黃仁燕

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海 200021)

鄭德教授治療慢傳輸型便秘經(jīng)驗(yàn)※

黃仁燕

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海 200021)

慢傳輸型便秘發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，相關(guān)因素眾多。鄭德教授通過(guò)研讀經(jīng)典，結(jié)合臨床，以臟腑辨證為中心，認(rèn)為慢傳輸型便秘與肺、脾胃相關(guān)，病機(jī)為氣陰虧虛，腸道失于潤(rùn)養(yǎng)，以致大腸傳導(dǎo)不利，糟粕內(nèi)停；針對(duì)此病機(jī)，鄭德教授自擬“益氣養(yǎng)陰煎”，在用藥上注重補(bǔ)益肺脾之氣，養(yǎng)陰而潤(rùn)大腸，療效顯著。

便秘；臟腑辨證；益氣養(yǎng)陰；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；鄭德

便秘是由多種原因引起的常見病癥。近年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神、心理、社會(huì)因素的影響，便秘已嚴(yán)重影響了現(xiàn)代人的生活質(zhì)量?！段覈?guó)慢性便秘診治指南》中明確指出，排便次數(shù)減少每周排便少于3次即可定義為便秘、糞便干硬和(或)排便困難。其中排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)以及需手法輔助排便，便秘病程超過(guò)6個(gè)月者為慢性便秘[1]。慢性便秘包括功能性便秘和器質(zhì)性便秘。功能性便秘根據(jù)發(fā)病機(jī)制又分為慢傳輸型、排便障礙型、混合型，其中以慢傳輸型便秘多見[2]。慢傳輸型便秘相當(dāng)于《內(nèi)經(jīng)》中“后不利”“大便難”。

鄭德，教授，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，全國(guó)中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)臨床教育研究會(huì)肛腸分會(huì)常務(wù)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)常務(wù)理事，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；師從顧氏外科第四代傳人、上海市名老中醫(yī)陸金根教授，并受上海市名中醫(yī)楊巍教授指導(dǎo)，從事肛腸疾病的中醫(yī)臨床診治及研究近30年，在治療慢傳輸型便秘方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)及治療原則

慢傳輸型便秘發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，相關(guān)因素眾多，目前主要認(rèn)為腸神經(jīng)系統(tǒng)異常、腸神經(jīng)遞質(zhì)異常、結(jié)腸平滑肌異常、cajal間質(zhì)細(xì)胞異常(interstitial cells of cajal,ICC)、以及精神心理異常均可引發(fā)。腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)包含眾多神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)纖維，相互交織聯(lián)系，對(duì)胃腸功能起著整體調(diào)控作用；胃腸道分泌的多種興奮性遞質(zhì)、抑制性遞質(zhì)以及雙向性遞質(zhì)作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)；結(jié)腸平滑肌通過(guò)推進(jìn)、收縮運(yùn)動(dòng)將大便推到直腸，是胃腸功能的動(dòng)力基礎(chǔ)；ICC廣布于胃腸道平滑肌，是腸道運(yùn)動(dòng)的起搏細(xì)胞。因此，以上任何一個(gè)因素發(fā)生異常，均可引發(fā)慢傳輸型便秘。同時(shí)生活習(xí)慣不合理、心理壓力過(guò)大時(shí)，機(jī)體處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，亦可引發(fā)慢傳輸型便秘[3]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)慢傳輸型便秘的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)，早在《內(nèi)經(jīng)》中便有記載。《素問(wèn)·厥論》載：“太陰之厥，則腹?jié)M脹，后不利?！闭J(rèn)為便秘的發(fā)生與脾胃相關(guān)?！吨T病源候論·大便病諸候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也……五臟三焦既不調(diào)和，冷熱壅澀，結(jié)在腸胃之間，其腸胃本實(shí)，而又為冷熱之氣所并，結(jié)聚不宣，故令大便難也?！碧崾颈忝氐陌l(fā)生非獨(dú)在脾，而與五臟皆有關(guān)?！妒颐劁洝ご蟊阍锝Y(jié)》曰：“大便秘結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰(shuí)知是肺氣燥乎，肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?！敝赋霰忝氐陌l(fā)生還與肺密切相關(guān)?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》謂“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，《醫(yī)原》曰“脾有一分之陽(yáng)，能消一分之水谷；脾有十分之陽(yáng)，能消十分之水谷”，表明脾是水谷運(yùn)化的中心動(dòng)力，水谷入胃，全賴脾陽(yáng)之運(yùn)化。脾一旦失于健運(yùn)，則會(huì)影響食物的消化吸收，導(dǎo)致水谷失運(yùn)而見腹脹、便秘。《景岳全書·秘結(jié)》曰：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也?！苯沂玖藲鈱?duì)腸道推動(dòng)的重要性?！侗孀C奇聞·痹證門》指出“肺為相傅之官，治節(jié)出焉。統(tǒng)輯之氣，無(wú)經(jīng)不達(dá)，無(wú)臟不轉(zhuǎn)，是乃肺之充，而肺乃氣之主也”。又《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。肺主一身之氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，又肺與大腸相表里，肺失宣降，則大腸傳導(dǎo)失力，糟粕易停滯腸道，發(fā)為便秘。脾與肺，一主氣的運(yùn)化輸布，一主氣的升降，故如若脾肺之氣充足，則氣機(jī)條暢，糟粕亦難停，反之則發(fā)為便秘?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》載“陽(yáng)結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥”，表明津液虧損易致腸道熱結(jié)，腸道失潤(rùn)而大便難下。

