劉惠杰 張志欣 邵麗君

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，北京 101200)

于增瑞“調(diào)子序貫療法”治療不孕癥經(jīng)驗※

劉惠杰 張志欣1邵麗君2

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，北京 101200)

于增瑞主任醫(yī)師臨床善用“調(diào)子序貫療法”辨治不孕癥，其辨治理論、遣方用藥獨具特色，療效突出，對臨床治療具有參考與借鑒價值。通過跟師學習，我們詳盡記錄于老師辨治不孕癥的典型驗案，并對其辨治理論、遣方用藥特色及方法加以分析，從而總結(jié)其在臨床上治療不孕癥的特色療法—調(diào)子序貫療法。

不育，女(雌)性；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗；于增瑞

于增瑞主任醫(yī)師，為全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家，第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”建設(shè)項目指導老師，北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。從事臨床、教學、科研50余年，學識淵博，嚴謹求實，言傳身教，臨證指迷，擅長治療婦科各種疑難雜癥及男子不育癥，在治療女性不孕癥方面，衷中參西，辨病辨證相結(jié)合，療效顯著。我們有幸臨證侍診，將于老師“調(diào)子序貫療法”治療不孕癥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

不孕癥是指女性無避孕性生活至少12個月而未孕。不孕癥分為原發(fā)性不孕癥和繼發(fā)性不孕癥兩大類，既往從未有過妊娠史，無避孕而從未妊娠者為原發(fā)性不孕癥；既往有過妊娠史，而后無避孕連續(xù)12個月未孕者，稱為繼發(fā)性不孕癥[1]。

中醫(yī)對女性不孕的研究源遠流長，現(xiàn)存古典著作《易經(jīng)爻辭》中就有“婦孕不育”和“婦三歲不孕”的記載。《千金要方》稱之為“全不產(chǎn)”或“斷續(xù)”?！睹}經(jīng)》稱之為“無子”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛J為女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，生殖之精施泄，若此時兩性相交，兩精結(jié)合，即成胎孕。腎主生殖，女性不孕與腎關(guān)系密切。腎氣旺盛，精血充沛，任通沖盛，兩精相搏，才能受孕。沖脈為血海，谷氣盛則血海滿，月經(jīng)能按時而下；任脈主胞胎，為陰脈之海，兩脈相濟，相互資生，為產(chǎn)生月經(jīng)的根本。而當某些病理因素影響了上述某一環(huán)節(jié)的正常功能，就會導致不孕。故《女科切要》謂“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)”。中醫(yī)認為女性不孕也分為兩大類，一類屬于先天性缺陷，如螺、紋、鼓、角、脈；另一類屬于后天病理性不孕，臨床上常見腎虛(腎陽虛、腎陰虛)、肝郁、痰濕、血瘀、濕熱等證。

于老師常說“求子先調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)應(yīng)補腎，補腎宜調(diào)其陰陽平衡”。于老師治療不孕癥，主張在滋補肝腎、益氣養(yǎng)血基礎(chǔ)上，根據(jù)月經(jīng)周期的變化，分期論治。月經(jīng)不調(diào)是不孕癥患者的主要表現(xiàn)，婦人以血為本，月經(jīng)的主要成分是血。月經(jīng)的產(chǎn)生是女子發(fā)育到成熟的年齡階段后，臟腑、天癸、氣血、經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)作用于胞宮的生理現(xiàn)象，是生殖功能成熟的標志之一。月經(jīng)有周期性、節(jié)律性，是女性生殖生理過程中腎陰陽消長、氣血盈虧規(guī)律變化的體現(xiàn)。臟腑、天癸、氣血、沖任督帶與胞宮，是月經(jīng)產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)，其中腎、天癸、沖任、胞宮是產(chǎn)生月經(jīng)的中心環(huán)節(jié)，即稱為“腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸”，在這個生殖軸中以血的盈虧變化而體現(xiàn)，分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期4個不同時期，形成月經(jīng)周期。各個時期機體氣血陰陽不一致，治法亦有所區(qū)別。

