張曉嫣 孫怡春 徐 馨

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海 200051)

慢性心力衰竭心腎陽(yáng)虛證的研究概況※

張曉嫣 孫怡春△徐 馨

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海 200051)

慢性心力衰竭是目前臨床上一大難治之癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性心力衰竭的病機(jī)發(fā)展過(guò)程為：心氣虛—心陽(yáng)虛—心腎陽(yáng)虛，心腎陽(yáng)虛則為疾病的重篤階段。我們查閱中醫(yī)古代文獻(xiàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭的論述，總結(jié)整理中西醫(yī)對(duì)于心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭的研究概況。

慢性??；心力衰竭；中醫(yī)藥療法；綜述

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是臨床的一個(gè)綜合征，患者由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致典型的臨床癥狀(如呼吸困難、踝部水腫、乏力)和體征(如頸靜脈壓增高、肺部啰音和心尖搏動(dòng)移位)[1]。心力衰竭是多種心血管疾病的嚴(yán)重階段，更是多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，其發(fā)病率高，患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿[2]。根據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院的住院病例調(diào)查研究，因CHF住院的幾率占同期心血管疾病的20%，病死率高達(dá)40%[3]。且隨著人口老齡化，心力衰竭患者呈現(xiàn)出疾病嚴(yán)重程度逐漸加重、多病因比例升高和以高血壓、冠心病和糖尿病為老年患者CHF常見(jiàn)病因的特點(diǎn)[4]。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無(wú)“心力衰竭”病名，根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“心痹”“心水”“水腫”“怔忡”“心悸”等范疇[5]?！鹅`樞·脹論》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”近年來(lái)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為其病機(jī)復(fù)雜，病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。虛主要責(zé)之氣虛、陽(yáng)虛；實(shí)主要指血瘀水停等。病位在心，病變與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心氣虧虛是CHF發(fā)病的始動(dòng)因素，隨著疾病的發(fā)展，進(jìn)一步發(fā)展為心陽(yáng)虛，因心陽(yáng)式微，不能藏歸、溫養(yǎng)于腎，以致腎不制水，寒水泛濫，于是腫、喘、悸三證并見(jiàn)而發(fā)展至心腎陽(yáng)虛階段[7-8]。在CHF的發(fā)展過(guò)程及諸多證候中，心腎陽(yáng)虛證為CHF的重篤階段，也是CHF發(fā)展到晚期的重要證候，是疾病的必然歸宿[9]。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)CHF心腎陽(yáng)虛證的認(rèn)識(shí)

證候特點(diǎn)：心悸怔忡，胸悶氣喘，神疲乏力，肢體水腫，畏寒肢冷，小便不利，腰膝痠軟，唇甲青紫，舌淡或胖，脈澀、沉或結(jié)代。病因病機(jī)分析：《傷寒治例》曰：“氣虛停飲，陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也?！薄额?lèi)證治裁》曰：“陽(yáng)統(tǒng)于陰，心本于腎，上下不安者由乎下，心氣虛者因乎精，此精氣互根，君相相資之理?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，心陽(yáng)屬火，能溫煦、推動(dòng)血行；腎中陽(yáng)氣，能溫煦氣化水液，為人身陽(yáng)氣之根本。心腎陽(yáng)氣虛衰，而致溫運(yùn)無(wú)力，血行不暢，水濕內(nèi)停，從而影響心臟及其他臟器的生理功能，最終引發(fā)心力衰竭。CHF雖以心氣虛為發(fā)病基礎(chǔ)，且過(guò)程中兼有血瘀、痰濕、水飲等，但日久必傷心陽(yáng)。心本乎腎，心氣根于腎氣，心腎相交，水火既濟(jì)，心氣陽(yáng)衰，溫煦無(wú)力，則腎陽(yáng)虛衰，加之“久病傷腎”，致使命門(mén)虛衰。證候分析：心腎失煦，一則腎陽(yáng)不振，氣化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，則肢體水腫、小便不利、腰膝痠冷；二則水氣凌心，鼓動(dòng)乏力，則見(jiàn)心悸怔忡、胸悶氣喘。陽(yáng)虛陰盛，致運(yùn)化無(wú)力，血行不暢，則見(jiàn)唇甲青紫、舌質(zhì)淡；而畏寒肢冷、神疲乏力、苔白、脈沉或結(jié)代皆為陽(yáng)虛陰盛，形體失煦，溫運(yùn)無(wú)力，功能衰退之象[10]。

