吳荷玉,吳 麗,楊 英,李婷婷,高興蓮

全腹腔鏡下ALPPS術(shù)治療晚期肝癌病人的護(hù)理配合

吳荷玉,吳 麗,楊 英,李婷婷,高興蓮

[目的]總結(jié)全腹腔鏡聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(ALPPS)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。[方法]回顧性分析4例晚期巨大肝癌實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)的護(hù)理配合情況并進(jìn)行總結(jié)。[結(jié)果]4例病人均順利完成手術(shù)，取得滿意的效果，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。[結(jié)論]術(shù)前3D軟件精確評(píng)估預(yù)留殘肝體積、病人的血液系統(tǒng)以及各種搶救設(shè)施的充分評(píng)估、術(shù)中三階段多方式綜合保溫、CO2氣體栓塞的預(yù)防、腹腔積液量的觀察和護(hù)理等一系列綜合護(hù)理措施以及嫻熟的手術(shù)配合是確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

肝癌，晚期；腹腔鏡；肝臟離斷；門靜脈結(jié)扎；肝切除術(shù)；護(hù)理配合

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，肝切除術(shù)仍然是目前為止肝癌最主要的治療手段。然而，由于肝癌早期癥狀不明顯，我國(guó)大多數(shù)病人在被確診時(shí)其腫瘤體積巨大，如按傳統(tǒng)方法切除腫瘤則剩余正常肝組織過(guò)少，肝功能無(wú)法代償而引起致命的肝功能衰竭，致使病人失去根治性治療的機(jī)會(huì)[1]。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation forstaged hepatectomy，ALPPS)是近幾年來(lái)興起的一種新的兩階段手術(shù)方法，該術(shù)式被認(rèn)為是肝膽技術(shù)革命性的突破，用于治療巨大或多發(fā)性肝癌[2]。采取ALPPS在1期術(shù)后7 d～14 d，剩余肝臟體積可迅速增生到安全范圍，大大提高了腫瘤切除率[3]。2007年德國(guó)醫(yī)生Schlitt成功地實(shí)施第1例ALPPS[4]。到目前為止，國(guó)內(nèi)也成功地實(shí)施了數(shù)例ALPPS，但是全腹腔鏡下ALPPS術(shù)的護(hù)理配合尚無(wú)報(bào)道。我院在2015年9月—2016年3月成功地實(shí)施了4例全腹腔鏡下ALPPS手術(shù)治療晚期肝癌病人，均取得了良好的效果。現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共4例，均為男性。年齡：2例38歲，1例46歲，1例57歲。4例病人術(shù)前心、肺、腦、腎均無(wú)明顯異常。術(shù)前診斷：巨塊型肝癌，肝左外葉正常，其中1例乙型病毒性肝炎伴肝硬化，1例考慮為巨塊型肝癌并門靜脈右后葉分支癌栓形成；1例腫瘤累及Ⅴ段、Ⅵ段、Ⅷ段，主瘤大小為13 cm×11 cm×9 cm,子灶最大的4 cm×3 cm×3 cm。其余3例病人腫瘤均在肝右葉，大小分別為16 cm×12 cm，14 cm×10 cm，15 cm×13 cm；4例病人肝功能評(píng)級(jí)：Child -Pugh分級(jí)3例A級(jí)，1例B級(jí),經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為A級(jí)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)主要分兩個(gè)階段進(jìn)行，第1階段手術(shù)時(shí)，腹腔鏡下右半肝實(shí)質(zhì)離斷加右門靜脈結(jié)扎術(shù)：鏡下切除膽囊，解剖第一肝門，分離并結(jié)扎門靜脈右支，Ligasure血管結(jié)扎系統(tǒng)從廉狀韌帶旁離斷肝臟，阻斷病肝營(yíng)養(yǎng)，將好肝與病肝分開(kāi),以誘導(dǎo)預(yù)留肝臟快速生長(zhǎng)，創(chuàng)面止血，反復(fù)檢查肝斷面后留置止血材料，放置引流管。第2階段手術(shù)，術(shù)前復(fù)查CT觀察擬肝切除后的殘肝有無(wú)新的腫瘤以及肝再生的情況，原丘卡孔建立鏡孔及各操作孔。腹腔鏡下探查，分離粘連，完整切除腫瘤及右半肝并裝入標(biāo)本袋于恥骨上橫切口取出。沖洗腹腔，右膈下放置腹腔引流管，完成手術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組4例病人第1階段手術(shù)時(shí)間平均155 mim,術(shù)中出血量平均240 mL,均未輸血，術(shù)后12 d剩余肝臟體積均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上，符合安全切除標(biāo)準(zhǔn)；第2階段手術(shù)時(shí)間平均137 mim，術(shù)中出血量平均210 mL，均未輸血，術(shù)后病理結(jié)果為巨大肝細(xì)胞癌，隨訪病人一般情況良好，B超檢查未見(jiàn)肝臟占位性病變和腹腔積液，肝功能、凝血功能和甲胎蛋白(AFP)均正常。

