李立勤 李炯艷 司衛(wèi)兵

尿毒癥患者伸膝裝置斷裂錨釘固定術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

李立勤 李炯艷 司衛(wèi)兵

目的：總結(jié)尿毒癥患者伸膝裝置斷裂錨釘固定術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法：隨訪我院2012年1月～2015年12月20例尿毒癥并發(fā)髕韌帶斷裂、髕骨下極骨折、股四頭肌髕骨附著部斷裂等伸膝裝置破壞的患者，均行伸膝裝置修復(fù)術(shù)，結(jié)合術(shù)前術(shù)后的護(hù)理以及康復(fù)鍛煉，臨床隨訪。所有患者術(shù)后24，48，72 h均給予視覺模擬疼痛評分，完成評分后，如果患者疼痛明顯，予以口服鎮(zhèn)痛藥物、肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑等對癥治療。術(shù)后2，12周復(fù)查X線片，并在2，4，8，12周采用美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)的Insall等于1976年提出的評分系統(tǒng)對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：本組患者術(shù)后均未見明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無感染、出血以及血栓形成等表現(xiàn)。復(fù)查X線片提示錨釘位置良好，無錨釘松動、移位。術(shù)后24 h疼痛評分(7.25±0.62)分，48 h疼痛評分(5.83±0.72)分，72 h疼痛評分(3.58±0.67)分，提示隨著術(shù)后時間延長疼痛程度逐漸減輕。術(shù)后12周隨訪患者均表示膝關(guān)節(jié)無疼痛，可恢復(fù)下地行走。2周時膝關(guān)節(jié)功能評分(44.92±4.64)分，4周時膝關(guān)節(jié)功能評分(51.08±7.04)分，8周時膝關(guān)節(jié)功能評分(65.17±5.44)分，12周膝關(guān)節(jié)功能評分(88.75±2.70)分，8周前患側(cè)與對側(cè)相比，有疼痛不適感覺，但12周后雙膝關(guān)節(jié)無明顯差異。結(jié)論：尿毒癥患者伸膝裝置斷裂錨釘固定術(shù)后配合護(hù)理，加強(qiáng)功能鍛煉，可取得良好的臨床療效。

尿毒癥；伸膝裝置斷裂錨釘固定；圍手術(shù)期；護(hù)理

目前，隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，尿毒癥長期存活患者逐漸增多，患者的生存要求及意識也在逐步提升，但隨著疾病的發(fā)展，患者的全身各個系統(tǒng)都會出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，骨骼系統(tǒng)的并發(fā)癥有骨質(zhì)疏松、骨軟化、骨硬化、纖維性骨炎，以及在輕度暴力下即可出現(xiàn)伸膝裝置的破壞(包括髕骨骨折，髕韌帶斷裂以及股四頭肌髕骨附著部斷裂)。對于此類患者，早期固定，早期活動，可以提高患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。我科隨訪2012年1月～2015年12月20例該類患者采用伸膝裝置修復(fù)術(shù)(包括髕腱修復(fù)術(shù)、髕骨骨折固定術(shù)、股四頭肌修復(fù)術(shù)，以下統(tǒng)稱伸膝裝置修復(fù)術(shù))，結(jié)合術(shù)前術(shù)后的護(hù)理以及康復(fù)鍛煉，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨訪我院2012年1月～2015年12月尿毒癥并發(fā)伸膝裝置斷裂的患者20例，男8例，女12例。年齡45～68歲，平均52.5歲。其中髕韌帶斷裂8例，髕骨下極骨折5例，股四頭肌髕骨附著部斷裂7例。行髕腱修復(fù)術(shù)8例，髕骨骨折固定術(shù)5例，股四頭肌修復(fù)術(shù)7例。血透時間3～20年，平均8.9年。均為輕度外傷，無明顯強(qiáng)大暴力外傷病史。健側(cè)膝關(guān)節(jié)均無異常。

1.2 治療方法 本組患者實(shí)施伸膝裝置修復(fù)術(shù)?；颊呷朐汉?，予以下肢托臨時固定，積極完善相關(guān)術(shù)前檢查后，根據(jù)患者血液透析情況以及其他臟器功能，予以積極早期調(diào)整。術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，止血帶抬高驅(qū)血后予以均勻持續(xù)加壓，根據(jù)術(shù)前判斷伸膝裝置損傷部位，取前正中切口，暴露伸膝裝置，清理斷端，沖洗后，如為髕韌帶斷裂、髕骨下極骨折，則采用直徑3.0 mm的錨釘固定，錨釘端固定于髕骨下極軟骨下骨；如為股四頭肌髕骨附著部斷裂，則采用5.0 mm錨釘固定，其位于髕骨上極軟骨下骨。透視，確認(rèn)錨釘位置良好后，再在縫線端予以凱斯勒縫合后在伸直位下無張力吻合。一般予以兩套錨釘，平行固定。沖洗縫合，術(shù)后予以下肢托固定。并予以功能鍛煉以及踝泵治療?；颊咝g(shù)后第2天予以加做1次血液透析。積極予以預(yù)防感染等處理，未使用止血以及抗凝藥物。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前常規(guī)宣教 告知患者及家屬該類疾病的情況、治療方案、手術(shù)目的、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、如何配合等。教會患者使用視覺模擬疼痛評分(VAS)的方法[1]，指導(dǎo)患者床上大小便器的使用以及床上踝關(guān)節(jié)背伸跖屈、股四頭肌鍛煉方法，向患者詳細(xì)解釋血液透析的必要性，讓患者了解血液透析期間必須配合的飲食、水分限制等。

