翁上洋　林啟雄

【摘要】 目的：研究腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉手段在臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：將筆者所在醫(yī)院2012年1月-2016年3月收治的150例待產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成CS組、EA組及CSEA組，每組50例，比對(duì)各組鎮(zhèn)痛效果、孕婦對(duì)腹肌松弛滿意度及麻醉藥物起效時(shí)間。結(jié)果：CS組與CSEA組麻醉鎮(zhèn)痛效果低于EA組；CS組與CSEA組孕婦腹壁肌肉松弛效果相比于EA組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CS組麻醉藥物起效時(shí)間相比于CSEA組與EA組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用腰麻硬膜外麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)婦疼痛少，腹壁肌肉松弛良好，起效時(shí)間快等顯著優(yōu)勢(shì)，可以作為剖宮產(chǎn)術(shù)的有效麻醉方式。

【關(guān)鍵詞】 腰麻； 硬膜外； 聯(lián)合麻醉； 剖宮手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.076 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）31-0135-02

麻醉是臨床進(jìn)行手術(shù)前的一項(xiàng)基本準(zhǔn)備工作，指的是利用藥品或其他方式，為手術(shù)以及部分醫(yī)療檢查提供支持，使患者暫時(shí)失去局部或整體感覺(jué)[1]。腰麻簡(jiǎn)稱CS，指的是將局麻藥注入到脊髓腰段蛛網(wǎng)膜下隙中，阻滯相應(yīng)到脊髓神經(jīng)根或神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到其支配區(qū)域的麻醉效應(yīng)的一種麻醉方式[2]。硬膜外麻醉簡(jiǎn)稱EA，指的是將局麻藥注入到硬膜外間隙中，阻滯相應(yīng)脊髓神經(jīng)根或神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到其支配區(qū)域的麻醉效應(yīng)的一種麻醉方式[3]。而腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉簡(jiǎn)稱CSEA，顧名思義即通過(guò)CS、EA聯(lián)合麻醉，在蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙分別留置微導(dǎo)管和細(xì)導(dǎo)管，以小劑量的局麻藥對(duì)脊髓神經(jīng)根或神經(jīng)的傳導(dǎo)進(jìn)行阻塞，到達(dá)其支配區(qū)域的麻醉效應(yīng)的麻醉方式[4]。婦產(chǎn)科在開(kāi)展剖腹產(chǎn)手術(shù)前，通常會(huì)慎重選擇手術(shù)麻醉手段，要求最大限度降低麻醉對(duì)母嬰產(chǎn)生的影響，提高麻醉效果，同時(shí)相應(yīng)減少及避免麻醉不適情況。本文主要將筆者所在醫(yī)院150名待產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象，探討腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉手段在臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用效果?，F(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2012年1月-2016年3月收治的150名待產(chǎn)孕婦，對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦未患嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能異常性疾病，年齡20～36歲，體重50～100 kg。隨機(jī)將全部患者分成CS組、EA組、CSEA組，每組50例。全部產(chǎn)婦臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

麻醉前對(duì)全部患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容：（1）確定ASA分級(jí)，禁食、禁水。（2）是否存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，患者是否合作，脊柱是否畸形，是否存在低血容量、穿刺部位感染、凝血系統(tǒng)異常。

