陳郭勛 王明潮 許長鵬 龐瑞明

(廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(集團)骨傷科，廣東 深圳 518000)

中醫(yī)藥治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥研究進展※

陳郭勛 王明潮 許長鵬1龐瑞明△

(廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(集團)骨傷科，廣東 深圳 518000)

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(DOP)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，它是以骨組織結(jié)構(gòu)破壞、骨量減少、骨脆性增加、易引發(fā)骨折為特征的周身性骨骼疾病。DOP發(fā)病率、致殘率高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，日益成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特殊治療進展，中醫(yī)藥在防治DOP方面有豐富的理論基礎(chǔ)和獨特優(yōu)勢。通過對近年來中醫(yī)藥防治DOP的臨床及實驗研究作一綜述，為中醫(yī)藥治療DOP的研究提供理論依據(jù)，并提出有待解決的問題。

骨質(zhì)疏松；糖尿病并發(fā)癥；中醫(yī)藥療法；綜述

糖尿病是一種常見的全身性代謝性疾病，其并發(fā)癥可累及全身多個系統(tǒng)，其中在骨骼的一種嚴(yán)重并發(fā)癥是糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(diabetic ostecporosis，DOP)[1]。DOP是以骨組織結(jié)構(gòu)破壞、骨量減少、骨脆性增加、易引發(fā)骨折為特征的周身性骨骼疾病。隨著糖尿病發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)的逐年上升，DOP嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其日漸明顯的危害受到世界醫(yī)學(xué)界的廣泛重視[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DOP的發(fā)病機制尚不清楚，加上控制血糖本身的困難，使DOP在防治上缺乏可靠的方法，臨床上多以限制飲食、控制血糖、運動、光照、補充鈣劑及維生素、使用骨形成促進劑及骨丟失抑制劑等綜合治療，但需要長期服藥，不僅給患者帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有些藥物的作用機制不明確，副作用也大，患者依從性差[3]。中醫(yī)學(xué)從整體出發(fā)，調(diào)動內(nèi)外因，辨證論治，在治療DOP方面積累了豐富的臨床和理論基礎(chǔ)。近年來，一些學(xué)者在中醫(yī)藥防治DOP相關(guān)實驗研究方面取得了一定成就，同時在臨床上應(yīng)用中醫(yī)藥防治DOP也取得了良好的療效，突出了中醫(yī)藥治療DOP的優(yōu)勢，日益受到社會廣泛關(guān)注。

1 病因病機

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇，但中醫(yī)學(xué)無骨質(zhì)疏松癥病名，根據(jù)其臨床癥狀，應(yīng)屬骨痿范疇，故目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為DOP應(yīng)屬消渴合并骨痿范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴是由于先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等所致，病變部位主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。主要病機為陰精虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。骨痿是消渴發(fā)展到一定階段后出現(xiàn)的一種慢性并發(fā)癥，消渴日久，暗耗陰精，腎陰虧損，《素問·靈蘭秘典論》曰“腎者，作強之官”，腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨向下，腎精虛衰，無以生髓，骨枯髓減，骨失滋養(yǎng)，則骨體枯槁；精血同源，肝藏血主筋，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛，故腰腿骨疼痛，步履艱難；脾主運化，燥熱傷脾胃，脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，或病久入絡(luò)，氣血運行不暢，血脈瘀滯，則形體日漸消瘦，正如《素問·痿論》所云“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。故脾腎兩虛與血瘀是DOP的主要病機。李環(huán)宇等[4]認(rèn)為，骨痿的主要病機以腎精虧虛為主，“腎主骨，脾主四肢”，腎虛日久導(dǎo)致脾虛，脾虛則氣血無以化生，肌肉無以充養(yǎng)，血不化精，精不生髓，髓空骨失其養(yǎng)，氣虛又致血瘀，瘀血不祛，新血不生，導(dǎo)致骨痿發(fā)生并形成惡性循環(huán)。曹靈修等[5]從虛實夾雜角度歸納為化源不足無以充骨，脈絡(luò)瘀阻使精微物質(zhì)不能達骨、榮骨，認(rèn)為DOP主要病機以脾腎兩虛為本，痰濕血瘀為標(biāo)，“虛則補之”“實則瀉之”，應(yīng)用“補瀉兼施”法遣方用藥來提高療效。鞏振東等[6]認(rèn)為腎虧、脾虛、血瘀是消渴并發(fā)骨痿的重要病機，以脾腎虧虛為本，因虛致瘀為標(biāo)，“虛”主要為腎、脾、胃等臟腑之虛，因虛致瘀，“瘀”乃氣機瘀滯，脈絡(luò)瘀阻，二者互相影響，使水谷精微等代謝異常，最終使骨骼失養(yǎng)，脆性增加，導(dǎo)致本病發(fā)生。林璽等[7]根據(jù)統(tǒng)計及分析DOP的辨證分型、用藥及藥物研究規(guī)律，將其病機歸納為以虛為本，責(zé)之腎、脾、肝，以實為標(biāo)，虛實夾雜。李富震等[8]基于古今文獻考察，并結(jié)合此類患者多表現(xiàn)為陰虛燥熱或氣陰(血)不足，病久陰損及陽，且多脾腎同病，痰瘀互結(jié)，認(rèn)為DOP的主要病機以虛為本，以痰瘀為標(biāo)，虛為腎、脾等臟腑之虛，痰瘀致氣血紊亂，脈絡(luò)瘀滯，治以補腎健脾為本，同時活血化痰通絡(luò)。

