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脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸道功能紊亂研究進展

程喬，李武平

從脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能紊亂的發(fā)生機制、評估方法、治療和康復(fù)護理措施以及目前還存在的問題4個方面對脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸道功能紊亂研究進展進行綜述，以期根據(jù)病人的情況制訂個性化的護理措施。

脊髓損傷；腸道功能紊亂；機制；排便功能；康復(fù)治療

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)神經(jīng)源性腸道功能紊亂(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是脊髓損傷后腸道失去中樞神經(jīng)支配造成感覺、運動障礙,使結(jié)腸活動和肛門、直腸功能發(fā)生紊亂,導(dǎo)致結(jié)腸通過時間延長,肛門括約肌失去自主控制,直腸平滑肌與盆底橫紋肌協(xié)調(diào)性被打亂，表現(xiàn)為便秘、大便失禁等腸道并發(fā)癥[1]。調(diào)查顯示，49.6%的脊髓損傷病人有輕度到重度的腸道功能紊亂[2]。據(jù)報道：美國每年新增脊髓損傷病人12 000例，2013年全美約有332 000例脊髓損傷病人，病人普遍存在排便問題，缺乏正常的腸道功能是脊髓損傷病人最煩惱的問題[3]。隨著腸道運動能力、括約肌的控制能力、運動能力和手靈活度的受損，腸道管理成為一個主要的生活限制性問題[4]。腸道問題比膀胱問題和性問題更加影響病人的生活[5]。所以，我們應(yīng)該重視脊髓損傷病人腸道功能紊亂的診斷、治療、康復(fù)護理。

1 脊髓損傷后腸道功能紊亂的發(fā)生機制

1.1 神經(jīng)反射功能中斷 脊髓損傷后，腸道神經(jīng)反射弧被切斷，來自腸壁的大便刺激無法上傳至大腦，大腦也無法支配效應(yīng)肌肉做相應(yīng)的收縮，造成神經(jīng)源性排便功能紊亂。其嚴重程度取決于損傷平面和脊髓損傷的嚴重程度，表現(xiàn)為兩種類型：胸12(T12)以上平面損傷，腸壁的大便刺激仍能傳至損傷平面以下的腸道脊髓中樞[腰2～腰4(S2～S4)]，當腸道充滿大便、腸壁受到刺激時，仍會隨之排便，但排便活動不受意識支配，稱為反射型腸道；骶1(L1)以下平面損傷時，因該平面無脊髓中樞存在，即使腸道內(nèi)充滿大便，腸壁受到刺激，也不能引發(fā)排便活動，稱為失反射型腸道。急性期脊髓損傷病人休克早期肛門松弛，多數(shù)表現(xiàn)為大便失禁，而后肛門括約肌張力增高，由于腸蠕動減慢，58%的排便障礙表現(xiàn)為便秘，約43%的病人出現(xiàn)慢性腹脹或不適感，38%病人有腹痛，27%病人排便伴頭痛、出汗[6]。

1.2 腸道運動能力改變 脊髓損傷病人腸道運動頻率：完全性頸脊髓損傷每周4.7 BM，不完全性腰骶段損傷每周12.0 BM,明顯低于正常人群每周9.3 BM[7]。完全性脊髓損傷病人比不完全損傷病人的腸蠕動頻率低，脊髓損傷后，部分結(jié)腸運動減弱，結(jié)腸通過時間明顯延長，尤其是橫結(jié)腸和降結(jié)腸[8]。另外，直腸的順應(yīng)性降低，腸腔擴大，對排便的反射能力減弱[7]。

1.3 神經(jīng)肽對腸功能不全的作用 P物質(zhì)(SP)、血管活性腸肽(VIP)等腸神經(jīng)遞質(zhì)對結(jié)腸傳輸功能也有一定影響。脊髓損傷后，結(jié)腸傳輸障礙可表現(xiàn)為結(jié)腸肌層內(nèi)P物質(zhì)、VIP含量的異常[9]。