穿刺方法：患者采取側(cè)臥位，背部和手術(shù)臺(tái)邊緣相齊，將頭朝下彎曲，雙手抱住雙膝，充分張開(kāi)腰椎間隙?；颊呒绮亢枉牟炕ハ嗥叫?，垂直于地面。穿刺人員可取坐位或站立位，雙眼高度和穿刺位置處于同一水平。對(duì)穿刺區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，劃好穿刺點(diǎn)。CS組選取L2-3進(jìn)行穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔頭端注射濃度為2%的利多卡因，劑量2 ml，注意注藥時(shí)間控制在8～10 s，使痛覺(jué)阻滯平面達(dá)到T8水平。EA組經(jīng)L1～2穿刺，硬膜外頭端置管3 cm，硬膜外2%鹽酸利多卡因5 ml，5 min后加注8～10 ml，使痛覺(jué)阻滯達(dá)到T8水平。CSEA組選取L2～3進(jìn)行穿刺，穿刺成功，以針內(nèi)針進(jìn)行腰穿，待針尖達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，便將針芯取出，腦脊液有回流后，注射8～10 ml濃度為0.5%的布比卡因，注藥時(shí)間控制在20～30 s，注藥完成后將腰穿針抽出，置入硬膜外導(dǎo)管，控制深度為3 cm，使痛覺(jué)阻滯達(dá)T8水平。穿刺需要注意事項(xiàng)：（1）操作前對(duì)患者適當(dāng)擴(kuò)容，合理選擇腰麻藥物和使用劑量，于置入導(dǎo)管時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者臨床生命指標(biāo)，盡早發(fā)現(xiàn)血流異常狀況，及時(shí)解決血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題，避免患者血壓異常降低。（2）通過(guò)長(zhǎng)脊麻針注入腰麻藥液時(shí)，應(yīng)妥善固定，防止脊麻針移位造成脊麻效果降低。（3）嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，特別是在硬膜外導(dǎo)管連接處使用過(guò)濾器過(guò)程中。

1.3 觀察指標(biāo)

比對(duì)各組鎮(zhèn)痛效果、孕婦對(duì)腹肌松弛滿意度及麻醉藥物起效時(shí)間。鎮(zhèn)痛效果分成無(wú)痛，微痛，中等痛，劇痛；孕婦對(duì)腹肌松弛滿意度分成非常滿意，滿意，不滿意；并且統(tǒng)計(jì)分析麻醉藥物起效時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組鎮(zhèn)痛效果比較

CS組中等痛4例（8.00%）；EA組中等痛20例（40.00%）；CSEA組中等痛2例（4.00%）。EA組與CS組、CSEA組比較中等疼痛率明顯更高。CS組劇痛46例（92.00%）；EA組劇痛21例（42.0%）；CSEA組劇痛48例（96.00%）。EA組與CS組、CSEA組比較劇痛率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 各組孕婦對(duì)腹肌松弛滿意度比較

CS組非常滿意45例（90.00%）；EA組非常滿意11例（22.00%）；CSEA組非常滿意47例（94.00%）。EA組與CS組、CSEA組比較非常滿意率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 各組麻醉藥物起效時(shí)間比較

CS組平均麻醉起效時(shí)間為（3.6±1.4）min，EA組平均麻醉起效時(shí)間為（16.4±6.6）min，CSEA組平均麻醉起效時(shí)間為（3.8±1.6）min。CSEA組與CS組麻醉起效時(shí)間均明顯少于EA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著近幾年來(lái)剖宮術(shù)越來(lái)越多，孕婦和醫(yī)生對(duì)麻醉的效果要求也越來(lái)越高，人們逐漸意識(shí)到良好麻醉手段可以不斷提高剖宮產(chǎn)手術(shù)成功率[5]。由于充分考慮到妊娠婦女自身特殊生理改變，以及為保證母嬰生命健康，所以在選用剖宮產(chǎn)麻醉方式上必須更加謹(jǐn)慎。腰麻與硬膜外麻醉都是臨床廣泛應(yīng)用的兩種麻醉手段，均是依靠抑制交感神經(jīng)傳導(dǎo)，降低神經(jīng)興奮性來(lái)起到麻醉作用，其中麻醉藥物容量及劑量決定了麻醉的效果[6]。硬膜外麻醉效果偏低，手術(shù)過(guò)程中必須采用大劑量靜脈輸液方式來(lái)緩解患者疼痛，而腰麻在術(shù)中使用的劑量偏小，起效快，麻醉效果明顯，但是使用劑量過(guò)大則會(huì)引起患者血壓不平穩(wěn)，使胎盤(pán)灌注量降低，容易導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒呼吸困難。所以，在臨床上聯(lián)合使用這兩種麻醉方式具有一定現(xiàn)實(shí)意義。有關(guān)研究顯示，經(jīng)過(guò)觀察產(chǎn)婦在聯(lián)合麻醉下的麻醉效果，表明聯(lián)合麻醉不僅能夠有效改善麻醉功能，還能使麻醉起效時(shí)長(zhǎng)縮短，降低手術(shù)過(guò)程中發(fā)生大出血機(jī)率，減少安全事件發(fā)生，降低不適反應(yīng)率，將對(duì)母嬰不利影響降到最低，麻醉方式操作簡(jiǎn)便，具有可靠性。