1.1 行經(jīng)期 月經(jīng)來潮的持續(xù)時間一般為3～7 d，平均5 d?，F(xiàn)代醫(yī)學稱為月經(jīng)期，此期黃體從成熟轉(zhuǎn)向退化，雌激素及孕激素的分泌也逐漸減少，子宮內(nèi)膜剝落，基礎(chǔ)體溫(BBT)下降。此期胞脈充盈，血滿而溢。此期呈現(xiàn)“重陽轉(zhuǎn)陰”特征[2]，胞脈充盛，由滿而溢，瀉而不藏，排出經(jīng)血，此期治宜行氣活血化瘀，助經(jīng)血暢利，祛瘀生新，為受孕做好準備，于老師臨床常用桃紅四物湯加味，酌加益母草、牛膝、雞血藤、丹參、香附等藥，宮寒腹痛酌加小茴香、炒白芍、延胡索等。

1.2 經(jīng)后期 指月經(jīng)干凈后至排卵前，一般在月經(jīng)周期的第6～14 d，現(xiàn)代醫(yī)學稱為卵泡期。此期原始卵泡開始生長發(fā)育，在卵泡刺激素(FSH)和黃體生成激素(LH)的作用下產(chǎn)生雌激素，使子宮內(nèi)膜迅速增殖。此期血?？仗?，卵泡處于發(fā)育期，BBT處于低溫相，陰血不足，子宮藏而不瀉，呈現(xiàn)陰長的動態(tài)變化，為重陰狀態(tài)。重陰，是指月經(jīng)周期陰陽消長節(jié)律中的陰長高峰時期[2]。此期治宜滋陰養(yǎng)血。于老師常用方劑有三甲復脈湯、歸芍地黃丸、左歸丸等。并用菟絲子、淫羊藿等補腎陽藥，取陽中求陰之意，促進排卵。于老師經(jīng)驗方藥物組成：熟地黃15 g，砂仁3 g，白芍10 g，當歸10 g，阿膠20 g，龜版10 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山藥30 g，葛根30 g，菟絲子15 g，丹參15 g，沙參15 g，香附10 g，紫河車6 g，紫石英30 g。方中紫石英甘溫，質(zhì)重善走下焦，其性溫而能溫養(yǎng)胞宮，調(diào)補沖任，甘又能健運中焦，脾胃健則氣血之源充足，胞宮得養(yǎng)則易受孕。紫河車味甘微咸，氣溫，無毒，其得先天之氣，為血肉有情之品，可養(yǎng)后天之臟，為精氣不足、子嗣難成之要藥，二藥相配，有溫暖下元胞宮、大補精血之功，且紫石英質(zhì)重降氣又能通利，可引紫河車直入胞宮而生血填精，是臨床治療不孕癥的常用藥對。

治療經(jīng)后期注意事項：一是用藥宜選擇鎮(zhèn)降、斂藏之品。因為陰陽變化，在于陽升陰降，故滋陰養(yǎng)血要考慮降，此期選用滋陰藥物多為味厚質(zhì)重、沉降為主的藥物，如熟地黃、鱉甲、龜版、山茱萸、當歸等，均為鎮(zhèn)降之品。所謂斂藏者，屬于顧護腎陰的范疇，宜靜而不宜動，宜藏而不宜瀉，如山茱萸、山藥、芡實、五味子、菟絲子、女貞子、白芍等。二是囑咐患者在服藥同時務(wù)必做到心境靜息。通過生活起居、心理情緒調(diào)節(jié)、彌補滋陰養(yǎng)血藥力的不足，從而達到“復陰”目的。前人有云“靜能生水”[3]，故注意改善調(diào)整生活方式，勞逸適度，規(guī)律睡眠，與自然界生物鐘節(jié)律保持一致。三是經(jīng)后期應(yīng)在晚間服藥，這是與日月陰陽相對應(yīng)的擇時服藥方法。

