué)說體系[1]。

1.3 冬病夏治的理論基礎(chǔ)

1.3.1 陰陽五行學(xué)說 根據(jù)陰陽學(xué)說，自然界的四時(shí)變化體現(xiàn)了陰陽對立、陰陽互根、陰陽消長和陰陽轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)?！岸痢迸c“夏至”是一年中陰陽轉(zhuǎn)化的2個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。自冬至起，陽氣復(fù)生，陰氣消退，夏至?xí)r，陽氣極盛，陰氣消退也趨于盡頭；自夏至始，陰氣復(fù)生，陽氣消退，冬至?xí)r，陰氣極盛，陽氣消退也趨于盡頭。由于陰陽之間存在制約關(guān)系，三伏天陽氣最旺之時(shí)，正是體內(nèi)陰寒之邪易解之時(shí)，此時(shí)扶益陽氣、祛寒之力更勝一籌。從五行學(xué)說而論，《素問·六節(jié)臟象論》云“春勝長夏，長夏勝冬，冬勝夏，夏勝秋，秋勝春”，冬病夏治就是利用長夏勝冬“土克水”的五行克制關(guān)系。

1.3.2 四時(shí)氣候?qū)W說 《管子·形勢解》云“春者，陽氣始上，故萬物生；夏者，陽氣畢上，故萬物長；秋者，陰氣始下，故萬物收；冬者，陰氣畢下，故萬物藏”，意指天人相應(yīng)，人體的陽氣活動(dòng)與自然界的陽氣一致，生于春，旺于夏，收于秋，藏于冬。夏季是一年中陽盛陰衰之季，而“三伏天”又是自然界夏季中陽氣最盛時(shí)段，人體陽氣也隨之達(dá)到頂峰，若存在陽氣虛損，此時(shí)為恢復(fù)人體陽氣的最佳時(shí)機(jī)。以陽克陰，利用自然界的溫?zé)岷蜏責(zé)岑煼?qū)散患者體內(nèi)的陰寒之氣，必將冬病之邪消散。

1.3.3 體質(zhì)學(xué)說 個(gè)人體質(zhì)不同，對外邪的抵抗能力也不同?！夺t(yī)宗金鑒》云“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者，何也？蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也”。素體陽虛之人，自身抗御外邪能力不足，加之冬季陰寒過盛而致病，遷延日久未能消退，若在陽氣至盛的三伏天補(bǔ)益陽氣，則可有力克制體內(nèi)陰寒之氣?？刹捎眯翜刂帨仃栰詈?，或采用補(bǔ)法，即在夏至后陽氣漸去之時(shí)以溫陽之藥隨而濟(jì)之，從而助陽虛之人驅(qū)御寒邪，縮短病程，日久達(dá)到防病治病目的。

2 冬病夏治療法的應(yīng)用概況

2.1 貼敷 冬病夏治貼敷療法起源于“天灸”，即一種非火熱性灸法，又名發(fā)皰灸、冷灸、自灸等，最早記載于清代醫(yī)家張璐的《張氏醫(yī)通》“冷哮灸肺俞、膏肓、天突，有應(yīng)有不應(yīng)。夏月三伏中，用白芥子涂法往往獲效”。是指將某些對皮膚有刺激性作用的藥物進(jìn)行處理，敷貼于體表穴位，致使穴位局部皮膚充血、發(fā)皰甚至化膿，對疾病起到“外惹內(nèi)效”作用的一種外治法[2]?，F(xiàn)代臨床中三伏天灸逐漸演化成以三伏天藥物貼敷為主的治療方法，將中草藥和某種液體介質(zhì)混合成糊狀或膏狀外敷于特定穴位，既使藥物在特定部位得到吸收，又能對腧穴經(jīng)絡(luò)起到刺激作用，目前臨床應(yīng)用中還常見到經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝加工而成的膏藥、發(fā)熱磁貼等劑型。三伏天是一年中陽氣最旺盛的季節(jié)，人體氣血循環(huán)旺盛，皮膚松弛，毛孔打開，此時(shí)應(yīng)用補(bǔ)虛助陽藥或溫里散寒藥進(jìn)行穴位貼敷，通過藥物對穴位的刺激，隨經(jīng)脈循行導(dǎo)入臟腑直達(dá)病所，并借助自然界和人體陽氣旺盛之勢，溫陽之力輸布全身，振奮人體相應(yīng)的臟腑功能，從而達(dá)到疏通表里、溝通經(jīng)絡(luò)、臟腑安和、陰平陽秘目的。

