馮 淞

(信陽(yáng)市中心醫(yī)院 急診外科，河南 信陽(yáng) 464000)

33例急性老年絞窄性腸梗阻臨床分析

馮 淞

(信陽(yáng)市中心醫(yī)院 急診外科，河南 信陽(yáng) 464000)

目的 了解急性老年絞窄性腸梗阻的臨床特點(diǎn)、早期診斷及外科治療。方法 回顧性分析外科手術(shù)治療老年絞窄性腸梗阻33例患者的臨床資料。結(jié)果 33 例患者全部行急診手術(shù)治療，其中10例術(shù)前明確診斷為絞窄性腸梗阻，其余23例是術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為絞窄性腸梗阻，術(shù)前明確診斷率為30.3%。其中治愈 26 例，死亡7 例，治愈率為 78.8%，死亡率為21.2%。主要死亡原因?yàn)楦腥局卸拘孕菘恕⒍嗯K器衰竭及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。結(jié)論 急性老年絞窄性腸梗阻患者病情嚴(yán)重、復(fù)雜，早期癥狀不明顯，診斷非常困難，死亡率高，只有充分綜合其臨床各種表現(xiàn)及對(duì)輔助檢查進(jìn)行仔細(xì)分析，提早明確診斷，并及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)做好圍術(shù)期的管理，才能提高急性老年絞窄性腸梗阻救治成功率，降低死亡率。

老年絞窄性腸梗阻；臨床特點(diǎn)；早期診斷

絞窄性腸梗阻指腸梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起，起病急，進(jìn)展迅速，短期內(nèi)可發(fā)生腸壞死、穿孔、腹膜炎、休克乃至多系統(tǒng)器官功能衰竭[1]。隨著我國(guó)人口老齡化發(fā)展，急性絞窄性腸梗阻也成為威脅老年人生命健康的一種急診外科常見急腹癥?，F(xiàn)將信陽(yáng)市中心醫(yī)院急診外科診治的 33 例急性老年絞窄性腸梗阻患者的治療經(jīng)過進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 本組33例患者，其中男性20例，女性13例，年齡61～82(74.6±4.3)歲?；颊呒韧懈共渴中g(shù)病史12例，發(fā)病距就診時(shí)間1～72 h。引起腸梗阻的原因：6例腸粘連，4例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，1例腸套疊，8例腹外嵌頓疝，3例小腸扭轉(zhuǎn)，4例小腸系膜血栓形成，2例內(nèi)疝，1例直腸癌,3例結(jié)腸癌，腸憩室1例。合并疾?。焊哐獕翰?5例，腦動(dòng)脈血管疾病33例，冠心病3例，糖尿病9例，呼吸系統(tǒng)疾病6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 33例患者均不同程度的表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀。其中有腹膜炎體征，腹脹、惡心嘔吐頻繁者23例，占69.7%;嘔吐物、胃腸減壓引流物含血液者12例，占36.3%；腹腔穿刺液含血液者19例，占57.6%；有便血者4例，占12.1%；出現(xiàn)休克癥狀者5例，占15.1%。腹部CT檢查提示腸管擴(kuò)張積氣積液患者33例，占100%。

1.3 方法 全部患者均立即禁食水，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，糾正中毒性感染休克，靜脈補(bǔ)液支持的基礎(chǔ)上進(jìn)行急診外科手術(shù)治療。本組33例患者中懷疑或診斷為絞窄性腸梗阻后2 h內(nèi)手術(shù)者21例，4 h以內(nèi)手術(shù)者9例，9 h內(nèi)手術(shù)者3例(在外院治療過程中出現(xiàn)腸絞窄癥狀后轉(zhuǎn)入)。麻醉方式：33例全部實(shí)施全麻加硬膜外麻醉。手術(shù)方式：小腸粘連但沒有壞死者行粘連松解術(shù)或排列術(shù)；乙狀結(jié)腸已壞死的行梗死部分切除術(shù)，并于近端行單口造瘺；腸道未壞死的腹疝者行一期修補(bǔ)加強(qiáng)術(shù)；結(jié)腸癌者行腫瘤切除結(jié)腸造瘺；直腸癌者低位行近端造口，并于二期追加治療；腸系膜血栓患者，將壞死的腸管切除及對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