2 脊髓損傷后腸道功能的評估方法

2.1 一般的評估方法 ①病史采集、體格檢查。②結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間測定[10]，是最常用的評估方法。③腹部平片，可快速、便捷地評估結(jié)腸糞便的分布和腸腔擴張的狀態(tài)[11]。④腹部超聲，測量直腸的直徑和面積，作為一個附加的參數(shù)來評價脊髓損傷病人的腸道功能。上位運動神經(jīng)元損傷與下位運動神經(jīng)元損傷相比結(jié)腸直徑和面積更小，排便后直腸的直徑和面積減少,用腹部超聲測量直腸的直徑和面積有助于區(qū)分神經(jīng)源性腸道的種類，有助于理解脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸道的癥狀[3]。⑤結(jié)腸鏡及肛鏡，檢查有無腸道結(jié)構(gòu)性改變。⑥肛管直腸測壓，了解肛管直腸內(nèi)的壓力以及結(jié)腸的運動。⑦肛門外括約肌肌電檢查，了解支配該肌肉的神經(jīng)有無失神經(jīng)現(xiàn)象。⑧排糞造影檢查，測定肛門括約肌及肛管、直腸的形態(tài)功能和動力學功能等[12]。

2.2 常用的指南和評分系統(tǒng) 國際胃腸病組織(OMGE)指南 其他相關(guān)診斷標準有便秘外科診治指南、中國慢性便秘的診治指南、便秘臨床實踐指南[1],脊髓損傷后腸道功能障礙：美國臨床實踐指南[9]、羅馬Ⅱ診斷標準、國際脊髓損傷生活質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集[13]、Cleveland便秘評分系統(tǒng)(CSS)、St.Mark’s大便失禁分級系統(tǒng)(FIGS)[10]、神經(jīng)源性膀胱功能紊亂得分(NBD)[14]、青少年大便失禁和便秘的癥狀指數(shù)(A-FICSI[15])。

2.3 與腸功能紊亂相關(guān)的生活質(zhì)量量表 排尿和排便功能紊亂最常用的測試工具是醫(yī)療結(jié)局研究量表(SF-36)，24%的研究僅用未證實的生活質(zhì)量問卷，只有3個針對尿、便功能紊亂的生活質(zhì)量量表被發(fā)現(xiàn)：Qualiveen問卷、 FICQOL英國健康問卷、 QOL-BM腸道管理的生活質(zhì)量評分工具[16]，國內(nèi)外常使用Barthel指數(shù)評分法、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量-100(WHOQOL-100)量表和質(zhì)量調(diào)整期望壽命(quality adjusted life expectancy,QALE)[1]；運用較少的有：FICQO便失禁和便秘生活質(zhì)量、MSQOL-54克雷格評估和報告技術(shù)等。另外，還有一些研究采用未證實的的量表[16]。

3 神經(jīng)源性腸道的管理方法

3.1 保守方法

3.1.1 心理指導(dǎo) 心理康復(fù)護士與病人建立良好的護患關(guān)系，針對病人的負性情緒，積極主動地進行溝通，了解心理障礙原因，給予解釋、鼓勵、安慰和恰當?shù)谋ＷC，幫助建立信心，所有病人至少有1名親人陪護，向其解釋家庭成員參與的重要性[17]。

3.1.2 飲食調(diào)節(jié) 脊髓損傷后大便的管理很重要，應(yīng)以高纖維、低脂肪、低膽固醇飲食為主，保證足夠的水分攝入，進而保持大便松軟，促進糞便傳輸[18]。但Cameron等[19]病例研究報告(納入研究對象11例)指出，高纖維食物的攝入使結(jié)腸運輸時間較之前延長了50%，同時使直腸乙狀結(jié)腸內(nèi)糞便通過的時間較之前延長了約3倍[20]。

3.1.3 排便環(huán)境 提供一個安靜、私密的空間，達到身心放松，又便于集中注意力。 病房內(nèi)設(shè)置床幔，減少人員出人，同時取得同一病房病友的理解，便后及時開窗通風，消除異味[17]。

3.1.4 排便訓練 ①定時排便：每日配合飯后胃結(jié)腸蠕動反射，在飯后1 h內(nèi)定時排便，持續(xù)15 min左右，以早餐后最佳。根據(jù)病人以往排便習慣，同時考慮將來工作和學習的需要，安排在早餐或晚餐后，但須保持在每天的同一時間進行，便于建立反射[17]。②手指刺激:手指的直腸刺激是最普遍和最常用的一種方法[18]，用一個戴手套的手指深入直腸持續(xù)向骶骨方向施壓，放松痙攣的肛門外括約肌(EAS)和盆底肌肉[21]；轉(zhuǎn)動手指持續(xù)產(chǎn)生刺激，直到產(chǎn)生結(jié)腸蠕動波，排便排氣[22]。③排便姿勢：以坐位為佳。如病情不允許采取坐位時，以左側(cè)臥位較好，可使用一次性衛(wèi)生墊置于臀下，盡量少用硬便盆，防止皮膚受傷，飲食護理注意全面均衡飲食[17]。以便秘為主要表現(xiàn)者損傷平面較低，多為圓錐馬尾以下?lián)p傷,乙狀結(jié)腸通過時間延遲，只在損傷早期,升結(jié)腸通過時間延長[23]。對此可采用順時針摩腹、盆底肌訓練、 橋式運動和模擬排便， 在上述手段不能刺激排便的情況下可使用直腸栓劑和用手協(xié)助排便。大便失禁者損傷平面多較高、程度嚴重，采用肛門牽拉和盆底肌訓練[24]。

