劉加彤　朱興龍　陳國萍

【摘要】 目的：分析慢性阻塞性肺病加重（AECOPD）致呼衰急診患者的病原學(xué)特征和耐藥情況，指導(dǎo)初始經(jīng)驗(yàn)性用藥。方法：收集筆者所在醫(yī)院92例因AECOPD致呼衰行急診氣管插管患者的氣道痰液標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。結(jié)果：92例患者共送檢184份，分離出病原菌162株，其中革蘭氏陰性桿菌108株，主要為大腸埃希菌，肺炎克雷伯桿菌，不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌，對(duì)第三代頭孢菌素，氨基糖甙類和喹喏酮類有較高的耐藥性，革蘭氏陽性菌26株，主要為金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，表皮葡萄球菌，腸球菌。真菌28株。結(jié)論：AECOPD致呼衰需急診氣管插管的患者應(yīng)選擇強(qiáng)有力的抗菌藥物，特別要注意細(xì)菌耐藥及真菌感染。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺病加重； 急診氣管插管； 病原學(xué)； 耐藥性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.091 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）31-0161-02

【Abstrat】 Objective：To analyze the pathogens and drug-resistance in patients with emergency intubation due to respiratory failure caused by AECOPD，so as to guide clinical rational administration.Method：The sputum of 92 patients was collected at the same time in tracheal intubation，the bacteria were cultured，and then the drug sensitivity was analyzed.Result：162 strains were isolated from 184 sputum samples including 108 Gram-negative bacillis and 26 Gram-positive cocci and 28 strains of fungi.The mainly gram-negative bacilli were Escherichia coli，klebsiella pneumoniae， pseudomonas aeruginosa and acinetobacter.They had a high drug resistance to the third-generation cephalosporin，quinolones and amino sugar glucoside class antibiotic.The mainly gram-positive cocci were staphylococcus ball，the fungal infection rate showed an increasing tendency.Conclusion：For respiratory failure patients with emergency intubation caused by AECOPD， We should use powerful antibiotics to control the infection as soon as possible.Special attention should be paid to bacterial resistance and fungal infections.

【Key words】 AECOPD； Emergency intubation； Pathogenic bacteria； Drug-resistance

First-authors address：The Peoples Hospital of Binhai County，Binhai 224500，China

AECOPD患者常在院前反復(fù)就診于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院，社區(qū)診所）實(shí)施治療，入院時(shí)因感染已發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭，需急診氣管插管，此時(shí)抗菌藥物的選擇應(yīng)用對(duì)患者的治療效果，預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有著直接的影響。為此對(duì)筆者所在醫(yī)院2015月1月-2016年7月AECOPD致呼衰行急診氣管插管患者留取的氣道痰液標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，了解病原菌種類及耐藥情況，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2015年1月-2016年7月因AECOPD致呼衰行急診氣管插管患者92例[1]，其中男79例，女13例，平均年齡71歲，入院時(shí)據(jù)病史、癥狀、體征、胸部X線、動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床診斷，部分合并肺心病心衰，低血壓，消化道出血，腎功能不全等。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 經(jīng)口氣管插管，應(yīng)用密閉式一次性吸痰管采集氣道內(nèi)深部痰液標(biāo)本，92例氣管插管后患者均在6 h內(nèi)取2次痰液標(biāo)本，立即送檢，共送檢標(biāo)本184份。

1.2.2 痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 痰液標(biāo)本經(jīng)處理后置于35 ℃血平板培養(yǎng)24 h獲得純菌落，用美國產(chǎn)全自動(dòng)微生物鑒定儀（MicroScan auto SCAN）鑒定菌種。藥敏試驗(yàn)采用微量稀釋法，質(zhì)控菌株由江蘇省臨床檢驗(yàn)中心提供，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，試驗(yàn)按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）制定的指南進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出結(jié)果比較

共送檢痰液標(biāo)本184份，分離出細(xì)菌162株，檢出率88.04%。革蘭氏陰性桿菌108株（66.67%），銅綠假單胞菌20株（12.34%），不動(dòng)桿菌15株（9.25%），肺炎克雷佰菌22株（13.58%），大腸埃希菌41株（25.31%），流感嗜嗜血桿菌2株（1.23%），黃桿菌2株（1.23%），陰溝腸桿菌4株（2.46%），嗜麥芽窄食單胞菌2株（1.23%）。革蘭氏陽性菌28株（17.28%），金黃色葡萄球菌11株（6.79%），溶血性葡萄球菌 4株（2.46%），肺炎鏈球菌5株（3.08%），表皮葡萄球菌5株（3.08%），腸球菌3株（1.85%）。真菌26株（16.04%）。