2 辨證分型

徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中指出“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也”。因此，臨床上治療DOP，可通過觀察患者體質(zhì)差異，因人施治，務(wù)求治病求本[9]。而DOP現(xiàn)無統(tǒng)一辨證分型，近幾年醫(yī)者對DOP的辨證分型進行了大量的臨床研究。按中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會關(guān)于“糖尿病合并骨質(zhì)疏松中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)”[10]可將本病分為肝腎虧虛、陰陽俱虛、氣滯血瘀3型。馮維斌等[11]根據(jù)128例DOP患者不同臨床表現(xiàn)辨證分為氣陰兩虛、肝腎陰虛與腎虛血瘀3型。李真等[12]從痰瘀論治將DOP分為脾虛致瘀、痰濕困脾、腎虛兼瘀和腎虛4型。蘇友新等[13]將DOP的中醫(yī)主證歸納為腎虛髓虧、脾氣不足與血行不暢3型，而津傷燥熱、肝血虛、腎陽虛與濕熱證均為主證的兼夾證。何斌[14]將40例老年DOP患者辨證分為腎精不足型與脾腎氣虛型。馮曉紅等[15]根據(jù)DOP患者臨床癥狀分為痰濕型、氣陰兩虛型與腎虛型。許衛(wèi)國等[16]將92例DOP患者分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛3型。

3 治療方法

3.1 辨證論治 李真等[12]從痰瘀論治將DOP患者分為脾虛致瘀、痰濕困脾、腎虛兼瘀與腎虛4型，脾虛致瘀型予補中益氣湯合身痛逐瘀湯加減，痰濕困脾型予平胃散合四君子湯加減，腎虛兼瘀型予虎潛丸合身痛逐瘀湯加減，腎虛型用虎潛丸加減，均取得滿意療效。何斌[14]采用中醫(yī)辨證治療DOP，腎精不足型予左歸丸合虎潛丸加減，脾腎氣虛型予右歸丸合理中丸加減，療效顯著。王東等[17]從脾腎虧虛論治DOP，治宜健脾益腎，活血化瘀，采用八珍湯合龜鹿二仙膠化裁治療。張曉君等[18]將DOP患者分為腎精不足型，予左歸丸和虎潛丸加減以補腎填精，強筋壯骨；腎陽虛血瘀型，予右歸丸和桃紅飲加減以溫腎填精，活血化瘀。

3.2 單味中藥 楊肖紅等[19]將184例DOP患者隨機分為2組，對照組90例予生物合成人胰島素注射液、碳酸鈣D3片治療；治療組94例在對照組治療基礎(chǔ)上加仙靈脾顆粒。結(jié)果：治療組疼痛緩解時間較對照組顯著縮短(P<0.01)，骨保護素、骨密度顯著提高(P<0.05),說明淫羊藿可抑制骨吸收，提高骨保護素及骨密度，緩解疼痛。張勝昌等[20]研究紅景天苷處理過的DOP大鼠，發(fā)現(xiàn)紅景天苷可以提高胰島素分泌和敏感性，加強血漿瘦素(LP)骨代謝的外周正性作用[21]和通過加強血腦屏障作用來抑制LP對骨代謝的中樞負(fù)性影響[22]，從而對DOP起治療作用。陶怡等[23]研究熟地黃及其不同中藥配伍對糖尿病大鼠骨代謝的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單味熟地黃、熟地黃+淫羊藿能顯著增加糖尿病大鼠脛骨的骨密度，提高骨鈣、磷含量，療效最佳。苗波等[24]觀察丹參對DOP大鼠骨密度及骨代謝指標(biāo)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)丹參治療后癥狀有所緩解，骨密度增高，各項指標(biāo)改善，丹參對糖尿病大鼠早期的骨質(zhì)疏松癥有一定的抑制作用。朱曉峰等[25]發(fā)現(xiàn)骨碎補總黃酮(TFDF)可以通過提高細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK1/2)和p38絲裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)的磷酸化來提高高糖環(huán)境下成骨細(xì)胞(OB)的分化和礦化能力[26]，從作用機制入手證明了TFDF是治療DOP的有效藥物。李永華等[27]認(rèn)為高血糖狀態(tài)下，破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞活性平衡被打破，導(dǎo)致DOP的發(fā)生，而葛根素的治療能夠恢復(fù)上述平衡，從而維持骨的生物學(xué)質(zhì)量和正常骨量，故葛根素對骨質(zhì)疏松的進程起到一定的延緩作用。