2 CHF心腎陽(yáng)虛證的心肌能量代謝重構(gòu)研究

心臟作為人體的動(dòng)力來(lái)源，心肌細(xì)胞必須不斷再合成三磷酸腺苷(ATP)以維持正常的泵血功能和舒縮功能。在含氧量正常的情況下，心臟所產(chǎn)生的>95%的ATP來(lái)源于線粒體氧化磷酸化，其余5%主要來(lái)源于糖酵解和極少量來(lái)源于三羧酸循環(huán)。CHF過(guò)程中往往伴隨著心肌基底物利用和能量代謝的改變，主要包括高能磷酸鹽含量的減少、線粒體功能紊亂及葡萄糖利用的增加，這些變化最終導(dǎo)致ATP缺乏和收縮功能受損，同時(shí)也會(huì)影響CHF的進(jìn)程[11]。舒華等[12]通過(guò)大量文獻(xiàn)總結(jié)研究，中藥通過(guò)調(diào)控心肌能量代謝治療CHF，其藥物大多以單味或復(fù)方提取物為多，功效以益氣溫陽(yáng)為主，主要從調(diào)節(jié)脂質(zhì)和糖代謝、保護(hù)線粒體、提高ATP酶活性及影響心肌能量代謝信號(hào)調(diào)控通路4個(gè)方面進(jìn)行研究，對(duì)心肌能量代謝均有一定程度的改善。戎靖楓等[13]研究表明，益氣溫陽(yáng)方可提高心力衰竭大鼠心肌能量代謝產(chǎn)物ATP含量，減少一磷酸腺苷(AMP)、二磷酸腺苷(ADP)的含量，調(diào)節(jié)心肌能量代謝紊亂。

3 CHF心腎陽(yáng)虛證與腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

近代研究表明，在CHF發(fā)展過(guò)程中，循環(huán)激素起著重要作用，其中尤以RAAS系統(tǒng)為重[14]。CHF初始階段可發(fā)現(xiàn)心室舒張末期壓和心房?jī)?nèi)壓的增高，促使心房鈉尿肽(ANP)合成及分泌，但通過(guò)擴(kuò)血管、利尿等作用對(duì)CHF產(chǎn)生代償作用，故此時(shí)RAAS指標(biāo)正常。隨著CHF疾病進(jìn)展，心輸出量減少及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，使腎小球旁器分泌腎素增加，同時(shí)激活RAAS，引起血管收縮和水鈉潴留，加重心臟前、后負(fù)荷，加重肺、體循環(huán)淤血，而使CHF惡化。在研究CHF心氣虛與RAAS激活程度及纖溶酶原激活物抑制劑活性相關(guān)性的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，證實(shí)在發(fā)生CHF時(shí)隨著心氣虛的加重，RAAS的激活逐漸明顯，RAAS的激活對(duì)CHF心氣虛加重起重要作用[15]。上海曙光醫(yī)院一項(xiàng)對(duì)于充血性心力衰竭循環(huán)激素的研究，結(jié)果顯示心腎同病組ANP、RAAS指標(biāo)均明顯升高，且后者與心氣虛組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示RAAS的顯著激活標(biāo)志著CHF患者進(jìn)入心腎同病階段[16]。

4 CHF心腎陽(yáng)虛證的客觀化指標(biāo)

近年來(lái)，隨著中醫(yī)對(duì)CHF辨證的不斷深入研究，多項(xiàng)研究表明，臨床上某些客觀化指標(biāo)與CHF心腎陽(yáng)虛證存在相關(guān)性。

4.1 生物學(xué)標(biāo)志物 徐燕等[17]通過(guò)對(duì)CHF心腎陽(yáng)虛患者和非心腎陽(yáng)虛患者的下丘腦—垂體—靶腺的研究，發(fā)現(xiàn)心腎陽(yáng)虛組促甲狀腺素(TSH)水平顯著增高，腎功能明顯受損，血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、腦鈉肽(BNP)含量明顯增高。朱賢惠[18]對(duì)納入的急性心力衰竭心腎陽(yáng)虛證患者隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，血清胱抑素(CysC)水平在死亡組與未死亡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明CysC水平可以作為評(píng)估心力衰竭心腎陽(yáng)虛證患者2年生存率的重要生物學(xué)標(biāo)志物。張蕾等[19]對(duì)300例CHF患者不同證型與N端B型腦鈉肽(NT-proBNP)關(guān)系的研究結(jié)果顯示，心腎陽(yáng)虛證組NT-proBNP為(5 396.69±5 026.4)pg/mL，隨著NT-proBNP水平增加，中醫(yī)證型依次為：心肺氣虛<氣陰兩虧<心腎陽(yáng)虛<氣虛血瘀<陽(yáng)虛水泛。且NT-proBNP水平的變化，提示CHF的病情嚴(yán)重程度的增加。

4.2 心功能分級(jí)(NYHA) 段文慧等[20]的研究顯示，心功能Ⅳ級(jí)的患者以心腎陽(yáng)虛、血瘀水停證為主。尹學(xué)鳳[21]對(duì)CHF不同證型與NYHA心功能分級(jí)之間關(guān)系的研究提示，不同證型與NYHA分級(jí)分布之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，氣虛血瘀證與痰飲阻肺證患者心功能多為Ⅲ級(jí)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。陽(yáng)虛水泛證患者多為心功能Ⅳ級(jí)，與氣虛血瘀證組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.3 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) LVEF是反應(yīng)心室收縮功能的主要指標(biāo)。趙金龍等[22-23]研究發(fā)現(xiàn)，LVEF與CHF的中醫(yī)證型間存在負(fù)相關(guān)性(r=-0.679，P<0.001)，LVEF按照心氣虛→氣虛血瘀→心腎陽(yáng)虛逐級(jí)遞減。