2 手術(shù)護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 病人心理護(hù)理 全腹腔鏡聯(lián)合ALPPS術(shù)是一種新的手術(shù)方式，病人在面對(duì)癌癥和短期內(nèi)兩次手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，容易產(chǎn)生恐懼和悲觀情緒[5]。術(shù)前1 d巡回護(hù)士訪視時(shí)聯(lián)合麻醉醫(yī)生和管床醫(yī)生一起就手術(shù)方式、麻醉注意事項(xiàng)、手術(shù)室的環(huán)境以及手術(shù)過(guò)程等向病人做詳細(xì)的介紹，同時(shí)了解病人的手術(shù)需求，指導(dǎo)家屬給予病人有效的心理支持，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)治療的信心。

2.1.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備 除了常規(guī)的器械、敷料、腹腔鏡設(shè)備外，需要準(zhǔn)備特殊的器械，如鏡下直線切割閉合器(EC60A)、Hem-o-lock鉗和夾、12 mm一次性丘卡(Trocar)2個(gè)、5 mm一次性丘卡1個(gè)、10 mm一次性丘卡1個(gè)、標(biāo)本取物袋、超聲刀、Ligasure血管結(jié)扎系統(tǒng)、單雙極電凝、4-0 Prolene線、阻斷帶、止血材料、可吸收生物夾、肝針、腔鏡肝臟拉鉤、術(shù)中B超、血管夾、纖維膽道鏡等。

2.1.3 3D軟件評(píng)估預(yù)留殘肝(future liver remnant，F(xiàn)LR)體積 FLR體積測(cè)量是目前肝切除術(shù)安全評(píng)估的一個(gè)可靠指標(biāo)，盡管FLR體積和肝功能不總是完全一致[6]，但術(shù)前正確評(píng)估FLR體積至關(guān)重要。基于CT數(shù)據(jù)進(jìn)行的3D重建除了能夠準(zhǔn)確地測(cè)量FLR體積，還能準(zhǔn)確地反映肝臟脈管結(jié)構(gòu)與肝腫瘤的空間關(guān)系，對(duì)于圍術(shù)期手術(shù)安全評(píng)估有著重要的意義[7]。我院手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)前聯(lián)合放射科等科室重建了病人的3D肝臟模型，準(zhǔn)確測(cè)量肝臟的體積，專家們?nèi)嬖u(píng)估，同時(shí)合理設(shè)計(jì)切除的范圍，多次對(duì)FLR體積進(jìn)行精確的計(jì)算和評(píng)估。對(duì)肝功能不良的病人，積極進(jìn)行護(hù)肝治療，指導(dǎo)病人加強(qiáng)休息，給予高蛋白飲食，必要時(shí)輸注白蛋白，以改善功能，安全手術(shù)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 充分的術(shù)前評(píng)估 該術(shù)式為新開(kāi)展的手術(shù)，病人肝臟腫瘤巨大，手術(shù)復(fù)雜，為確保手術(shù)的成功，巡回護(hù)士除參加醫(yī)生的術(shù)前討論之外，還應(yīng)詳細(xì)地掌握整個(gè)手術(shù)過(guò)程以及術(shù)中可能發(fā)生的情況，了解病情和各項(xiàng)陽(yáng)性指標(biāo)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。①評(píng)估病人的血液系統(tǒng)，如血紅蛋白、血小板和出凝血時(shí)間，根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)備好血小板、凝血因子、血漿等血制品和各種止血材料。②評(píng)估各種搶救設(shè)施：腹腔鏡下實(shí)施ALPPS手術(shù)難度極大，對(duì)醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)以及?？谱o(hù)士熟練的配合有著極高的要求，術(shù)中稍有不慎極易損傷重要的血管引起術(shù)中大出血。因此，巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)檢查各種儀器設(shè)備以及搶救設(shè)施，保證其處于完好狀態(tài)，同時(shí)備好開(kāi)腹器械以便于緊急狀況下中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組病人無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2.2.1.2 體位的安全管理 病人平臥，呈頭高腳低位，兩腿分開(kāi)(呈大字位)，右側(cè)抬高30°～45°。術(shù)中根據(jù)手術(shù)的需要會(huì)隨時(shí)調(diào)整和變換手術(shù)體位，為防止右傾和頭高位病人下滑，可在右側(cè)和足底增加保護(hù)擋板，骨盆和四肢增加約束帶保護(hù)。每次體位變化時(shí)，巡回護(hù)士認(rèn)真檢查體位的擺放情況，隨時(shí)觀察和調(diào)整，在充分滿足手術(shù)需求的情況下避免相關(guān)體位并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.1.3 下肢靜脈血栓的預(yù)防 病人手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)體位的長(zhǎng)時(shí)間變化、氣腹壓迫使下腔靜脈血流速度減慢，下肢靜脈回流受阻，股靜脈壓力增高是下肢靜脈血栓形成的主要原因[8]。我們?cè)谏现⑾轮o脈通路，病人雙下肢用彈力襪或者用彈力繃帶纏繞，術(shù)中隨時(shí)觀察末梢血液循環(huán)。