本組33例患者全部行急診手術(shù)治療，其中10例術(shù)前明確診斷為絞窄性腸梗阻，其余23例是術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為絞窄性腸梗阻，術(shù)前明確診斷率為30.3%。其中治愈 26例，死亡7例，治愈率為78.8%，死亡率為21.2%。其中4例死于感染中毒性休克，2例死于多臟器功能衰竭，1例死于急性心肌梗死。住院時(shí)間為13～30 d，平均17 d。

3 討論

老年人身體的代償能力和心肺功能均較差，血管多發(fā)動(dòng)脈硬化，彈性減弱，常伴有高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等心腦血管疾病及慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病，故急性絞窄性腸梗阻的早期就會(huì)出現(xiàn)組織器官缺血缺氧，極易誘發(fā)心力衰竭和感染中毒性休克等并發(fā)癥，引起老年患者的急危重癥甚至危及生命。只有了解急性老年絞窄性腸梗阻的臨床特點(diǎn)和早期診斷，才能大大降低其死亡率。其中急性老年絞窄性腸梗阻的臨床特點(diǎn)為：①由于老年人機(jī)體反應(yīng)差,對(duì)疼痛不敏感，腹膜炎體征不明顯，疾病早期癥狀多不典型或較輕，極易誤診。②發(fā)病急，病情重，進(jìn)展較快，部分患者早期出現(xiàn)休克癥狀。③從發(fā)病到就診時(shí)間耽擱較長(zhǎng)，到醫(yī)院就診時(shí)，多已出現(xiàn)腸壞死、休克和水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等多種并發(fā)癥。④患者常合并多種老年性慢性基礎(chǔ)病，導(dǎo)致病情、診斷及治療的復(fù)雜化，加大了治療難度，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高。因此，早期明確診斷及時(shí)治療，可提高患者的救治成功率[2]。結(jié)合本組資料，有以下幾種情況可有助于老年絞窄性腸梗阻的早期診斷：(1)存在明顯的腹膜炎性體征，體溫上升、脈搏增快。(2)臨床癥狀嚴(yán)重或全身中毒性休克癥狀較明顯，經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀、體征無明顯改善。(3)腹痛發(fā)作急驟，呈進(jìn)行性加重，腸鳴音亢進(jìn)或消失，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁，嘔吐后并未減輕。(4)嘔吐物、胃腸減壓抽出物為血性、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞核左移，血液濃縮；②代謝性酸中毒及水電解質(zhì)平衡紊亂；③血清肌酸激酶升高。(6)腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸襻呈咖啡豆?fàn)?，假腫瘤狀及花瓣?duì)?，不因時(shí)間而改變位置，腸間隙增寬。(7)CT提示漩渦征、門脈氣栓或腸壁間積氣,“靶征”或“雙暈征”以及腸厚壁復(fù)合體[3]。(8)腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。(9)患者不敢平臥而采取胸膝臥位或蜷曲側(cè)臥位。

關(guān)于急診手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的最終選擇,應(yīng)該考慮到老年患者的心肺功能和手術(shù)耐受性差,在切除病變的同時(shí),盡量力求簡(jiǎn)化，應(yīng)早期手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間使創(chuàng)傷最小化。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：急性老年絞窄性腸梗阻患者致死最高的原因是感染中毒性休克及感染導(dǎo)致的多器官功能衰竭，死亡率為18.2%。因腸梗阻致腸腔內(nèi)容物通過障礙，腸內(nèi)高壓，腸系膜及腸壁血運(yùn)障礙,導(dǎo)致嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡失調(diào)，壞死組織大量釋放有毒物質(zhì)吸收入血，致毒血癥等綜合因素而發(fā)生中毒性休克，導(dǎo)致患者死亡。早期手術(shù)在一般情況下減低了腸管缺血壞死幾率，從而提高了患者的術(shù)后生存率。急性絞窄性腸梗阻早期明確診斷存在一定的難度，在非手術(shù)保守治療階段，觀察時(shí)間一般不要超過4～8 h，同時(shí)要對(duì)患者腹部癥狀、生命體征變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并進(jìn)行綜合分析與診斷。切不可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的保守治療，使尚可逆轉(zhuǎn)的腸缺血演變成腸壞死，使病情更加危重，甚至死亡。而在實(shí)際的治療過程中，凡疑似或診斷為絞窄性腸梗阻者，必須迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取在1～2 h內(nèi)行手術(shù)治療。