2.1.2 心理護(hù)理 尿毒癥患者受傷前生活能力差，受傷后生活不能自理，出現(xiàn)心理厭世、悲觀失落等不良情緒。因此，要注意觀察患者的心理變化，關(guān)懷安慰鼓勵患者，增強(qiáng)安全感，解除患者思想顧慮，增強(qiáng)患者對醫(yī)務(wù)人員的信任，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動配合治療和護(hù)理[2]。

2.1.3 術(shù)前特殊準(zhǔn)備 注意患者有無合并心肺疾病及凝血指標(biāo)，積極與血透室聯(lián)系，必要時可在術(shù)前行無肝素化血液透析治療。糾正患者基礎(chǔ)疾病，有無高血壓、低蛋白血癥等情況，予以相關(guān)科室會診處理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日密切監(jiān)測患者生命體征，尿毒癥患者代償能力差，加之患者本身長期血液透析，基礎(chǔ)條件差，難以自身糾正病情。因此一旦患者出現(xiàn)不適，及時處理，尤其注意患肢末梢血運(yùn)以及敷料外觀的監(jiān)測，注意敷料滲血情況。出入量、水電解質(zhì)平衡監(jiān)控。對于該類患者，出入量的控制尤其重要，要做到量出為入，不多補(bǔ)，避免出現(xiàn)心力衰竭。每天復(fù)查電解質(zhì)，定期復(fù)查血常規(guī)，及時調(diào)整水電解質(zhì)平衡，糾正貧血。予以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，鼓勵患者多進(jìn)食粗纖維豐富的食物，防止大便干結(jié)。

2.2.2 疼痛管理 使用VAS對患者疼痛情況進(jìn)行客觀、及時的評估，術(shù)后24 h內(nèi)每2 h評估1次，術(shù)后48 h內(nèi)每4 h評估1次，術(shù)后72 h內(nèi)每8 h評估1次，根據(jù)評分等級采取對應(yīng)的干預(yù)措施：總分1～3分，采取心理干預(yù)、協(xié)助患者擺放舒適體位等措施；總分4～6分，采取心理干預(yù)及口服鎮(zhèn)痛藥物等措施；總分7～10分，采取心理干預(yù)及注射鎮(zhèn)痛藥物等措施，并及時跟蹤評價止痛效果。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉1周內(nèi)進(jìn)行及時有效的評估及干預(yù)。

2.2.3 腎病護(hù)理 術(shù)后第2天加做1次血液透析，避免尿素氮、肌酐等產(chǎn)物聚積，嚴(yán)格按照血液透析的常規(guī)護(hù)理，切忌在血液透析插管的肢體采血和血壓測量，禁止在插管近端結(jié)扎肢體，告知患者睡眠時不要壓迫術(shù)側(cè)肢體，防止靜脈回流受阻引起血栓。

2.2.4 預(yù)防深靜脈血栓形成 尿毒癥患者以及臥床患者均為深靜脈血栓形成的危險因素。該類患者由于血流緩慢，加上血管彈性差，凝血功能差，因此極易形成深靜脈血栓。術(shù)后早期主動和被動活動，是預(yù)防該并發(fā)癥的重要方法。指導(dǎo)患者定時翻身，做股四頭肌各關(guān)節(jié)的屈伸，促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后注意觀察患者皮膚以及末梢血運(yùn)情況，一旦可疑，及時予以肝素等治療。

2.2.5 功能鍛煉 術(shù)后24 h即可進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，此時患者往往疼痛，拒絕活動，需要告知患者早日鍛煉可以減輕水腫及疼痛、消除黏連、促進(jìn)早日功能恢復(fù)。術(shù)后48 h可在伸直位支具保護(hù)下進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，鍛煉股四頭肌功能。1周左右進(jìn)行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動功能鍛煉(CPM)屈伸鍛煉[3]。CPM機(jī)可以克服手法練習(xí)的不足，使活動循序漸進(jìn)，逐漸加大屈曲度，有效防止再粘連，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，有利于消腫止痛。但要注意CPM機(jī)的使用要在手術(shù)醫(yī)師的指導(dǎo)下由專人負(fù)責(zé)，尤其在訓(xùn)練中要防止用力過猛造成伸膝裝置崩裂。睡眠時用下肢托固定患膝于伸直位。拆除CPM機(jī)后加強(qiáng)主動練習(xí)，增加股四頭肌肌力。此外，整個過程中均需要配合踝泵進(jìn)行消腫治療，鼓勵患者堅持鍛煉，心理疏導(dǎo)結(jié)合物理以及藥物治療，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

