于利雙 黃海玲 肖 瀟 張艷芳 王雅聰 趙有紅

無陪護(hù)管理研究進(jìn)展

于利雙 黃海玲 肖 瀟 張艷芳 王雅聰 趙有紅

無陪護(hù)管理模式(Without accompanying nursing management mode,WANMM)是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式相適應(yīng)的一種以患者為中心，注重生活護(hù)理及強(qiáng)化健康指導(dǎo)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式。其在發(fā)達(dá)國家已十分普遍，也是衡量醫(yī)院病房管理水平和服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。近年來，我國也在一些省市嘗試運(yùn)行，現(xiàn)就國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)況作一簡單綜述。

1 國外現(xiàn)況

世界發(fā)達(dá)國家及地區(qū)主要采用無陪護(hù)模式，患者住院期間的一切護(hù)理均由護(hù)理人員完成，并配備有良好的社會保障制度[1]。在美國，衛(wèi)生預(yù)算占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的14.0%，衛(wèi)生保健被作為一種商品，社會保險已達(dá)到全民覆蓋，聯(lián)邦、州建立了為弱者的國家健康保健計(jì)劃和州-聯(lián)邦聯(lián)合保健計(jì)劃[2]。日本實(shí)行“全體國民保險”制度，在支付保險金后，患者看病只需要自己負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的三成；如果得重病花大筆醫(yī)療費(fèi)超過某個限度，超出的部分也由政府支付[2]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國外 2008 年政府衛(wèi)生投入比重占 GDP的 0.89 %, 占經(jīng)常性財(cái)政支出的4.3%，這與世界平均水平(分別為 2.5 %和 11.0%)還有很大差距[2]。雖然我國政府也在加大對衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的資金投入，但是限于我國的基本國情，目前還不可能達(dá)到發(fā)達(dá)國家全民保險的水平。袁惠珍等[3]比較了北京和東京神經(jīng)科住院患者的護(hù)理費(fèi)用，東京神經(jīng)科日均護(hù)理費(fèi)與日均人均國民生產(chǎn)總值(GNP)比值是北京的 7.67 倍，東京的日均護(hù)理費(fèi)與日均工資比是北京的 2.36 倍。

2 國內(nèi)現(xiàn)況

2.1 在“中國式”病房里，陪護(hù)是常見現(xiàn)象 對于自理能力中度以及以上缺陷和(或)合并病情不穩(wěn)定的患者，往往會下達(dá)“留陪護(hù)一人”的醫(yī)囑。因此，三甲醫(yī)院的非重癥監(jiān)護(hù)病房、特別是二級和二級以下醫(yī)院患者和家屬“共住院”現(xiàn)象更是普遍存在。老干部病房的陪護(hù)率高達(dá)88.26%[4]，影響家庭成員的工作和生活，和社會需求相矛盾[5]。

2.2 無陪護(hù)護(hù)理模式在中國尚是一個新生事物 正處在摸索和探討階段，現(xiàn)行可取的經(jīng)驗(yàn)不多，給國家上層政策的制定以及醫(yī)護(hù)人員帶來了較大的壓力。郭麗艷等[6]探討了無陪護(hù)病房護(hù)理工作，認(rèn)為能夠有效減少傳播途徑和患者被感染的機(jī)會、為患者創(chuàng)造一個安靜的休息環(huán)境，利于康復(fù)。朱玲玲[7]通過分組對照研究認(rèn)為無陪護(hù)組在病房管理、患者滿意度、健康教育、壓瘡防護(hù)等多個方面較對照組有顯著差異。有研究認(rèn)為，無陪護(hù)護(hù)理使患者滿意度由89.45%提升至97.32%、基礎(chǔ)護(hù)理合格率由86.26%提升至94.68%，家屬的滿意度達(dá)到96%[8-10]，患者焦慮抑郁明顯減輕[11]，投訴減少。此外，對燒傷病房的研究結(jié)果顯示，空氣菌落數(shù)和陪護(hù)數(shù)量成正相關(guān)，取消陪護(hù)能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治愈率，提高生存質(zhì)量[12-13]。2010年，衛(wèi)生部在“衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知”中指出，逐步解決依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的問題，提出了加快實(shí)施無陪護(hù)護(hù)理模式的建議。景高云等[14]嘗試無陪護(hù)模式護(hù)士能及對應(yīng)管理發(fā)現(xiàn)對護(hù)士工作滿意度、工作壓力、良性競爭態(tài)度、不良事件發(fā)生率等方面均有明顯改進(jìn)。徐平等[15]對兩組患者的平均住院日、平均費(fèi)用等進(jìn)行比較認(rèn)為，無陪護(hù)護(hù)理模式能明顯降低醫(yī)療資源的消耗。