2.2.1.4 CO2氣體栓塞的預(yù)防 CO2氣栓是腹腔鏡肝切除時(shí)最大的致死原因[9]。一般發(fā)生在肝靜脈損傷時(shí)，高壓的CO2氣體隨肝靜脈大量進(jìn)入心臟所引起。由于肝靜脈直接與下腔靜脈相連，肝靜脈的負(fù)壓加上腹腔鏡手術(shù)時(shí)的氣腹正壓，在第2次手術(shù)腹腔鏡肝切除時(shí)容易出現(xiàn)CO2氣體栓塞。巡回護(hù)士術(shù)中嚴(yán)密觀察病人的生命體征、氧分壓和二氧化碳分壓，在手術(shù)者解剖肝靜脈時(shí)高度警惕，如果病人血壓突然急劇下降、發(fā)紺和蒼白，懷疑有CO2氣體栓塞時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生。一旦確定，馬上暫停手術(shù)，關(guān)閉進(jìn)氣，解除氣腹。將病人變換為左側(cè)臥位，配合醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管抽吸或右心穿刺將氣泡抽出，給予碳酸氫鈉、麻黃堿等急救藥[10]。

2.2.1.5 腹腔積液量的觀察和護(hù)理 我國(guó)大部分肝癌病人都有不同程度的肝硬化，由于門靜脈右支結(jié)扎后門靜脈系統(tǒng)的壓力急劇增加，同時(shí)手術(shù)誘發(fā)肝功能不全，病人出現(xiàn)低蛋白血癥、腹腔積液[11]。術(shù)中巡回護(hù)士準(zhǔn)備雙路吸引裝置，并保證吸引器暢通，在醫(yī)生大量放腹腔積液時(shí)觀察記錄腹腔積液量、性質(zhì)以及生命體征，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度，輸入膠體溶液，補(bǔ)充血容量。