3 隨 訪

所有患者術(shù)后24，48，72 h均采用VAS評分，完成評分后若患者疼痛明顯，予以口服鎮(zhèn)痛藥物、肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑等對癥治療。術(shù)后2，12周復(fù)查X線片，并在2，4，8，12周采用美國紐約特種外科醫(yī)院的Insall等于1976年提出的評分系統(tǒng)對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的調(diào)查，該量表具有良好的信度和效度，主要內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，滿分100分，總分>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，<60分為差[4]。

4 結(jié) 果

本組患者術(shù)后均未見明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無感染、出血以及血栓形成等表現(xiàn)。復(fù)查X線片提示錨釘位置良好，無錨釘松動、移位。術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評分(7.25±0.62)分，48 h疼痛評分(5.83±0.72)分，72 h疼痛評分(3.58±0.67)分，提示隨著術(shù)后時間延長疼痛程度逐漸減輕。術(shù)后12周隨訪患者均表示膝關(guān)節(jié)無疼痛，可恢復(fù)下地行走。2周時膝關(guān)節(jié)功能評分(44.92±4.64)分，4周膝關(guān)節(jié)功能評分(51.08±7.04)分，8周時膝關(guān)節(jié)功能評分(65.17±5.44)分，12周時膝關(guān)節(jié)功能評分(88.75±2.70)分，8周前患側(cè)與對側(cè)相比，有疼痛不適感覺，但12周后雙膝關(guān)節(jié)無明顯差異。

5 討 論

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，尿毒癥血液透析長期生存患者逐漸增多，與此同時，以往少見的血液透析患者并發(fā)癥也逐漸增多。其中，該類患者輕度暴力導(dǎo)致伸膝裝置的損傷也逐漸多見，已引起臨床的重視。伸膝裝置是由股四頭肌、髕骨、髕韌帶組成，屬于肌-骨-肌結(jié)構(gòu)，提供了膝關(guān)節(jié)的活動以及平衡功能。伸膝裝置的任何一部分?jǐn)嗔?，均會?dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，活動不能。血液透析患者由于代謝物質(zhì)的沉積，導(dǎo)致肌-骨結(jié)合處纖維強(qiáng)度下降明顯，從而在輕度暴力下即可出現(xiàn)韌帶斷裂。

目前對于該類損傷，采用錨釘固定已經(jīng)逐漸被臨床所認(rèn)可[5-6]，但術(shù)前術(shù)后的護(hù)理仍未引起重視。該類患者具有的特殊性在于：(1)患者心理問題。該類患者由于長年血液透析，無法正常參與社會活動以及與人交流，因此導(dǎo)致其內(nèi)向、敏感、孤獨(dú)等，一旦出現(xiàn)伸膝裝置損傷，無法行走，則加劇了患者的心理負(fù)擔(dān)，因此該類患者迫切期望早日下地。(2)患者生理問題。血液透析患者骨質(zhì)疏松明顯，心肺功能不全，手術(shù)代償能力差，因此手術(shù)風(fēng)險較大，需要加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理。(3)功能鍛煉問題。由于術(shù)前疼痛、術(shù)后麻醉以及疼痛等問題，患者往往不配合功能鍛煉，拒絕活動，而該手術(shù)完成后，需要早期進(jìn)行功能鍛煉，因此，需要建立一個標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理流程以及功能鍛煉路徑。(4)疼痛。疼痛的管理貫穿整個圍手術(shù)期，術(shù)前術(shù)后均需要正確評分，及時處理。術(shù)前教會患者使用VAS評分，并予以下肢托固定制動，減輕疼痛。術(shù)后進(jìn)行準(zhǔn)確客觀的評分，告知患者術(shù)后疼痛的原因以及持續(xù)時間，及時有效地進(jìn)行鎮(zhèn)痛，包括藥物鎮(zhèn)痛以及心理干預(yù)等。(5)功能鍛煉的及時性和必要性。該類患者無法耐受長期臥床，且由于常年血液透析，骨質(zhì)疏松明顯，對于功能鍛煉提出較高的護(hù)理要求。對于該類患者要做到循序漸進(jìn)。3周內(nèi)以不負(fù)重鍛煉為主，臥床進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸以及股四頭肌肌力鍛煉。(6)血液透析。在圍手術(shù)期的血液透析除了注意觀察患者常規(guī)的指標(biāo)外，還需要注意觀察切口情況，防止出血等并發(fā)癥，注意觀察患者各種管道，加強(qiáng)護(hù)理，防止感染。

綜上所述，尿毒癥患者并發(fā)髕骨骨折、髕韌帶斷裂以及股四頭肌髕骨附著部斷裂等伸膝裝置的破壞，因其身體的基礎(chǔ)條件差，對護(hù)理提出了較高的要求。密切的病情觀察、及時的病情處理均直接關(guān)系到手術(shù)療效。因此，做好該類患者的圍手術(shù)期護(hù)理，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生，建立健康的生活方式，提高患者的生活質(zhì)量，取得良好的近期臨床療效。

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(本文編輯 曹素文)

215000 蘇州市 江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū)骨科手術(shù)室

李立勤：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

2016-11-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.022