，， ，，

護士多點執(zhí)業(yè)難點分析及對策

李海霞，董彩梅，呂姍，程慧慧，熊詩媛

介紹護士多點執(zhí)業(yè)實施的背景與現(xiàn)狀，分析開展多點執(zhí)業(yè)困難的原因，并結(jié)合實際情況提出相應(yīng)的對策建議。

護士；多點執(zhí)業(yè)；對策建議；法律法規(guī)；排班

隨著社會老齡化的發(fā)展以及慢性病病人護理需求的增加，病人出院回歸家庭或社區(qū)后，往往得不到連續(xù)性的照顧和護理而導(dǎo)致自理能力和生活質(zhì)量下降。護士多點執(zhí)業(yè)是指護士在一所醫(yī)院注冊后，就可以進行多點靈活執(zhí)業(yè)[1]，也就是護士除了在注冊醫(yī)院工作，也可以利用業(yè)余時間在基層醫(yī)院、社區(qū)或者走進病人的家庭進行執(zhí)業(yè)。因此從某種程度上來講，護士多點執(zhí)業(yè)是延續(xù)性護理的延伸，它既是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措，又是應(yīng)對老齡化的一項重要舉措。護士多點執(zhí)業(yè)可以提高醫(yī)療資源的利用率，提升基層服務(wù)能力，解決病人看病難的問題，并可以幫助護士實現(xiàn)自身價值，且可以提高護士的合理收入。

1 背景與現(xiàn)狀

1.1 實施背景

1.1.1 人口老齡化加速，健康服務(wù)需求的劇增 老齡化已成為21世紀不可逆轉(zhuǎn)的世界性趨勢，也是社會進步的表現(xiàn)。我國自2000年開始，已經(jīng)進入老年型社會[2]。在人口老齡化、高齡化、家庭空巢化和傳統(tǒng)養(yǎng)老功能弱化的疊加沖擊下，大量空巢、失獨、失能老年人成為千萬家庭的沉重負擔(dān)。護士多點執(zhí)業(yè)能使護士利用自己的業(yè)余時間為病人提供健康服務(wù)，減輕家庭的照顧負擔(dān)。從某種程度上來講，護士多點執(zhí)業(yè)也就是將護理服務(wù)領(lǐng)域從院內(nèi)拓展到院外。“十二五”期間，護理服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展，有條件的醫(yī)療機構(gòu)將護理服務(wù)逐漸從醫(yī)院內(nèi)拓展到醫(yī)院外，延伸至社區(qū)和家庭，在老年護理、慢病管理、長期照護、康復(fù)促進、臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮了積極作用，進一步滿足人民群眾多樣化、多層次的健康服務(wù)需求?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展十三五規(guī)劃綱要(2016—2020)(征求意見稿)》均提出要建立、健全老年護理服務(wù)體系并開展延續(xù)護理、社區(qū)護理等。由此可見，隨著人口老齡化加速，健康服務(wù)需求的劇增，護理服務(wù)領(lǐng)域的不斷拓展，需要更多的專業(yè)護理人員。

1.1.2 護理人才短缺，分布極度不平衡 我國護理隊伍呈現(xiàn)嚴重短缺、分布極度不平衡特點。在持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和全面貫徹落實《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2011—2015)》[3]進程中，護理隊伍建設(shè)在“十二五”時期取得顯著成效，截至2015年底，我國注冊護士總數(shù)達到324.1萬人，與2010年相比，增加了119.1萬人[4]。但是仍然沒有達到規(guī)劃要求，護理人員仍然緊缺。由于護理職業(yè)具有高風(fēng)險、高壓力、高強度等特點，導(dǎo)致護理人才流失非常嚴重、人員短缺，從而導(dǎo)致護理隊伍極不穩(wěn)定。因此，護理人才短缺，流失率高已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重要難題。我國護理人才主要集中在大城市、大醫(yī)院[5]，國內(nèi)多項調(diào)查研究顯示，護士隊伍中具有本科學(xué)歷的護理人員主要集中在三級醫(yī)院，這可能本身由于三級醫(yī)院相對于二級、一級及社區(qū)醫(yī)院入職的門檻要高、福利待遇高有關(guān)，以至于大量的優(yōu)質(zhì)護理人才集中在大醫(yī)院，而基層醫(yī)院護理人才匱乏[6-7]。