CSEA麻醉方式起效時(shí)間快速，鎮(zhèn)痛效果較佳，肌肉松弛明顯等優(yōu)點(diǎn)，但值得一提的是，患者經(jīng)過(guò)腰麻后生理會(huì)出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象。有關(guān)研究認(rèn)為，麻醉對(duì)患者生理影響越顯著，說(shuō)明麻醉抑制的平面就越高，擾亂生理穩(wěn)定性的嚴(yán)重程度和麻醉阻滯平面間呈正相關(guān)[7]。其中，若麻醉阻滯平面超過(guò)胸10，患者極其容易發(fā)生低血壓，出現(xiàn)大腦缺血后嚴(yán)重惡心嘔吐等一系列反應(yīng)。CSEA阻滯平面比較廣，這和硬膜外腔負(fù)壓降低和容積變小聯(lián)系密切，是造成麻醉擴(kuò)散廣泛的重要因素。在臨床上為合理控制麻醉平面，一般是減少在蛛網(wǎng)膜下腔使用的麻醉藥物劑量，劑量選擇為2 ml小劑量。將腰麻平面控制胸10～11以下，再加小劑量的硬膜外給藥，獲得了局限的阻滯平面，并在麻醉開(kāi)始后30 min內(nèi)快速輸液200～300 ml，減小了血壓下降的風(fēng)險(xiǎn)性。針對(duì)患者經(jīng)過(guò)腰麻后血壓異常降低情況，首先應(yīng)補(bǔ)充血容量，如無(wú)效可給麻黃素15 mg靜注或30 mg肌注。本組病例中除個(gè)別患者給予小劑量升壓藥外，其余患者均為用升壓藥。所有病例均采用腰麻硬膜外小劑量麻醉完成手術(shù)，此種方法值得推廣[8]。

本文研究結(jié)果中，CS組與CSEA組麻醉鎮(zhèn)痛效果低于EA組；CS組與CSEA組孕婦腹壁肌肉松弛效果相比于EA更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CS組麻醉藥物起效時(shí)間相比于CSEA組與EA組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明選擇腰麻手術(shù)的產(chǎn)婦術(shù)中疼痛減輕，腹壁肌肉松弛好，麻醉起效時(shí)間快，可以作為剖宮產(chǎn)術(shù)的有效麻醉方式。

參考文獻(xiàn)

[1]李燕.腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中的護(hù)理配合[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（2）：269-270.

[2]侍術(shù)平.剖宮產(chǎn)手術(shù)中腰-硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉效果的觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（1）：53-54.

[3]金先紅.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉與單純硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（2）：45-46.

[4]殷登云，季旭東，王建兵，等.腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].新疆醫(yī)學(xué)，2012，42（1）：32-34.

[5]劉青華.剖宮產(chǎn)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床效果分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（14）：3307-3308.

[6]李慶蘭.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 中醫(yī)臨床研究，2014，6（29）：129-131.

[7]曾江波.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2015，21（3）：344-346.

[8]劉艷紅，陳亮，劉進(jìn)娜.小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床觀察[J]中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（7）：78-80.

（收稿日期：2016-07-29）