3.1.5 腹部按摩 腹部按摩減輕了腹脹，降低了結(jié)腸的轉(zhuǎn)運時間，促進了腸道蠕動頻率的增加，對脊髓損傷造成的腸道功能紊亂有積極的方面[25]。

3.1.6 灌腸 腸道灌洗改善了病人排便的頻率，排便時不適、腹痛和出汗的發(fā)生率，對脊髓損傷病人來說管理腸道功能紊亂和排便功能紊亂是一種長期安全、有效的措施[26]。脈沖式水灌腸技術(shù)[27]、小劑量灌腸和熱水灌腸是最新應(yīng)用在韓國的方法[28]。

3.1.7 各種栓劑的使用 臨床上常用的栓劑通常是指輕瀉劑,它的作用是刺激腸道黏膜引起腸道蠕動,使得腸道傳輸?shù)臅r間縮短[28]。比沙可啶最早用于1953年，結(jié)構(gòu)類似于酚酞(果導(dǎo))，曾成功地應(yīng)用于腸道紊亂的管理[29]。研究文獻綜述發(fā)現(xiàn)：基于聚乙二醇的比沙可啶栓劑比以植物油為基礎(chǔ)的栓劑在治療脊髓損傷病人腸功能紊亂方面發(fā)揮作用更快[30]。

3.1.8 輔助用具的使用 Hoenig等[31]發(fā)現(xiàn)1周用5次輔助直立桌，大大增加了腸道的蠕動頻率，減少了腸道的護理時間；Uchikawa等[32]發(fā)明了經(jīng)過修改的配有電荷耦合器件(CCD)攝像頭和電子浴盆的沖水馬桶，使水流精確地沖擊直腸區(qū)域刺激脊髓損傷病人的腸道蠕動，并且證明了這是一種可供選擇的腸道管理方式。

3.1.9 中醫(yī)治療 針刺大腸俞、胃俞、足三里、陽陵泉等穴,同時配合推拿,用拇指平推腰部和骶部兩側(cè)，用拇指尖推小腸俞、大腸俞等穴位或按摩腹部,順時針方向揉動每次10 min,每日2次,10 d為1個療程[33]。

3.2 藥物治療 西沙必利發(fā)揮作用是通過促進腸神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿，局部激動腸道。在兩個橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，西沙必利并不能改變腸道運動節(jié)段的數(shù)量，使排便更容易，也沒有改變直腸、結(jié)腸的轉(zhuǎn)運時間[34]。普卡必利是一個與腸蠕動相關(guān)的5-羥色胺4受體拮抗劑。它減少了結(jié)腸轉(zhuǎn)運的時間，增加了腸道活動的部分，但并不影響其他腸道相關(guān)的參數(shù)[35]。新斯的明增加了膽堿能神經(jīng)的活性，通過阻止膽堿酯酶的代謝，并在脊髓損傷病人腸功能紊亂治療中與胃腸寧(格隆溴銨)和正常的生理鹽水做了隨機雙盲的對照試驗[36]，胃腸寧是一種膽堿受體拮抗劑，它可以有效地減輕新斯的明引起的心動過緩和支氣管狹窄癥，抑制結(jié)腸的膽堿能受體的活性，新斯的明和胃腸寧結(jié)合，縮短了腸道排泄時間[37]。氯吡啶是一種選擇性鉀通道阻滯劑，增加了五分之一受試者腸道運動的天數(shù),同時還改善了脊柱的強直狀態(tài)和膀胱和性功能紊亂的問題[38]。