1.3 經(jīng)間期 指月經(jīng)周期第14 d左右，又稱排卵期。排卵期表明卵泡已發(fā)育成熟，隨著卵泡發(fā)育成熟，雌激素的分泌已達到高峰，從而刺激腦垂體分泌出大量的黃體生成激素，并形成排卵前高峰，導致卵泡破裂。此期陰充陽長，為陰陽轉(zhuǎn)化，即精血進一步充實，重陰轉(zhuǎn)陽，陰消陽長，此為排出卵細胞關(guān)鍵。此期治宜滋養(yǎng)精血同時溫腎助陽、行氣活血，以促卵泡排出。于老師經(jīng)驗方藥物組成：紫石英30 g，花椒3 g，紫河車6 g，淫羊藿10 g，枸杞子15 g，山茱萸10 g，菟絲子15 g，鹿角霜10 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉10 g，穿山甲3 g，皂角刺10 g，丹參15 g，羌活10 g，茺蔚子12 g，香附10 g，當歸10 g，熟地黃10 g。

1.4 經(jīng)前期 指女子排卵后到月經(jīng)來潮的前1 d，一般指月經(jīng)周期第16～28 d，又稱黃體期。卵巢受LH的影響，分泌黃體素，維持增厚的子宮內(nèi)膜，以利受精卵著床。在雌激素和孕激素的協(xié)同作用下，子宮內(nèi)膜進一步增生、血管滋長、腺體開始分泌含糖原的黏液。這一期末，子宮內(nèi)膜的增長達到極點，為受精卵的種植和繼續(xù)發(fā)育準備了條件。臨床可見女子白帶由清稀轉(zhuǎn)黏稠，出現(xiàn)乳房脹痛、性情急躁等癥狀，甚者表現(xiàn)為經(jīng)前綜合征。此期陰盛陽生漸至重陽。重陽，是指月經(jīng)周期陰陽消長節(jié)律中陽生的高峰時期[2]。此時陰陽俱盛，以備種子育胎。若已受孕，精血聚以養(yǎng)胎安胎；如未受孕，則調(diào)補腎脾以調(diào)經(jīng)。治宜溫養(yǎng)脾腎以固本。于老師經(jīng)驗方藥物組成：當歸10 g，熟地黃10 g，白芍10 g，丹參15 g，菟絲子15 g，巴戟天10 g，鹿角霜10 g，續(xù)斷10 g，枸杞子15 g，黨參15 g，山藥30 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，紫石英30 g，砂仁3 g，甘草10 g。