1.2 實施現(xiàn)狀 2013年，十八屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確提出“允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”。在這一背景下，2015年5月11日，廣東省衛(wèi)生與計劃生育委員會頒布了《廣東省持續(xù)改善護理服務(wù)重點工作方案》[8]，方案鼓勵三級醫(yī)院?？谱o士到基層開設(shè)?？谱o理門診，鼓勵護士多點執(zhí)業(yè)，這在整個醫(yī)療護理行業(yè)引起了廣泛關(guān)注。2017年4月7日，全國護理管理改革創(chuàng)新高層論壇中，就“如何看待護士多點執(zhí)業(yè)”這一護理人員關(guān)心、關(guān)注、疑惑的問題進行了面對面專家訪談，專家從護士多點執(zhí)業(yè)的實際操作空間與難點，如何有效規(guī)避潛在的風(fēng)險及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是否支持本院優(yōu)秀護士走出去等問題進行了訪談。由此可知，護士多點執(zhí)業(yè)政策的開放將成為護士未來發(fā)展的必經(jīng)之路。目前，美國芝加哥已啟動護士上門服務(wù)，病人通過手機下單預(yù)約護士上門服務(wù)[9]。國內(nèi)也正在探索新型居家護理，應(yīng)用信息化、大數(shù)據(jù)和“云醫(yī)院”整合的新模式。目前多家網(wǎng)絡(luò)媒體已經(jīng)開始嘗試護士多點執(zhí)業(yè)，類似于“U護”和“醫(yī)護到家”這樣的手機APP軟件應(yīng)運而生[10]。新型居家護理于2017年3月正式落戶湖南，全程由湖南省人民醫(yī)院提供技術(shù)支撐、服務(wù)培訓(xùn)，目前已有100多名護士參加了系統(tǒng)培訓(xùn)。2017年5月10日，“湖南護+”項目啟動儀式在湖南省人民醫(yī)院舉行，病人可通過手機下單預(yù)約居家護理。如今全國正在探索護士上門服務(wù)，新型“居家”護理時代已經(jīng)來臨。

2 實施難的原因

2.1 人事管理制度 我國公立醫(yī)院實行的是事業(yè)單位人事管理制度，護士的人事關(guān)系、福利待遇等都由其所在的醫(yī)院處置，護士與醫(yī)院之間是行政隸屬關(guān)系。護士是醫(yī)院計劃經(jīng)濟體制下的“單位人”。護士多點執(zhí)業(yè)后，也就意味著將護士推向社會和市場，護士的價值由市場來決定。由于受傳統(tǒng)觀念的影響，護士一般不愿意離開本單位，成為自由執(zhí)業(yè)者，而失去制度內(nèi)的各種保障。

2.2 注冊醫(yī)院不支持 護士多點執(zhí)業(yè)后，護士不再附屬于一所醫(yī)院。注冊醫(yī)院不支持的原因：一是擔(dān)心人才流失，給人才隊伍建設(shè)帶來挑戰(zhàn)。因為能夠外出多點執(zhí)業(yè)的護士，多是臨床經(jīng)驗豐富、具有高級職稱的護理人才，醫(yī)院擔(dān)心他們把心思放在外出兼職上，沒能很好地承擔(dān)起科研及教學(xué)任務(wù)，在人才隊伍建設(shè)上，不能很好地發(fā)揮引領(lǐng)作用。二是擔(dān)心護理質(zhì)量難以保證，醫(yī)療糾紛可能增加。因護士多點執(zhí)業(yè)后，會分散護士的一部分精力和時間，擁有多點執(zhí)業(yè)資格的護士可能頻繁外出兼職，以至于與病人溝通減少，對病情掌握不夠，影響護理質(zhì)量，從而可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛增加。三是擔(dān)心不利于醫(yī)院的規(guī)范管理，多點執(zhí)業(yè)的護士可能不會受制于一所醫(yī)院政策和制度的約束。四是擔(dān)心其他護士會出現(xiàn)心理不平衡的現(xiàn)象，影響其他護士工作的積極性，畢竟可以通過多點執(zhí)業(yè)賺取更多收入的護士是少數(shù)。

