王廣偉+霍力為+庾偉中

[摘要]目的 觀察“三維正骨理念”與手術(shù)治療前臂雙骨折的臨床效果，揭示“三維正骨理念”治療機(jī)制，促進(jìn)“三維正骨理念”臨床應(yīng)用。方法 選取2010年7月～2015年7月在我院就診的86例前臂雙骨折患者，按隨機(jī)化原則將入選病例分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各43例。實(shí)驗(yàn)組采用“三維正骨理念”治療，對(duì)照組采用手術(shù)內(nèi)固定治療，分別比較兩組治療后3個(gè)月和6個(gè)月骨折復(fù)位情況、愈合情況、前臂功能恢復(fù)情況及療效等指標(biāo)。結(jié)果 治療后3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組在骨折愈合、功能恢復(fù)及總體療效方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組在功能恢復(fù)及總體療效方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組骨折愈合情況與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.080）。對(duì)照組骨折對(duì)位情況優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。結(jié)論 應(yīng)用“三維正骨理念”治療前臂雙骨折具有骨折愈合時(shí)間短、功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]前臂雙骨折；三維正骨理念；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0080-05

[Abstract]Objective To observe the effect "three-dimensional orthopedic idea" and suegery in the treatment of double forearm fractures，reveal "three-dimensional orthopedic idea" treatment mechanism and promote the clinical application of "three-dimensional orthopedic idea".Methods In accordance with the principle of randomization，86 patients with double forearm fracture from July 2010 to July 2015 were included in this study and randomly divided into two groups.43 cases of experimental group were treated with "three-dimensional orthopedic idea"，43 cases of control group were treated with internal fixation.After treatment for 3 months and 6 months respectively，fracture reduction，healing，forearm function recovery and curative effect were compared.Results After treatment for 3 months，fracture healing，functional recovery and overall efficacy in the experimental group was better than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.After treatment for 6 months，functional recovery and overall efficacy in the experimental group was better that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）；after treatment for 6 months，there was no significant difference in fracture healing between the experimental group and the control group （P=0.080）.Fracture alignment in the control group was better than that in the experimental group，and the difference was statistically significant （P=0.000）.Conclusion The use of "three-dimensional orthopedic idea" treating double forearm fractures has the advantages of shorter fracture healing time and good functional recovery etc.，which is worthy of clinical popularization and application.

[Key words]Double forearm fractures；Three-dimensional orthopedic idea；Clinical application

前臂雙骨折較為多見(jiàn)，完全骨折后，骨折端可發(fā)生側(cè)方、重疊、成角及旋轉(zhuǎn)移位，復(fù)位手法要求較高，因此許多學(xué)者將前臂雙骨折按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折來(lái)處理而行手術(shù)治療[1-3]。我院采用獨(dú)特的黃氏正骨手法，從不同角度糾正骨折端的各種移位，在治療前臂過(guò)程中形成了“三維正骨理念”，也是我院在治療骨折患者中所形成的一種新的正骨理念，要求在實(shí)施手法復(fù)位時(shí)，最大限度地恢復(fù)患肢功能，選擇適當(dāng)?shù)恼鞘址ǎ龠M(jìn)骨折愈合和功能康復(fù)。此方法既包括手法復(fù)位的具體過(guò)程，又包括骨折固定、復(fù)位后功能鍛煉及康復(fù)情況?，F(xiàn)報(bào)道“三維正骨理念”治療前臂雙骨折的效果如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年7月～2015年7月在廣州市正骨醫(yī)院就診的86例（門急診21例、住院65例）前臂雙骨折患者，按隨機(jī)化原則分為實(shí)驗(yàn)組（三維正骨理念組）和對(duì)照組（切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組），每組43例。其中男66例，女20例；年齡（24.95±13.73）歲；左側(cè)58例，右側(cè)28例；骨折AO分型：A3型56例，B3型30例；跌傷36例，車禍傷12例，高處墜落傷9例，重物砸傷29例；傷后就診時(shí)間l h～7 d，平均11.6 h。其中外院轉(zhuǎn)入我院20例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本次所有病例均經(jīng)廣州市正骨醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并審核通過(guò)，患者及家屬均知情同意，了解該治療方法的優(yōu)劣性，并簽署知情同意書。