2 病案舉例

楊某，女，28歲，已婚。2016-02-26初診。主訴：月經(jīng)后愆6個月余。結(jié)婚6個月未避孕未孕，末次月經(jīng)為2016-01-17，經(jīng)量偏少，經(jīng)行腹痛，夾有血塊，痤瘡隱隱，納可，眠安，大便秘結(jié)，2 d 1次。舌質(zhì)黯紅，舌苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào)。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后延。證屬腎虛肝郁，沖任虛寒。治宜疏肝益腎調(diào)沖。處方藥物組成：柴胡10 g，赤芍10 g，白芍10 g，雞血藤15 g，當歸30 g，熟地黃10 g，酒女貞子30 g，菟絲子30 g，丹參15 g，續(xù)斷10 g，益母草15 g，香附10 g，覆盆子15 g，川牛膝15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7劑。2016-03-11二診，患者月經(jīng)后延，末次月經(jīng)為2016-03-02，帶經(jīng)4 d，質(zhì)紅量可。2016-01-27查睪酮(T)1.735 nmol/L，雌二醇(E2)135.79 pmol/L，LH9.97 U/L，F(xiàn)SH 6.26 U/L，催乳激素(PRL)1.15 nmol/L，孕酮(P)1.44 nmol/L。甲狀腺功能五項未見明顯異常。治宜滋腎養(yǎng)血調(diào)沖。處方藥物組成：當歸10 g，熟地黃10 g，白芍10 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，紫河車6 g，枸杞子15 g，北沙參10 g，丹參15 g，龜版10 g，山茱萸10 g，何首烏10 g，巴戟天10 g，甘草10 g，香附10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7劑。同時予安坤贊育丸1丸，每日中午服。2016-03-21三診，刻診：月經(jīng)周期第20 d，白帶稍增多。治宜溫肝腎，益氣血，調(diào)沖任。處方藥物組成：當歸10 g，熟地黃10 g，白芍10 g，菟絲子15 g，紫河車6 g，紫石英30 g，覆盆子15 g，淫羊藿10 g，丹參15 g，香附10 g，炒白術(shù)10 g，山藥30 g，雞血藤15 g，枸杞子15 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7劑。2016-05-23四診，刻診：孕6周，無明顯惡心、嘔吐，尿頻，夜間易醒。2016-05-22查：人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)21 871 mU/mL。治宜益腎健脾安胎。處方藥物組成：續(xù)斷10 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，阿膠(烊化)15 g，炒白術(shù)10 g，黃芩10 g，陳皮10 g，竹茹10 g，生杜仲10 g，炙甘草10 g，山藥30 g，荊芥10 g，紫蘇梗10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7劑。

按：于老師治療月經(jīng)后延，均不離活血化瘀之法，初診時于老師認為患者經(jīng)水延愆，其根本原因在于肝腎虧虛，故治以滋肝腎，調(diào)沖任，佐以活血通經(jīng)為法，以取“水到渠成，水滿自溢”之功。若應(yīng)用大劑破血逐瘀之品臨床可能會立竿見影，但不利于種子養(yǎng)胎。故以四物湯(當歸、熟地黃、白芍)養(yǎng)血和血；丹參破宿血，生新血，功兼四物，為女科要藥[4]，滋養(yǎng)肝血；女貞子、菟絲子、覆盆子滋補腎陰；柴胡、香附疏肝解郁；并以益母草、川牛膝活血通經(jīng)。二診時，患者月經(jīng)第8 d，值經(jīng)后期，即卵泡期，可謂陰血不足，血?？仗?，實為肝腎陰虛，故以滋陰養(yǎng)血調(diào)沖為法。以歸芍地黃丸(當歸、熟地黃、白芍、山茱萸)養(yǎng)血和血。枸杞子、菟絲子取五子衍宗丸之意，合女貞子、何首烏補腎陰；紫河車、龜版為血肉有情之品，大補腎精；巴戟天既補腎陽又補腎陰，補腎陽能鼓動腎氣，補腎陰能增加精血。腎氣充實，腎精豐滿，月經(jīng)復來。北沙參取其“金生水”之意，培補水之上源以滋腎；香附為氣病之總司，行氣和血。全方共奏滋腎養(yǎng)血調(diào)沖之功。三診時，患者月經(jīng)第20 d，為黃體期，此期陰盛陽生漸至重陽。此時陰陽俱盛，以備種子育胎。治宜溫養(yǎng)脾腎以固本。腎氣充實，腎精豐滿，月經(jīng)復來。白術(shù)健運中州以生氣血之源，雞血藤、丹參活血養(yǎng)血促進宮腔血液運行。香附為氣中血藥，行氣和血。全方共奏溫腎養(yǎng)血調(diào)沖之功。四診時，婦人受妊，血歸于胎以養(yǎng)妊，血分遂感不足，相對氣分有余，陰血偏虛，陽氣偏盛，此為妊娠生理特點。患者孕早期，腎主系胎，血主養(yǎng)胎，《醫(yī)學衷中參西錄》曰“男女生育，皆賴腎氣作強，腎旺自能蔭胎也”。脾胃為后天之本，脾虛則氣血生化乏源，血?？仗搫t無以養(yǎng)胎，故孕早期治以益腎健脾養(yǎng)胎為主。以壽胎丸之續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、阿膠加減化裁，胎在母腹，若善吸其母之氣化，自無下墜之虞[5]；且男女生育，皆賴腎臟作強，菟絲子能補腎，腎旺自能蔭胎也；桑寄生能養(yǎng)血，強筋骨，使胎氣強壯，故《神農(nóng)本草經(jīng)》載其能安胎；續(xù)斷亦補腎；阿膠系驢皮所熬，最善伏藏血脈，滋陰補腎，故《神農(nóng)本草經(jīng)》亦載其能安胎也；白術(shù)、山藥、陳皮、甘草健補脾胃；荊芥為風藥，風能勝濕，助白術(shù)、陳皮等健脾利濕；紫蘇梗降胃氣以安胎；黃芩、竹茹均為安胎良藥。全方共奏益腎健脾安胎之功。