2.2.1.6 三階段多方式綜合保溫措施 肝癌病人由于肝功能都有一定程度的受損，凝血功能障礙，血小板降低；同時(shí)加上術(shù)中低溫可使血小板功能降低，降低凝血酶的活性，激活纖溶系統(tǒng)，嚴(yán)重的低體溫可致彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，增加術(shù)中失血量和對(duì)同種輸血的需求[12]。馮雷等[13]認(rèn)為：非保溫組病人術(shù)畢凝血酶時(shí)間較保溫組延長(zhǎng)7.5 s±0.9 s，血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原均低于保溫組。因此，術(shù)中體溫的管理顯得更加重要。我們采用誘導(dǎo)前體溫預(yù)處理、術(shù)中體溫維護(hù)、術(shù)后繼續(xù)保溫三階段多方式綜合保溫措施[14]。病人入室前預(yù)先打開(kāi)繭對(duì)流變暖系統(tǒng)(包含了水煤漿4000對(duì)流變暖機(jī)、一次性和可重用的繭變暖毯子，是一個(gè)電源供電、微處理機(jī)控制設(shè)備，它提供了一個(gè)連續(xù)流動(dòng)的溫度控制的空氣通過(guò)軟管變暖的毯子。)對(duì)床單位進(jìn)行預(yù)加溫，同時(shí)調(diào)節(jié)室溫到26 ℃；術(shù)中使用呼吸道熱交換器防止溫度從呼吸道丟失，將對(duì)繭對(duì)流變暖系統(tǒng)調(diào)至38 ℃～39 ℃加溫維持，頭頸及四肢用保暖墊包裹，其上覆蓋無(wú)菌巾。將輸入液體加溫至36.5 ℃～37.0 ℃后再輸入，腹腔沖洗液預(yù)先用恒溫箱加溫到40 ℃～42 ℃，沖洗時(shí)注意在腔內(nèi)停留3 min，以便于熱量能夠充分地傳遞給腹腔；手術(shù)結(jié)束前30 min將手術(shù)病人術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)床上預(yù)熱充氣保溫毯，調(diào)節(jié)溫度至38 ℃，手術(shù)完畢將病人移到轉(zhuǎn)運(yùn)床上，蓋好暖棉被，特別注意頭頸部的保暖，送病人回病房。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 在第1階段手術(shù)：腹腔鏡下右半肝實(shí)質(zhì)離斷加右門靜脈結(jié)扎術(shù)的護(hù)理配合 ①全身麻醉下建立人工氣腹。遞10 mm一次性丘卡在臍右側(cè)建立鏡孔，12 mm一次性丘卡和5 mm一次性丘卡在鏡孔的兩側(cè)建立主操作孔、助手操作孔以及輔助操作孔，四孔排列成反“L”型。②切除膽囊，結(jié)扎門靜脈右支。完全腹腔鏡下探查輔助術(shù)中超聲能更清楚地掌握腫瘤肝外轉(zhuǎn)移的情況，常規(guī)切除膽囊后，遞肝門阻斷帶置于肝十二指腸韌帶下，解剖第一肝門，分離出右肝蒂并懸吊絲線做標(biāo)記，剪開(kāi)右側(cè)肝蒂Glisson鞘，分離并單獨(dú)結(jié)扎門靜脈右前支及右后支，保留門靜脈左支。③建立肝后隧道。超聲刀離斷廉狀韌帶，解剖第二肝門，打通肝后隧道，遞肝臟束帶懸吊肝臟。④離斷肝臟組織。遞血管夾暫時(shí)阻斷肝右動(dòng)脈，等到右半肝缺血，與左半肝形成明顯的缺血線后標(biāo)記預(yù)切線。遞Ligasure沿肝臟正中裂離斷肝實(shí)質(zhì)，用Hem-o-lock夾夾閉并離斷管道結(jié)構(gòu)，用4-0 Prolene線縫合肝臟斷面，利用繞肝帶提拉完全離斷肝實(shí)質(zhì)。⑤檢查創(chuàng)面、止血。術(shù)中纖維膽道鏡檢查肝臟創(chuàng)面無(wú)膽漏，遞分離鉗夾持細(xì)方紗條放入腹腔，蘸干肝臟創(chuàng)面的水分及血液，反復(fù)檢查斷面無(wú)滲血后表面噴撒止血膠，在肝斷面和肝后各放置血漿引流管1根。

2.2.2.2 第2階段手術(shù)的護(hù)理配合 第1階段手術(shù)結(jié)束后的10 d～14 d行右半肝切除術(shù)。①病人體位同第1階段手術(shù)，使用第1階段手術(shù)的腹壁小孔進(jìn)行腹腔鏡操作。腹腔鏡下探查，分離粘連，術(shù)中用1%的活力碘擦拭鏡頭，防止霧影響鏡頭的清晰度。②找尋第1次手術(shù)標(biāo)記的右肝蒂懸吊線，遞鏡下切割縫合器(EC60A)離斷右肝蒂并縫合加固；沿下腔靜脈右前壁離斷肝短靜脈，EC60A直接離斷肝右靜脈。③遞超聲刀離斷右半肝周圍韌帶，手術(shù)完整切除腫瘤及右半肝并裝入大號(hào)標(biāo)本袋于恥骨上橫切口取出。④連接沖洗管沖洗腹腔，沖洗完畢，檢查無(wú)出血后拔出腹腔鏡。開(kāi)放各套管閥門排出腹腔內(nèi)CO2，右膈下放置腹腔引流管。清點(diǎn)器械、敷料、縫針等數(shù)目無(wú)誤后遞可吸收縫線逐層縫合切口。