5 CHF心腎陽(yáng)虛證的現(xiàn)代中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心腎陽(yáng)虛者，溫陽(yáng)為要法，陽(yáng)氣升，助氣化，氣化調(diào)達(dá)，則病理因素自除?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于CHF心腎陽(yáng)虛證的治療多采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，在西醫(yī)的基礎(chǔ)治療上加上具有溫陽(yáng)益氣的中藥湯劑或中成藥。臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療CHF心腎陽(yáng)虛證的療效優(yōu)于單純西藥治療，且安全性良好。顧君等[24]將45例CHF患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組23例予常規(guī)西醫(yī)，即利尿劑(呋塞米)、硝酸酯類(lèi)(單硝酸異山梨醇酯)、β受體阻滯劑(美托洛爾)及強(qiáng)心劑(地高辛)，根據(jù)具體情況調(diào)整用藥劑量。治療組22例在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用鹿角方，藥物組成：鹿角片9 g，補(bǔ)骨脂9 g，淫羊藿9 g，茯苓15 g，山茱萸9 g，女貞子9 g，沉香9 g，當(dāng)歸9 g。每日1劑，濃煎至100 mL，分2次溫服。隨訪1個(gè)月。結(jié)果：治療組總有效率81.82%，對(duì)照組總有效率52.17%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。治療組降低BNP、腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)，提高肌酐清除率(Ccr)，改善左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。林思煒等[25]用真武湯加減治療心腎陽(yáng)虛型慢性心力衰竭50例，治療12周后總有效率82%。

6 CHF心腎陽(yáng)虛證治療的名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

陳伯鈞教授認(rèn)為心氣虛是CHF發(fā)病的根本原因，臨床上治療以八綱辨證與臟腑辨證相結(jié)合。對(duì)于CHF心氣不足、陽(yáng)虛水泛證，選方四逆湯合真武湯以溫補(bǔ)心陽(yáng)、利水救逆[26]。四逆湯和真武湯均出自《傷寒論》，四逆湯功效回陽(yáng)救逆，可治療心腎陽(yáng)衰厥證。真武湯功效溫陽(yáng)利水，一治太陽(yáng)病汗后陽(yáng)虛，二治少陰病陽(yáng)虛水泛[27]。周華教授應(yīng)用心腎同治法治療CHF，以鹿角膠、紅花、黨參、黃芪、肉蓯蓉、淫羊藿、女貞子、桂枝、炙甘草組方。方中肉蓯蓉、淫羊藿溫腎壯陽(yáng)，以固心陽(yáng)之本；鹿角膠、桂枝溫心陽(yáng)以振胸陽(yáng)，益火消陰；桂枝、紅花、黨參、黃芪助血?dú)馔〞?，貫通上下；甘草培補(bǔ)中焦，調(diào)和諸藥。全方用藥以治療心腎為主，兼顧脾胃，并以痰瘀相關(guān)理論為指導(dǎo)，以溫陽(yáng)法為大法，輔以益氣、強(qiáng)心、利水等法[28]。郭美珠等[29]對(duì)于嚴(yán)世蕓教授治療CHF用藥聚類(lèi)分析的研究，總結(jié)出治療CHF以益氣溫陽(yáng)為第一要?jiǎng)?wù)。

小結(jié)近年來(lái)，隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)CHF的深入研究，根據(jù)其病機(jī)的發(fā)展特點(diǎn)可分為3個(gè)階段，即心氣虛—心陽(yáng)虛—心腎陽(yáng)虛。心氣虛是病理基礎(chǔ)，心陽(yáng)虛是疾病發(fā)展的標(biāo)志，心腎陽(yáng)虛則是疾病的重癥階段[9]。對(duì)于心腎陽(yáng)虛證CHF的病理生理基礎(chǔ)研究，從早期的血液動(dòng)力學(xué)，到后期的神經(jīng)內(nèi)分泌，發(fā)展到現(xiàn)在的心肌能量代謝方面。中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治，對(duì)于心腎陽(yáng)虛證CHF的治療，臨床療效顯著，除了根據(jù)辨證論治的經(jīng)方驗(yàn)方外，也有不少學(xué)者從心腎綜合征、心腎相交的理論出發(fā)，提出交通心腎的治療原則[30]，百家爭(zhēng)鳴，但是缺乏多中心、大樣本的臨床調(diào)查。其次，雖然大量研究顯示微觀指標(biāo)與證型間存在非線性關(guān)系，但目前暫無(wú)可作為心腎陽(yáng)虛證診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)于心腎陽(yáng)虛證CHF的研究還有很多值得挖掘的方面，探索中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合治療的最佳之路還是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。

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R541;R541.610.5

A

1002-2619(2017)09-1422-04

2017-05-10)

(本文編輯:董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.036

※ 項(xiàng)目來(lái)源：2016年度上海市長(zhǎng)寧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生科研專(zhuān)項(xiàng)課題(編號(hào)：CNKW2016Y14)

△ 通訊作者：上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海 200051

張曉嫣(1985—)，女，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科心血管。