2.3 無陪護(hù)護(hù)理模式是護(hù)理行業(yè)發(fā)展的必然趨勢 符合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的大趨勢，能夠給患者和家屬帶來方便和利益[16]。但在臨床實(shí)際工作中，現(xiàn)狀與推行無陪護(hù)管理模式之間還有較大的差距，新生事物的發(fā)展和問題并存。研究顯示，老年病房中護(hù)理員素質(zhì)參差不齊，55歲以下人員僅占26.8%，初中以下文化占比7.22%，從業(yè)6個月以內(nèi)人員占比69.07%[17]。除了護(hù)理員，尤其突出的問題是護(hù)士人數(shù)太少。目前，就我國護(hù)理人員配置情況來看，現(xiàn)實(shí)難題是護(hù)理人員配備達(dá)不到理想的標(biāo)準(zhǔn)。國家衛(wèi)計(jì)委“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則(2014版)”中指出，綜合醫(yī)院病床與護(hù)士的配備比例不得低于1∶0.4。

2.4 即使在三甲醫(yī)院，床護(hù)比能達(dá)標(biāo)的比例依舊不高 在美國，醫(yī)院的床護(hù)比為1:1.6，法國為1:1.2，均高于我國的標(biāo)準(zhǔn)[18]。在香港，非護(hù)理工作交由其他部門處理，醫(yī)院內(nèi)設(shè)有中央運(yùn)輸隊(duì)等很多輔助部門，同時為了減輕臨床護(hù)士工作量，專門聘請健康服務(wù)助理對患者進(jìn)行生活照顧。日本的醫(yī)院也具有良好的后勤保障系統(tǒng)，首先是合理的醫(yī)院布局及配套設(shè)施，其次是物品供給的保障，不但減輕護(hù)士勞動強(qiáng)度，也提高了工作效率和護(hù)理質(zhì)量。目前我國尚未建立與無陪護(hù)護(hù)理相關(guān)的保障體系，沒有針對家屬住宿的收費(fèi)項(xiàng)目，家屬陪護(hù)期間產(chǎn)生的水電、環(huán)境消耗均由醫(yī)院買單。由此可見，目前的護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是在現(xiàn)有的護(hù)理時數(shù)之下產(chǎn)生的，采用無陪護(hù)模式, 必然增加護(hù)理時數(shù)，相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用自然需要增加。和現(xiàn)在的實(shí)際需要相比，財(cái)政部門顯然需要早調(diào)研，對相應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。

3 現(xiàn)階段無陪護(hù)管理存在的問題

目前已試行的無陪護(hù)管理模式的病區(qū)床護(hù)比小于1∶0.7[19]，保障系統(tǒng)不完善[20]，84.0%的家屬擔(dān)心護(hù)士對患者照顧不周[21]、分身乏術(shù)等同樣給家屬自身帶來了焦慮等負(fù)面影響，80.0%的老年患者長期雇有陪護(hù)[22]；同時，家屬和陪護(hù)缺乏專業(yè)護(hù)理知識，只能對患者進(jìn)行“陪而不護(hù)”，加上交叉感染等造成患者疾病治愈率降低，延長住院日，增加醫(yī)患糾紛，浪費(fèi)社會醫(yī)療資源[23]。顧則娟等[24]采用按照護(hù)理級別增加護(hù)理收費(fèi)，研究結(jié)果顯示患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。另外，對于護(hù)理人員現(xiàn)況而言，目前基本的診療任務(wù)已經(jīng)超出了現(xiàn)有工作人數(shù)的負(fù)荷，一味要求和強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員無私奉獻(xiàn)的做法，顯然對護(hù)理人員本身并不公平，缺乏人性化的管理，遠(yuǎn)期將導(dǎo)致從業(yè)人員社會價值取向的改變，最終損害患者切身利益。

4 小 結(jié)

總之，亟需建立一支具備專業(yè)技能、綜合素質(zhì)較高的無陪護(hù)輔助護(hù)理隊(duì)伍；同時，增加護(hù)理人員編制，按照不同城市消費(fèi)水平、醫(yī)院等級等核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且納入醫(yī)保報銷范疇，是政府為患者、家屬、醫(yī)院解決目前無陪護(hù)病房開展難問題的可行之道。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

063000 唐山市 華北理工大學(xué)(于利雙，黃海玲，肖瀟，張艷芳，王雅聰，趙有紅)，華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院(黃海玲)

于利雙:女，本科

黃海玲

大學(xué)生創(chuàng)新性項(xiàng)目(X2016278)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.013

2016-10-11)