2.2 病原菌藥敏情況

病原菌藥物過敏檢測(cè)結(jié)果見表1，表2

3 討論

AECOPD患者住院前反復(fù)就診于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院，康復(fù)護(hù)理院）實(shí)施治療，無效時(shí)已導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸衰竭，常需急診氣管插管行機(jī)械通氣，其原因主要是氣道感染未能控制。本組患者在氣管插管的同時(shí)留取氣道痰液標(biāo)本作病原學(xué)及耐藥性檢測(cè)，結(jié)果顯示，（1）細(xì)菌檢出率為88.04%，明顯高于自主咳痰痰液標(biāo)本的60%[2]，可能與氣管插管后規(guī)范留取深部痰標(biāo)本有關(guān)。（2）細(xì)菌感染種類：G-桿菌66.67%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷佰菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌；G+球菌17.28%，主要為金黃色葡萄球菌；真菌16.04%。這些細(xì)菌與慢性支氣管炎、AECOPD傳統(tǒng)菌群不同，多數(shù)是條件致病菌，分析與該類患者高齡及營養(yǎng)狀態(tài)較差；院前長期反復(fù)應(yīng)用多種抗生素，且劑量不足療程不夠；長期反復(fù)應(yīng)用激素使機(jī)體免疫力下降；頻繁氧療、氣道霧化、濕化，破壞了正常的呼吸道菌群，條件致病菌感染率上升有關(guān)。在細(xì)菌構(gòu)成比中銅綠假單胞菌12.34%，不動(dòng)桿菌9.25%，金黃色葡萄球菌6.79%，真菌16.04%，與ICU中行機(jī)械通氣的AECOPD患者比例相近[3]，應(yīng)引起足夠重視。（3）細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物敏感性：大腸埃希菌和肺炎克雷佰菌對(duì)妥布霉素，一代頭孢，三代頭孢，氨基糖甙類，喹諾酮類敏感性均低于50%，但對(duì)阿莫西林/棒酸，氧哌嗪青霉素/Tazo，頭孢哌酮/舒巴坦敏感性均高于50%，尤其對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感性較高，對(duì)亞胺培南幾科全部敏感，此兩種細(xì)菌主要通過產(chǎn)ESBLs耐藥。銅銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌耐藥率較高，僅對(duì)亞胺培南敏感率較高>70%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感率次之>60%，高于在ICU中行機(jī)械通氣AECOPD患者痰液標(biāo)本獲得的敏感率[4]（時(shí)常為多耐藥菌或泛耐藥菌），可能與院前應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南較少有關(guān)。此二種細(xì)菌耐藥的機(jī)制為產(chǎn)ESBL，AmpC酶，主動(dòng)泵出，生物被膜形成等。G+球菌全部對(duì)萬古霉素敏感，金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，腸球菌對(duì)其它常用抗菌藥物幾乎全部耐藥。溶血性葡萄球菌，肺炎鏈球菌對(duì)苯唑青霉素，頭孢唑林，阿莫西林/棒酸，慶大霉素，環(huán)丙沙星，利褔平尚保留一定的敏感性。此外AECOPD合并真菌感染的比例有逐年上升趨勢(shì)，本組資料顯示16.04%。

綜上所述，此類患者多為條件致病菌感染，且耐藥性高，有別于傳統(tǒng)的慢性支氣管炎、AECOPD感染，在定義上筆者認(rèn)為可以稱之為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性AECOPD”，在抗生素選擇上，由于病情危急開始就應(yīng)選擇強(qiáng)有力的廣譜抗生素[5-8]，盡可能覆蓋致病菌，以免貽誤治療時(shí)機(jī)，建議首先使用頭孢哌酮/舒巴坦，如果痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌再使用萬古霉素，真菌感染加用氟康唑。此外應(yīng)提高各級(jí)臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)，正確規(guī)范使用抗生素，減少耐藥菌產(chǎn)生及減少抗生素選擇壓力。

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（收稿日期：2016-07-07）