3.3 功能性神經(jīng)刺激和電刺激 陰部神經(jīng)刺激的效果被認為是僅次于軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)在脊髓和高級中樞之間的作用，被認為是一個潛在治療神經(jīng)源性腸道功能紊亂的方法，甚至在脊髓完全損傷的病人中也適用[39]。骶神經(jīng)前根刺激后，使用栓劑、手指刺激和小劑量灌腸和排便期間所有依賴的措施大大地減少了。骶神經(jīng)前根刺激有潛力成為為數(shù)不多的幾種方法治療脊髓損傷后的多器官功能紊亂[40]。慢性骶神經(jīng)刺激并不能解決所有繼發(fā)性脊髓疾病和損傷所引起的膀胱和腸道癥狀，但結(jié)合其他措施可以改善多重癥狀[41],骶神經(jīng)前根刺激改善了腸道功能，絕大多數(shù)病人更滿意植入式骶神經(jīng)前根的刺激[42]。功能性磁刺激可以減少結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間，并且有廣泛的應(yīng)用范圍，可以改善脊髓損傷病人的腸道功能紊亂[43]。后路的脛神經(jīng)刺激,用黏貼式電極或電指針放在近踝關(guān)節(jié)的表面的神經(jīng)末梢，接地電極放在同側(cè)的腿部[44]，刺激人工自主反射弧，排便前結(jié)直腸的排空狀態(tài)、內(nèi)容物的運動狀態(tài)、部分結(jié)直腸轉(zhuǎn)運時間、肛門括約肌壓力和直腸容量都沒有改變，NBD得分、便失禁得分也沒有改變，所以人工刺激軀體自主反射弧對脊髓損傷的腸功能紊亂沒有效果[45]。通過體外電刺激腹壁肌肉可以改善四肢癱瘓病人的腸道管理，他們用一個嵌入電極的腹帶提供整晚的刺激[16]。

3.4 外科手術(shù)治療 包括植入式電刺激系統(tǒng)[46]；結(jié)腸造口、回腸造口，提供了一個干燥清潔的環(huán)境，以至于壓瘡可以愈合；絕大多數(shù)病人希望盡早進行結(jié)腸造口[47],結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間測定和直腸壓力測定可以用于評估腸功能紊亂的嚴重性和結(jié)腸造口的位置[48],左半結(jié)腸的哈特曼袋造口最常見[49]；Malone的順行持續(xù)灌腸，是用手術(shù)的方法進入大腸去灌洗腸道，是在腹壁做一個活瓣狀的盲腸造口，既可進行結(jié)腸灌洗，又防止漏便。在造口處插入一管道和引入灌腸系統(tǒng)，沖洗可促進腸蠕動，使結(jié)直腸保持空的狀態(tài)，從而防止大便失禁和便秘[50]。神經(jīng)通路的改道，通過神經(jīng)吻合術(shù)重建神經(jīng)通路,從而重新建立排便反射[44]。

4 目前存在的問題

目前，對脊髓損傷造成的腸道功能紊亂尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準和評估方法，大多數(shù)使用一些通用的量表，極少應(yīng)用專門神經(jīng)源性腸功能障礙的評價量表，一些量表經(jīng)過臨床試驗證實，大部分國外的量表未翻譯成中文，未進行信效度的檢驗；絕大多數(shù)研究都是探討脊髓損傷病人腸功能紊亂的發(fā)生率，很少有研究測試腸道管理項目的有效性，腸道功能惡化和各種并發(fā)癥的發(fā)生，很多管理措施并不令人滿意,并且病人目前的許多并發(fā)癥的發(fā)生與這些措施相關(guān)；在脊髓損傷早期人們更多關(guān)注的是肢體功能的喪失，較少關(guān)注腸道功能紊亂。因此，腸道功能紊亂管理計劃需要持續(xù)修訂，合理安排。一個規(guī)律合理的腸道管理計劃有助于減少長期并發(fā)癥發(fā)生的危險，但目前對脊髓損傷病人的照護缺乏持續(xù)有效、合理的安排計劃；缺乏對照護者的關(guān)懷，照護者缺乏培訓，長期的照護對照護者身體的各種損傷，各種不舒適的體驗，以及情緒和心理的影響關(guān)注較少。

5 小結(jié)

根據(jù)脊髓損傷病人腸功能紊亂發(fā)生機制，準確評估其嚴重性和對生活質(zhì)量造成的影響，進一步探索腸道管理措施與方法，最小化其副作用和帶來的并發(fā)癥，增加可供選擇的管理策略，并且根據(jù)個人的具體條件靈活運用各種管理措施，以最大限度地提高病人的生活質(zhì)量。

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Researchprogressonneurogenicintestinaldysfunctioninpatientswithspinalcordinjury

ChengQiao,LiWuping

(First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University of PLA,Shaanxi 710032 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.005

1009-6493(2017)3779-05

2016-06-17；

2017-10-09)

(本文編輯 張建華)

程喬，碩士研究生在讀，單位：710032，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院；李武平單位：710032，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院。

信息程喬，李武平.脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸道功能紊亂研究進展[J].護理研究，2017，31(30)：3779-3783.