1.2標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用骨科學(xué)》（3版）[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷：①均有明顯外傷史；②前臂傷后疼痛、腫脹及功能障礙，特別前臂不能旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，肢體骨折部位的壓痛明顯，且有肢體環(huán)形壓痛，局部有明顯畸形，有時(shí)可觸及骨擦音；③X線攝片可以確診，又可明確骨折類型及移位方向等。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合前臂雙骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②骨折時(shí)間≤2周；③閉合性骨折且未合并神經(jīng)血管損傷。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①病理性骨折；②全身情況較差而無(wú)法耐受手法或手術(shù)治療者；③單根多段骨折，開(kāi)放性骨折，合并上肢神經(jīng)損傷的患者；④陳舊性骨折。

1.3方法

1.3.1實(shí)驗(yàn)組

采用“三維正骨理念”治療。

1.3.1.1體位 選擇利多卡因噴霧劑行皮膚表面麻醉或不麻醉，患者取仰臥位或靠坐位，肩關(guān)節(jié)外展80°～90°、前屈30°～45°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)0°，在整復(fù)床上進(jìn)行。

1.3.1.2復(fù)位方法 第一步，持續(xù)牽引。由兩個(gè)助手完成，一助手握肘部，另一助手握住患者手腕部，前臂置于旋前位，順勢(shì)進(jìn)行對(duì)抗持續(xù)牽引，牽引力應(yīng)由小至大，持續(xù)牽引2～5 min。第二步，端擠分骨。在兩助手維持牽引下，術(shù)者用雙手拇指及其余四指分別置于骨折端的掌、背側(cè)間隙，沿前臂縱軸方向端擠骨折端，并用力將骨折端向橈尺側(cè)移位，使橈尺骨斷端向橈尺側(cè)分離，恢復(fù)骨間膜正常張力，糾正側(cè)方移位。第三步，折頂回旋。經(jīng)以上手法未矯正的重疊、成角畸形，采用折頂手法，此時(shí)在牽引分骨的情況下，術(shù)者兩手拇指抵壓于突出的骨折一端，先逐漸向原來(lái)成角移位的方向加大成角至20°～40°，手指感覺(jué)到骨折端同側(cè)皮質(zhì)相互連接后，再驟然向相反方向反折，兩手示指上提頂起下陷的骨折端，促使移位歸正?；匦址ㄊ怯媚粗概c其他四指摸清骨折端的部位，用一手拇指與其他四指對(duì)捏于移位的骨折端，兩手拇指與其余四指對(duì)捏并左右扭轉(zhuǎn)，使骨折遠(yuǎn)端圍繞近端，糾正骨折端旋轉(zhuǎn)移位。該手法主要用于旋轉(zhuǎn)移位的斜形和螺旋形骨折或斷端間有軟組織嵌入的骨折。

復(fù)位后，再用觸摸法檢查骨折斷端對(duì)線情況，分別用雙手拇指沿橈尺骨走向觸摸骨折端是否有階梯感；再用沖擊法檢查骨折端對(duì)位情況，在維持前臂肌肉松弛的前提下，將骨折遠(yuǎn)端左右搖擺，是否存在抵抗力，并且使已復(fù)位的骨折端對(duì)位更加緊密。