手術(shù)方式選擇：在梗阻因素解除后應(yīng)正確判斷病變腸管血運(yùn)情況，切除壞死腸管，清除和阻斷內(nèi)毒素的吸收，恢復(fù)腸道通暢和血液循環(huán)。在保留腸管的血運(yùn)供應(yīng)的同時(shí)要最大限度的保留足夠長(zhǎng)度的腸管,以免術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征[4]。如果術(shù)中有可疑的尚不明確是否壞死的腸管，可以暫時(shí)先保留在腹腔,術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,短時(shí)期內(nèi)再次開腹或腹腔鏡探查以判斷腸管是否失活[5]。術(shù)畢前應(yīng)用大量溫鹽水沖洗腹腔,放置腹腔引流管。

重視圍術(shù)期管理，積極處理并發(fā)癥，降低死亡率。絞窄性腸梗阻很容易發(fā)生腸壞死穿孔,往往合并有嚴(yán)重的水電解質(zhì)率亂及酸堿失衡、感染性休克等并發(fā)癥, 病情急危重。而老年絞窄性腸梗阻患者常合并高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等心血管疾病及慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病。因此圍術(shù)期處理顯得對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要，術(shù)前應(yīng)給予胃腸減壓、禁食水，并糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，合理的靜脈補(bǔ)液等治療[6]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,積極補(bǔ)充血容量，維持正水電解質(zhì)及酸堿失衡，抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療,并積極治療合并的老年性基礎(chǔ)病，只有這樣才能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M] .7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011： 454 -455.

[2] 向春華,智 星,鄧志剛.絞窄性腸梗阻的危險(xiǎn)因素以及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與手術(shù)效果的研究[J]．醫(yī)學(xué)綜述,2015,(10):1907-1909.

[3] 楊棟梁，鄭可國(guó)，劉紅艷,等.320排CT診斷機(jī)械性腸梗阻的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，24(3)： 203-207.

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[5] 胡孝海,田 進(jìn).絞窄性腸梗阻患者診斷指標(biāo)的多因素分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2015,24(3):298-300.

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[責(zé)任編校：趙唯賢]

Analysis of 33 Cases of Senile Acute Strangulated Intestinal Obstruction

FENG Song

(DepartmentofEmergencySurgery,XinyangCityCentrorHospital,XinyangHenan,464000,China)

Objective To investigate the acute senile strangulated intestinal obstruction clinical features, early diagnosis and surgical treatment.Methods A retrospective analysis of clinical data of 33 cases of surgical treatment of patients with acute senile strangulated intestinal obstruction was made.Results all 33 patients underwent emergency surgery, of which 10 cases were diagnosed as strangulated intestinal obstruction, the remaining 23 cases in operation exploration for strangulated intestinal obstruction, the preoperative diagnosis rate was 30.3%. Among them, 26 cases were cured, 7 cases died, the cure rate was 78.8%, and the mortality rate was 21.2%. The main causes of death were septic shock, multiple organ failure, and water and electrolyte acid-base balance disorder.Conclusion The status of patients with acute strangulated intestinal obstruction is more complicated and severe, the early symptoms of diagnosis is very difficult, the mortality rate is high. Doctors only fully integrate their clinical manifestations and make careful analysis of auxiliary examination, early diagnosis, surgical treatment and timely, and perioperative management, the success rate of senile acute strangulated intestinal treatment of obstruction can be improved, the mortality rate can be reduced.

acute; elderly; strangulated intestinal obstruction; clinical characteristics; early diagnosis; treatment

2016-09-27

馮 淞(1980-)，男，河南省信陽(yáng)市人，本科，主治醫(yī)師，從事普外、腹腔鏡微創(chuàng)外科、創(chuàng)傷外科工作。

R 574.2

B

1008-9276(2017)01-0018-03