3 小結(jié)

ALPPS是一種非常新的外科技術(shù)，為無(wú)法切除的肝臟腫瘤病人提高了新的希望，讓之前只能選擇肝移植的病人多了一種手術(shù)選擇。其手術(shù)的原理是通過(guò)調(diào)整改變肝臟血流，促進(jìn)正常肝組織再生，最大限度地切除肝臟腫瘤。經(jīng)典的ALPPS采用開(kāi)腹的手術(shù)方式，而本組4例病人2階段手術(shù)均在全腹腔鏡下完成。相對(duì)于開(kāi)腹術(shù)式具有腹腔損傷小、粘連輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低且病人術(shù)后生活質(zhì)量較高的特點(diǎn)，同時(shí)腹腔鏡下視野更加清楚，利于對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)等優(yōu)勢(shì)。但是腹腔鏡操作相比開(kāi)腹難度更大、出血難控制；醫(yī)生缺乏手感，腫瘤巨大，操作空間狹??；二期手術(shù)存在粘連水腫，增加了腹腔鏡下操作難度。因此，手術(shù)團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)的肝切技術(shù)、充分的術(shù)前評(píng)估和完善準(zhǔn)備、嫻熟的手術(shù)配合和嚴(yán)密的術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 張寧,盧實(shí)春，馮玉泉.聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷及門靜脈結(jié)扎的分期切除術(shù)研究進(jìn)展[J].中華肝膽外科雜志，2015，21(6)：421-422.

[2] 鄭樹(shù)國(guó)，李建偉，肖樂(lè),等.全腹腔鏡聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)治療肝硬化肝癌[J].中華消化外科雜志，2014，13(7)：503-504.

[3] Tanaka K,Shimada H,Matsuo K,etal.Regeneration after two-stage hepatectomy VS repeat resection for colorectal metastasis recurrence[J].J Gastrointest Surg,2007,11(9)：1154-1161．

[4] 王海英,李尚琴,林平順.肝癌患者行聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015,31(10)：743.

[5] 黃拼搏，胡志剛，許僑東.ALPPS在具有乙肝肝硬化背景的巨塊型肝癌中的應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015,15(5)：527-528.

[6] Tanabe KK.Commentary on ALPPS:march of progress[J].Surgery,2015,157(2)：204-206.

[7] 方馳華,方兆山.聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)治療肝惡性腫瘤的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(11)：1733-1734.

[8] 王曾妍,高興蓮.手助腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(12)：51-52.

[9] 劉榮，周寧新，黃志強(qiáng).腔鏡肝切除術(shù)的可行性[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(1)：18-20.

[10] 劉麗娟，曲紅蓮，趙紅麗，等.腹腔鏡左半肝切除的手術(shù)配合[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(8)：765.

[11] 林平順，李尚琴，吳桂紅.聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015,30(2)：156-158.

[12] 羅俊.術(shù)中低體溫預(yù)防的護(hù)理進(jìn)展[J].臨床護(hù)理雜志,2013，12(1)：51.

[13] 馮雷，鄧麗娜，張桂榮.術(shù)中加溫輸液對(duì)患者體溫的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(10)：157-158.

[14] 吳荷玉，吳麗，李莎，等.三階段綜合保溫對(duì)重型創(chuàng)傷病人核心溫度的影響[J].護(hù)理研究，2015,29(9C)：3385-3387.

(本文編輯李亞琴)

Nursing cooperation of patients with advanced liver cancer undergoing laparoscopic ALPPS

Wu Heyu,Wu Li,Yang Ying,etal

(Union Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

湖北省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目，編號(hào)：2014CFB488。

吳荷玉，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位:430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；吳麗(通訊作者)單位：435002，湖北省黃石市三醫(yī)院普愛(ài)院區(qū)；楊英、李婷婷、高興蓮單位:430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.036

1009-6493(2017)07-0875-03

2016-04-12；

2017-02-15)

引用信息 吳荷玉，吳麗，楊英，等.全腹腔鏡下ALPPS術(shù)治療晚期肝癌病人的護(hù)理配合[J].護(hù)理研究，2017，31(7)：875-877.