2.3 相關(guān)法律法規(guī)空缺 目前我國還沒有相關(guān)的法律法規(guī)，護士多點執(zhí)業(yè)一旦出現(xiàn)安全問題將不利于維權(quán)。護士應(yīng)該如何有效規(guī)避潛在的風(fēng)險，是護士多點執(zhí)業(yè)需要考慮的難題之一。護理工作本身風(fēng)險較大，若在第二或第三執(zhí)業(yè)的基層醫(yī)院、護理院或者病人家中發(fā)生意外事故、責(zé)任事故應(yīng)如何處理是護士、醫(yī)院、病人所面臨的問題。因此，為了確保護士多點執(zhí)業(yè)的順利進行，必須出臺相應(yīng)的法律、法規(guī)，明確護士和病人的責(zé)任、權(quán)利。

2.4 護士壓力及對自身利益的擔(dān)憂 護士的工作性質(zhì)通常是三班倒，工作強度、壓力較大，經(jīng)常不能按時下班，做好本職工作已身心疲憊，往往沒有精力、時間、體力去多點執(zhí)業(yè)。紀京昀等[1]通過對1 010名注冊護士問卷調(diào)查表明：78%護士認為多點執(zhí)業(yè)會增加醫(yī)療風(fēng)險，如在多點執(zhí)業(yè)中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，96.7%護士擔(dān)心自身利益得不到保障，護士對醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)憂使一些護士參與積極性不高，也是多點執(zhí)業(yè)實施困難的直接制約因素。

2.5 病人不支持 需要多點執(zhí)業(yè)服務(wù)的主要人群是老年病人，老年病人習(xí)慣去醫(yī)院就醫(yī)，一是他們可能擔(dān)心“流動護士”的護理質(zhì)量問題，二是多點執(zhí)業(yè)護士收費標(biāo)準和管理制度還沒有規(guī)范，病人對此心存擔(dān)憂。因此，護士多點執(zhí)業(yè)需要不斷地完善和探索，還有很長的路要走。

3 對策建議

3.1 改革人事管理制度 探索護士多點執(zhí)業(yè)的目的是發(fā)揮人才資源的核心作用。公立醫(yī)院要積極適應(yīng)新形勢、新環(huán)境，改革人事管理制度，轉(zhuǎn)換用人機制，制定完善的護士管理制度，完善聘用制度和崗位管理制度，分配激勵機制，逐步建立人才社會化、人員流動和固定相結(jié)合、能進能出、有競爭、有活力的運行機制。

3.2 改進醫(yī)院管理模式 為確保本院的護理質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，發(fā)揮高層次護理人才的引領(lǐng)作用，注冊醫(yī)院應(yīng)建立全方位的績效考核體系。對護理質(zhì)量、教學(xué)、科研進行動態(tài)考核，在保證學(xué)科發(fā)展的前提下，為護士提供職業(yè)發(fā)展的空間和權(quán)利，提高人才隊伍的積極性。醫(yī)院建立全職和兼職崗位，兼職崗位護士才能夠多點執(zhí)業(yè)。根據(jù)崗位調(diào)整薪酬制度。通過托管、重組等方式構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)“共同體”，探索醫(yī)療集團化多點執(zhí)業(yè)，促進醫(yī)療資源合理流動，實現(xiàn)多贏局面。

3.3 建立健全社會保障體系 護士多點執(zhí)業(yè)后，由“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣恕保瑢κブ贫葍?nèi)的各種保障心存擔(dān)憂，因此必須建立健全社會保障體系，對多點執(zhí)業(yè)護士的薪酬分配、社保繳納、繼續(xù)教育、福利、晉升等方面形成健全的保障體系。解決護士失去單位保障的后顧之憂。

3.4 完善相關(guān)法律制定 為保障護士在多點執(zhí)業(yè)中的合法權(quán)益，護士多點執(zhí)業(yè)必須做到有法可依，因此立法機關(guān)應(yīng)加快推進衛(wèi)生法律法規(guī)的制定和完善，促進政策和法律相互協(xié)調(diào)、相互銜接。

