崔俊

【摘要】 目的：對尿毒癥并發(fā)頑固性心衰患者的臨床合理治療方法及其療效進(jìn)行探討分析。方法：選取筆者所在醫(yī)院自2014年3月-2016年

3月收治的68例尿毒癥并發(fā)頑固性心衰患者，隨機(jī)分成試驗組和對照組，各34例，其中對照組患者行普通透析治療，試驗組患者行連續(xù)低效每日透析濾過（SLEDD-f）治療，對比兩組患者的治療效果。結(jié)果：試驗組患者總有效率（86.8%）明顯高于對照組患者總有效率（17.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組患者心功能檢查各項指標(biāo)結(jié)果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：尿毒癥并發(fā)頑固性心衰患者應(yīng)用SLEDD-f治療可明顯改善患者心功能，提高療效，值得廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥； 頑固性心衰； 臨床治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.018 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）31-0036-03

尿毒癥患者常常并發(fā)心力衰竭，且死亡率明顯升高[1]，其中少量患者表現(xiàn)為頑固性心力衰竭。尿毒癥并發(fā)心力衰竭患者主要血流動力學(xué)特點為血液潴留型心衰，經(jīng)血液透析治療干體重恢復(fù)正常，患者心衰就會得到糾正[2]。但是頑固性心衰患者經(jīng)透析恢復(fù)正常干體重后，輔以常規(guī)抗心衰治療，患者心衰難以被糾正。本研究旨在探討治療尿毒癥合并頑固性心衰患者的合理有效方法，詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究和分析的患者均為筆者所在醫(yī)院2014年

3月-2016年3月收治的68例尿毒癥并發(fā)頑固性心衰患者，所有患者心功能分級均為Ⅲ～Ⅳ級。隨機(jī)分為對照組和試驗組，各34例，對照組行常規(guī)透析治療，試驗組患者行連續(xù)低效每日透析濾過（SLEDD-f）治療。試驗組患者男21例，女13例；年齡26～73歲，平均（39.5±3.9）歲；維持透析8～36個月，每周透析2～3次。對照組男20例，女14例；年齡14～72歲，平均（40.5±2.9）歲；維持透析8～36個月，每周透析2～3次。兩組患者年齡、性別、病情等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療：常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療，以此為基礎(chǔ)，輔以透析治療。

1.2.1 對照組 行常規(guī)透析治療，采用費森尤斯4008 S透析機(jī)，應(yīng)用聚砜膜14 L、F15透析器，透析液采用碳酸氫鹽透析液。

1.2.2 試驗組 行連續(xù)低效每日透析（SLEDD）治療，頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺留置導(dǎo)管建立臨時血路。儀器：費森尤斯4008 S血液透析機(jī)。以150～200 ml/min為血液流速；以200～300 ml/min為透析液流速，然后同期進(jìn)行在線血液透析濾過。采用后置換方式，以2000 ml/h為置換液量；以3000～6000 ml/次為超濾量；以8～12 h為單次治療時間；每日或間日采用低分子肝素或無肝素抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對全部患者治療前即入院后次日及經(jīng)治療15 d后做心功能檢測，測定心搏量（SV）、心臟指數(shù)（CI）、心排出量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、B型利鈉肽（BNP）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

近期治愈為心功能經(jīng)治療達(dá)Ⅰ級水平，臨床基本癥狀消失，檢查結(jié)果恢復(fù)正常；顯效為心功能經(jīng)治療達(dá)Ⅰ～Ⅱ級，臨床基本癥狀明顯改善，檢查結(jié)果均明顯恢復(fù)正常；有效為心功能經(jīng)治療達(dá)Ⅰ～Ⅱ級，臨床基本癥狀和檢查結(jié)果均有所恢復(fù)；無效為治療前后心功能無明顯變化或有所加重。臨床總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包對本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總有效率比較

試驗組患者的臨床總有效率為86.8%（29/34），顯著高于對照組的17.6%（6/34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的心功能比較

治療后試驗組患者的CO、CI、SV、LVEF、BNP等心功能檢查結(jié)果均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