以上手法復(fù)位的方法分別從三種不同方向進(jìn)行整復(fù)，體現(xiàn)了手法整復(fù)的三維性。

1.3.1.3固定方法 骨折整復(fù)后，在兩助手維持牽引下，在骨折端覆一層我院自制的大油布，然后在前臂纏1～2層繃帶，掌背側(cè)各放置一個(gè)長(zhǎng)3～4 cm的分骨墊，用杉樹(shù)皮4塊小夾板固定。其中掌、背側(cè)夾板要比尺橈側(cè)夾板寬，背側(cè)夾板超腕、肘關(guān)節(jié)2～3 cm；掌側(cè)夾板近端到達(dá)肘橫紋，遠(yuǎn)端到達(dá)腕掌橫紋處；尺側(cè)夾板近端到達(dá)尺骨鷹嘴最高點(diǎn)處，遠(yuǎn)端到達(dá)第5掌骨基底部；橈側(cè)夾板近端到達(dá)肘橫紋部，遠(yuǎn)端到達(dá)橈骨莖突部。最后放前臂中立板，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，三角巾懸吊于胸前位，前臂放于中立位。每5～7天復(fù)查一次，調(diào)整夾板及扎帶的松緊，固定6～8周，待骨折愈合后，間斷拆除夾板。

從以上固定方法可以看出，掌背側(cè)夾板的約束力代表一個(gè)平面，尺橈側(cè)夾板的約束力代表一個(gè)平面，肌肉收縮的內(nèi)在應(yīng)力又代表一個(gè)平面，體現(xiàn)了夾板固定的三維性。

1.3.2對(duì)照組

橈尺骨均采用鋼板內(nèi)固定，參照《骨科手術(shù)學(xué)》（3版）。

1.3.2.1麻醉與體位 采用全麻或臂叢麻醉，患者仰臥在手術(shù)臺(tái)上，前臂置于胸前位，上臂綁一氣壓止血帶。

1.3.2.2手術(shù)步驟 第一步：橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。將前臂置于旋前位，選用Thompson入路，以骨折端為中心，根據(jù)骨折類型適當(dāng)延長(zhǎng)切口，切開(kāi)骨膜，用骨膜剝離器將骨膜剝開(kāi)，用拉鉤將其拉向兩側(cè)，暴露骨折端，用刮匙清除骨折端的血凝塊，將骨折復(fù)位，用持骨器保持骨折復(fù)位后的位置，將鋼板折彎后放于橈骨背側(cè)，逐一鉆孔和擰入螺絲釘，逐層縫合，敷料包扎。第二步：尺骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。以骨折端為中心，沿著尺骨脊切開(kāi)長(zhǎng)約6 cm的手術(shù)切口，兩切口之間距離>7 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，切開(kāi)骨膜，暴露骨折端，用刮匙清除骨折端的血凝塊，將骨折復(fù)位，用持骨器保持骨折復(fù)位后的位置，將鋼板折彎后放于尺骨脊側(cè)，逐一鉆孔和擰入螺絲釘，逐層縫合，敷料包扎。

1.3.2.3術(shù)后處理 2周后拆線，1年后拆除內(nèi)固定。定期復(fù)查X片，如出現(xiàn)骨吸收、間隙加大，說(shuō)明固定不牢或活動(dòng)量過(guò)大，則應(yīng)減少或停止活動(dòng)。

1.3.3康復(fù)鍛煉

骨折復(fù)位或手術(shù)后，結(jié)合患者的具體情況，制定三個(gè)階段的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

第一階段：保護(hù)期（第0～6周）。目標(biāo)是維持正確的保護(hù)性制動(dòng)，減輕水腫和疼痛，保護(hù)未受累關(guān)節(jié)的充分活動(dòng)范圍。主要措施包括：①肌腱的滑動(dòng)練習(xí)；②手內(nèi)在肌的練習(xí)，蚓狀肌、骨間肌、魚際肌及小魚際?。虎奂‰旆謩e滑動(dòng)練習(xí)，防止肌腱粘連，這些肌腱主要包括指淺屈肌腱、指深屈肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱、拇長(zhǎng)屈肌腱；④術(shù)后第1天開(kāi)始練習(xí)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；⑤輕柔地進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。