3.5 提供相應(yīng)保險、加強醫(yī)院協(xié)議管理 首先為多點執(zhí)業(yè)護士和病人提供相應(yīng)的保險，如安全意外保險、職業(yè)風(fēng)險保險等，以分擔(dān)護士執(zhí)業(yè)風(fēng)險。建立風(fēng)險分擔(dān)機制，可以通過制定協(xié)議，明確護士與家庭、護理院、養(yǎng)老院、兼職醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，保證護理安全。通過相關(guān)保險、協(xié)議管理來促進護士多點執(zhí)業(yè)的有序進行，真正做到大醫(yī)院幫、扶、帶基層醫(yī)院的發(fā)展，不僅能最大限度地方便病人，體現(xiàn)護士的價值，還能在一定程度上提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生的整體實力。

3.6 科學(xué)規(guī)劃，加強行政監(jiān)管 為使護士多點執(zhí)業(yè)有序進行，確保護理質(zhì)量，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對申請多點執(zhí)業(yè)的護士和聘請多點執(zhí)業(yè)護士的家庭、護理院、養(yǎng)老院、兼職醫(yī)療機構(gòu)進行科學(xué)規(guī)劃，嚴格監(jiān)管。首先嚴格限定多點執(zhí)業(yè)護士的準入條件，明確多點執(zhí)業(yè)護士應(yīng)具備的專業(yè)技術(shù)要求、學(xué)歷、工作年限、身體狀況、護理知識、技術(shù)操作規(guī)范、道德水平、相關(guān)法律法規(guī)等，為通過考核達到標(biāo)準者頒發(fā)“多點執(zhí)業(yè)”許可證書。其次是科學(xué)規(guī)劃注冊醫(yī)院的排班制度，實行彈性排班制度，使多點執(zhí)業(yè)護士有足夠的精力和時間為第二執(zhí)業(yè)或第三執(zhí)業(yè)的病人服務(wù)。再次是建立合理的收費制度，并對護士上門服務(wù)費用納入醫(yī)療保險報銷范圍，減輕病人的經(jīng)濟壓力，真正解決看病難、看病貴的問題。

[1] 紀京昀,吳芳琴,李靖.護士多點執(zhí)業(yè)認知的調(diào)查與分析[J].中華護理雜志,2017,52(1):115-118.

[2] 戴建兵.我國人口老齡化程度以及老年人口量與質(zhì)的實證分析——基于“四普”“五普”和“六普”數(shù)據(jù)[J].蘭州學(xué)刊,2017(2):148-157.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)[J].中國護理管理,2012,12(2):9-12.

[4] 單玫,譚杰,盧九星,等.我國護理隊伍在健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中存在的問題和建議[J].醫(yī)學(xué)教育管理,2017,3(1):11-15.

[5] 馮靈,陳紅,楊蓉,等.我國護理人力資源配置現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(8):69-71.

[6] 代麗黎,巴黑亞,那仁汗,等.護理專業(yè)人才需求與專業(yè)改革調(diào)研報告[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2015(21):4483-4484.

[7] 楊珍杰,白夢清,熊蕊,等.護理專業(yè)人才需求調(diào)研報告[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(29):264-265.

[8] 廣東省發(fā)布持續(xù)改善護理服務(wù)重點工作方案[J].中國護理管理,2015(6):761.

[9] Dallke J.“Uber for nurses”:Chicago startup sends healthcare to your home[N].In Tech,2015-03-04.

[10] 章曉峰,高瑩,李坷娜.以移動信息技術(shù)為基礎(chǔ)的護士多點執(zhí)業(yè)模式的構(gòu)建[J].中國護理管理,2017,17(1):112-114.

2017-07-07；

2017-11-06)

(本文編輯 崔曉芳)

Analysisandcountermeasuresofdifficultpointsinnursesmulti-sitedlicense

LiHaixia,DongCaimei,LüShan,etal

(Medical College Hunan Normal University,Hunan 410006 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.043

1009-6493(2017)35-4583-03

李海霞，護師，碩士研究生在讀，單位：410006，湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院；董彩梅(通訊作者)單位：412200，湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院；呂姍、程慧慧、熊詩媛單位：410006，湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

信息李海霞，董彩梅，呂姍，等.護士多點執(zhí)業(yè)難點分析及對策[J].護理研究，2017，31(35)：4583-4585.