3 小 結(jié)

生育者，必陽道強健而不衰，陰癸應(yīng)候而不愆，陰陽交暢，精血合凝，而胎元易成[6]，故治療不孕癥，宜遵種子先調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)要補腎，補腎分陰陽之原則，按照“調(diào)子序貫療法”，在溫腎暖宮、調(diào)經(jīng)助孕大法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學卵巢生理周期變化的4個階段：卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期分期施治，卵泡期采取益腎滋陰養(yǎng)血法，排卵期采取溫腎活血助孕法，黃體期采取溫補脾腎法，月經(jīng)期采取活血化瘀法。于老師在治療不孕癥中秉承中西醫(yī)結(jié)合，注重不同病因應(yīng)分別論治，排卵障礙、輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位、免疫性因素、宮頸炎、性生活失調(diào)、性知識缺乏、全身系統(tǒng)性疾病等均可引起不孕，應(yīng)根據(jù)病因臨證加減。如治療免疫性不孕，在補腎健脾法基礎(chǔ)上，提倡活血化瘀，清熱利濕，針對病因治療，常用茵陳、黃芩、益母草、澤蘭、丹參之品。而對于輸卵管阻塞性不孕，在滋補肝腎的基礎(chǔ)上，提倡活血通絡(luò)，常用川楝子、路路通之品。類似變通，不勝枚舉。故治療不孕癥，除采用“調(diào)子序貫療法”外，還應(yīng)辨證論治，三因制宜，衷中參西，謹守病機[8]，方能取得較好療效。

(指導老師：于增瑞)

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:369.

[2] 彭懷晴.中藥人工周期調(diào)經(jīng)法治療多囊卵巢綜合征56例[J]．河北中醫(yī)，2014，36(6):826-827.

[3] 萬朝霞，施亞平，樊奕琛.夏桂成補腎調(diào)周理論在女性亞健康中的運用體會[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2016，28(1):5-7.

[4] 萬莉，王新梅，劉娜.程慧蓮主任醫(yī)師中藥調(diào)周法治療月經(jīng)過少經(jīng)驗[J].新疆中醫(yī)藥，2015，33(6):39-41.

[5] 魏金慧.壽胎丸加減結(jié)合調(diào)周序貫療法治療繼發(fā)性閉經(jīng)118例[J]．實用中醫(yī)藥雜志，2010，26(8):537.

[6] 夏桂成.用動靜觀指導滋陰補腎調(diào)治多囊卵巢綜合征[J]．江蘇中醫(yī)藥,2006，27(3):12-13．

(本文編輯：習 沙)

※ 項目來源：北京市中醫(yī)管理局北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”—于增瑞傳承工作室建設(shè)項目

劉惠杰(1981—)，女，副主任醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.003

R711.605；R711.605.31；R45

A

1002-2619(2017)04-0492-04

2017-02-21)

1 北京市平谷區(qū)馬昌營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 101214

2 北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，北京 101200