尿毒癥常伴發(fā)心血管疾病，隨著病情的演進(jìn)最終發(fā)生心衰，使患者的生命健康受到了嚴(yán)重的威脅。因此，為了改善患者預(yù)后的生活質(zhì)量、延緩患者病情的進(jìn)展與減少尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生和防治心衰密切相關(guān)，這也是臨床上亟待解決的課題[3]。尿毒癥并發(fā)心衰的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，常由于高血壓和水鈉滯留導(dǎo)致。

頑固性心力衰竭，別名難治性心力衰竭，即在多種方案的治療下，仍無法緩解患者的心力衰竭癥狀，最終促進(jìn)病情的演進(jìn)，但是，此時的心臟情況并非到了終末期不可逆的情況。頑固性心力衰竭患者的全身器官、組織代謝紊亂，合并腎功能衰竭，治療效果欠佳。臨床治療常予以常規(guī)的間歇性血液透析治療，但是其具有不穩(wěn)定的血流動力學(xué)，患者出現(xiàn)低血壓的癥狀較為頻繁，因此，制約了臨床療效。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）能緩慢、連續(xù)地將患者體內(nèi)的水分和溶質(zhì)清除，其具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)、較高的溶質(zhì)清除率、可改善紊亂的酸堿平衡等優(yōu)點，最終達(dá)到治療心力衰竭的目的[4]；但是與此同時，CRRT也存在不少的缺點，限制了療效，尤其是在基層醫(yī)院中，缺乏專業(yè)的護(hù)理人員及特殊的設(shè)備等其他硬件條件，此外，高費用、每次較長的治療時間及患者較差的耐受性均限制了CRRT的廣泛應(yīng)用 [5]。

SLEDD-f是一種介于 CRRT與間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）之間的新型雜合式腎臟替代治療模式。特點是以延長、緩慢、低效、低流量為主，雜合CRRT及IHD的優(yōu)勢[6]，用價格低廉的普通血液透析機(jī)達(dá)到平穩(wěn)高效的血液凈化效果[7]。SLEDD-f采用在線血液濾過，理論上增加了中大分子物質(zhì)的清除。其清除溶質(zhì)和CRRT相近且費用較低廉[8]。與間歇性血液透析相比，SLEDD-f具有較低的血流速度和透析液流速，可緩慢清除毒素、溶質(zhì)和水分，進(jìn)而緩慢降低體內(nèi)的毒素水平，避免機(jī)體失衡出現(xiàn)的一系列綜合征。同時透析時間的延長，單位時間內(nèi)的超濾量大幅度減少，外周血管再充盈充分，均有效降低發(fā)生低血壓的可能性。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，試驗組患者（行SLEDD-f）臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組（常規(guī)透析），心功能各項檢查指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示該種治療方案可改善患者心功能障礙，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，尿毒癥并發(fā)頑固性心衰患者應(yīng)用SLEDD-f治療可明顯改善患者心功能，不良反應(yīng)少，操作簡單，值得廣泛推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Foley R N，Parfrey P S，Sarnak MJ.Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease[J].American Journal of Kidney Diseases， 1998，32（5）：112-119.

[2]劉成，何豐海，楊建芬，等.CRRT治療尿毒癥合并頑固性心衰及高鈉血癥的療效分析[J].中國臨床研究，2014，27（7）：797-799.

[3]楊偉鵬，許細(xì)惠，李長青.在線血液透析濾過治療尿毒癥患者急性左心衰竭58例次分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（35）：22-23.

[4]何兵.連續(xù)血液凈化治療尿毒癥伴難治性心衰分析[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（17）：14-15.

[5] Bell M，Granath F，Schon S，et al.Continuous renal replacement therapy is associated with less chronic renal failure than intermittent haemodialysis after acute renal failure[J]. Intensive Care Medicine， 2007，33（5）：773-780.

[6] Vanholder R，Van B W，Hoste E，et al.Pro/con debate： continuous versus intermittent dialysis for acute kidney injury： a never-ending story yet approaching the finish？ [J].Critical Care，2011，15（1）：12-21.

[7]付平，張凌.雜合腎臟替代治療的臨床應(yīng)用[J].中國血液凈化，2011，10（1）：7-9.

[8] Berbece A N，Richardson R M.Sustained low-efficiency dialysis in the ICU： cost，anticoagulation，and solute removal[J].Kidney International，2006，70（5）：963-968.

（收稿日期：2016-07-20）