3.3 中藥復(fù)方 鞏振東等[28]將80例DOP患者隨機分為2組，對照組40例在原降糖治療基礎(chǔ)上服用阿法骨化醇膠囊及碳酸鈣D3片，治療組40例在對照組治療基礎(chǔ)上予加味青娥丸(藥物組成：山藥、煅牡蠣、黃芪、杜仲、核桃仁、鹿角膠(烊化)、丹參、煅龍骨、補骨脂)治療。結(jié)果：治療組糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清鈣(Ca)、磷(P)、空腹尿Ca/肌酐(Cr)比值均優(yōu)于對照組，表明加味青娥丸治療DOP有良好療效。楊延林[29]將50例DOP患者隨機分為2組，對照組25例予控制血糖及補充骨營養(yǎng)等治療，治療組25例在對照組治療基礎(chǔ)上予補腎活血湯口服。結(jié)果：治療組在改善臨床癥狀、增加骨密度方面遠(yuǎn)優(yōu)于對照組，還可有效提高骨鈣素水平，提示補腎活血湯治療DOP有很好療效。黃明煒等[30]將200例DOP患者隨機分為2組，對照組100例予碳酸鈣D3片+骨化三醇軟膠囊口服，治療組100例在對照組治療基礎(chǔ)上加補腎益骨方(藥物組成：淫羊藿30 g，熟地黃30 g，枸杞子20 g，骨碎補20 g，補骨脂20 g，肉蓯蓉20 g，黃芪15 g，紅花10 g)。結(jié)果：治療組臨床療效、中醫(yī)證候評分、骨密度(BMD)、骨鈣素(BGP)及尿脫氧吡啶啉(DPD)與尿Cr比值均優(yōu)于對照組。許建國等[31]測量DOP大鼠的血糖及骨密度后，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的30只DOP大鼠隨機分為中藥組、陽性藥物組與模型組，分別予補腎健脾活血湯(藥物組成：熟地黃、杜仲、生黃芪、枸杞子、鹿角膠、丹參、知母、川牛膝)、碳酸鈣D3片+阿法骨化醇軟膠囊、0.9%氯化鈉注射液灌胃。結(jié)果：中藥組可明顯降低大鼠血糖、堿性磷酸酶、血磷水平，改善胰島素抵抗，并可明顯增加骨密度，故補腎健脾活血湯對DOP大鼠有明顯的治療作用。王芳等[32]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)黃芪散(藥物組成：葛根、黃芪、桑白皮)能顯著提高糖尿病大鼠股骨試件所承受的外力，脛骨骨小梁寬度、骨小梁數(shù)目、骨小梁面積百分?jǐn)?shù)均有增加趨勢，提示黃芪散能顯著改善糖尿病模型大鼠股骨和脛骨質(zhì)量，有預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生的作用。

4 結(jié) 語

中醫(yī)以整體觀念為主導(dǎo)思想，以臟腑經(jīng)絡(luò)的生理、病理為基礎(chǔ)，以辨證論治為診療依據(jù)，遵循中醫(yī)理論，從多環(huán)節(jié)、多角度、多因素、多層面去認(rèn)識、探索DOP的病因病機，并確定治療原則。中醫(yī)藥防治DOP采用辨證施治、標(biāo)本兼顧的方法，控制血糖同時積極監(jiān)測骨密度，不僅能改善糖尿病原發(fā)病癥狀,還可改善骨代謝，增加骨密度，降低骨折發(fā)生率，避免長期服用西藥引起的并發(fā)癥，且毒副作用小，療效確切。近年來醫(yī)者在DOP的發(fā)病機制、預(yù)防和治療方面做了大量研究，并取得了長足進步。雖然中醫(yī)藥療效得到肯定，但目前研究還面臨一些問題：歷代各派醫(yī)家在DOP的中醫(yī)發(fā)病機制及辨證分型認(rèn)識上稍有差異，導(dǎo)致在遣方用藥上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；動物實驗研究多是對單味中藥或某種成分的研究，脫離了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓，與中醫(yī)學(xué)的整體觀念背道而馳；實驗研究觀察指標(biāo)多僅限于骨代謝生化檢查、骨密度等，缺乏在分子、細(xì)胞及更高層次水平上的研究；外治法及療法種類研究不足。

今后研究者能夠結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進研究手段，積極從多方位、多層次去選擇實驗研究觀察指標(biāo)并尋找關(guān)鍵臨床觀察指標(biāo)，同時深入嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睾Y查出有效的中藥復(fù)方，探討其作用機制及有效成分，加強對DOP的病機演變規(guī)律的認(rèn)識與歸納，科學(xué)制訂統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn),確立更加規(guī)范化的診療方案和臨床路徑，同時也可為研發(fā)新藥奠定基礎(chǔ)。

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(本文編輯:習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.033

※ 項目來源：深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重點學(xué)科建設(shè)能力提升項目(編號：201606059)

陳郭勛(1991—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床骨科。

R681.053.1；R-05

A

1002-2619(2017)06-0941-04

2017-03-22)

△ 通訊作者：廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(集團)骨傷科，廣東 深圳 518000

1 廣東省第二人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510317