三伏貼敷療法在現(xiàn)代被廣泛應(yīng)用于內(nèi)科雜病的治療。牟雪瑩[3]應(yīng)用三伏貼敷治療反復(fù)呼吸道感染患兒90例，隨診3年，結(jié)果顯示堅(jiān)持三伏貼敷治療對控制兒童反復(fù)呼吸道感染復(fù)發(fā)有明顯優(yōu)勢。王海隆等[4]于2012-07—2013-08在中西醫(yī)常規(guī)治療同時(shí)，應(yīng)用三伏貼敷治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎70例，結(jié)果顯示堅(jiān)持三伏貼敷治療有利于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀的持續(xù)改善。潘軍[5]應(yīng)用三伏貼敷治療銀屑病26例，結(jié)果總有效率57.7%。莫珊等[6]應(yīng)用三伏貼敷治療多發(fā)性抽動(dòng)癥兒童發(fā)聲性抽動(dòng)120例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒童發(fā)聲性抽動(dòng)癥狀逐漸減輕，運(yùn)動(dòng)型抽動(dòng)癥狀明顯下降。金國棟[7]應(yīng)用三伏貼敷治療腹瀉型腸易激綜合征39例，結(jié)果總有效率87.2%。

2.2 針刺 在三伏天行針刺治療，簡稱“伏針”，屬時(shí)間醫(yī)療范疇，為中醫(yī)順時(shí)針刺療法，選取穴位常本身就有扶正祛邪、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣血陰陽之效，加之三伏天陽氣旺盛，腠理開泄，此時(shí)針刺祛除體內(nèi)陰寒之邪的力量更強(qiáng)。陳斌[8]認(rèn)為三伏針多用于治療久病陰證里證，應(yīng)深刺久留針，才能引伏留筋骨之邪外泄。在現(xiàn)代臨床中，可見普通針刺、溫針、針罐并用等多種手段的應(yīng)用。劉曉琴[9]應(yīng)用三伏天溫針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，取穴血海、關(guān)元、足三里、阿是穴，結(jié)果總有效率97.06%?？讟s[10]應(yīng)用溫針灸治療肩凝癥35例，在三伏天選取患側(cè)肩髎、肩髃、肩貞、臑俞、曲池、條口、阿是穴行溫針灸，結(jié)果總有效率86%。唐春林等[11]治療女性壓力性尿失禁71例，予針刺中極、子宮、尺澤、太淵、百會(huì)、陰陵泉、蠡溝、太溪，初伏開始，末伏結(jié)束，神闕穴施行龜版灸，配合盆底肌訓(xùn)練方法，結(jié)果總有效率91.7%。

3 冬病夏治療法的一些問題及探討

冬病夏治療法的各期文獻(xiàn)多數(shù)為臨床療效報(bào)道和或回顧性研究，從近年的報(bào)道中仍可見各種非規(guī)范的治療方法，易忽視不良反應(yīng)的監(jiān)控，缺乏對不良反應(yīng)的客觀報(bào)道，應(yīng)用的療效評定標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，研究方法多應(yīng)用回顧性研究，前瞻性研究及隨機(jī)對照觀察研究較少。對相關(guān)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及中藥理論的深入探討，尤其是辨證取穴規(guī)律、有效治療藥物和穴位的臨床驗(yàn)證是支撐冬病夏治療法進(jìn)一步發(fā)展的基石，不斷降低不良反應(yīng)和改善具體操作方法更是其發(fā)展的動(dòng)力源泉。冬病夏治療法雖有簡便廉驗(yàn)的優(yōu)勢，但在具體應(yīng)用時(shí)不僅要辨病、辨證，還要結(jié)合患者的體質(zhì)進(jìn)行施治，避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果，增加患者痛苦。目前臨床上應(yīng)用的傳統(tǒng)伏貼劑多為純手工配制，制備方法相對簡單，生物利用度低，重復(fù)性差，療效易受影響[12]，有礙于冬病夏治三伏貼敷的發(fā)展，若能結(jié)合現(xiàn)代透皮吸收理論和生物提取技術(shù)，或有助于提高三伏貼敷的臨床療效，新型貼劑在降低施治部位皮膚損害的不良反應(yīng)方面也有更多提高空間。

由于冬病夏治療法對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的借鑒逐漸增多，治療范圍也不斷擴(kuò)大，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)冬病夏治的應(yīng)用病種不僅涉及呼吸系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，還涉及骨骼肌肉系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚疾病等，治療手段也不局限于本文所總結(jié)的幾種方式。冬病夏治雖屬于傳統(tǒng)的外治法，但參照其“天人合一”及“治未病”的理論基礎(chǔ)，采用中藥內(nèi)服療法也可期殊途同歸之效。王永林[13]以基本方(藥物組成：藿香、佩蘭、紫蘇葉、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、杏仁、紫蘇子、法半夏)加減，于伏天治療老年慢性支氣管炎136例，療效明顯。總之，冬病夏治的理論研究和臨床實(shí)踐仍需不斷探索，其中的創(chuàng)新精神、實(shí)踐精神正是中醫(yī)藥事業(yè)不可或缺的要素。

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R259.622.1；R228；R245.99；R241.3

A

1002-2619(2017)09-1406-04

2017-03-24)

(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.032

※ 項(xiàng)目來源：中國中醫(yī)科學(xué)院中國博士后科學(xué)基金第五批特別資助項(xiàng)目(編號：2012T50200)

△ 通訊作者：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100053

1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100053

霍曉萌(1982—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病臨床工作。