鄭德教授認(rèn)為，慢傳輸型便秘以中老年居多，患者自身氣少陰虧，肺氣虧虛則失于肅降，氣不下行，津不下達(dá)，故腑氣不通，腸燥便秘；脾氣虧虛，則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，糟粕難下；肺脾二臟參與津液的產(chǎn)生輸布，肺脾虧虛則津液難化，大腸失其濡潤(rùn)。加之相當(dāng)一部分患者曾使用過(guò)攻伐瀉下的藥物，損其津液，加重了氣陰的耗傷，燥結(jié)愈甚。正如明代醫(yī)家李中梓所言“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣”。排便如舟行水，肺脾之氣不足，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，則風(fēng)無(wú)力行舟；腸道津液虧損，則水不能載舟，故如逆水行舟，導(dǎo)致便秘加重。故圍繞肺脾兩臟，鄭德教授提倡以調(diào)養(yǎng)氣陰為中心，以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)腸通下為基本治則，結(jié)合患者年齡、生活習(xí)慣、工作環(huán)境、情志等因素加以辨證施治。如年輕患者多為實(shí)秘，故在益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)腸通下的基礎(chǔ)上，重在通下；老年患者則重在益氣養(yǎng)陰。又如南方患者或長(zhǎng)期生活在潮濕環(huán)境中的患者，在治療上應(yīng)在補(bǔ)益的基礎(chǔ)上加用化濕和中的藥物；北方患者或生活在干燥環(huán)境中的患者，在應(yīng)益氣的同時(shí)加強(qiáng)滋陰潤(rùn)燥的力度。中老年女性患者因情志因素，大多肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，氣郁化火傷津，腑失通利，故在治療上側(cè)重疏肝；中老年男性患者，因腎陰不足，腸道失潤(rùn)，或腎陽(yáng)不足，陰寒凝滯，津液不通，故在治療上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎之陰陽(yáng)的調(diào)節(jié)。

2 益氣養(yǎng)陰煎方解分析

鄭德教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬“益氣養(yǎng)陰煎”治療慢傳輸型便秘，療效顯著。該方由生黃芪30 g、生白術(shù)30 g、生地黃30 g、玄參30 g、瓜蔞仁30 g、麥冬12 g、石斛12 g、火麻仁30 g、杏仁12 g、郁李仁15 g、柏子仁15 g、桃仁12 g、當(dāng)歸30 g、陳皮9 g、桔梗9 g、枳殼9 g組成，具有益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)腸通便之效。

全方以黃芪、白術(shù)、生地黃、玄參為君藥。《本草綱目》載“黃芪者，長(zhǎng)也。黃芪色黃，為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，故名”。黃芪乃補(bǔ)氣之要藥，尤善補(bǔ)肺脾之氣。白術(shù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，兼能補(bǔ)肺氣，《傷寒論》指出，大劑量白術(shù)有通便作用。故重用黃芪、白術(shù)，補(bǔ)脾益肺，通調(diào)氣機(jī)，以達(dá)順風(fēng)行舟、促糟粕傳輸而通便。地黃有滋陰潤(rùn)燥之功而無(wú)滋膩之患，治腸燥便秘時(shí)，可配玄參助其潤(rùn)燥之力，地黃、玄參同用，腸道得潤(rùn)，亦如舟得水。瓜蔞仁、火麻仁、桃仁、當(dāng)歸、郁李仁、柏子仁乃《脾胃論》中潤(rùn)腸丸及《世醫(yī)得效方》中五仁丸的合用，具有潤(rùn)腸通便的作用，同為臣藥，輔君藥通便之力。《本草綱目》曰“枳殼、枳實(shí)大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消，氣通則痛刺止，氣利則后重除”，配伍黃芪、白術(shù)時(shí)，能增強(qiáng)其益氣之功，還能宣發(fā)肺氣。枳殼辛苦涼，主降，降而復(fù)升，利肺開胃，降泄胸膈郁結(jié)之氣；桔梗辛苦性平，主升，升而復(fù)降，宣肺利膈，又能疏利胃腸[4]，兩藥相須為用，一升一降，通調(diào)氣機(jī)。杏仁具有“除肺熱，治上焦風(fēng)燥，利胸膈氣逆，潤(rùn)大腸氣秘”(《珍珠囊藥性賦》)之功。《本草綱目》載陳皮“其治百病，總?cè)∑淅須庠餄裰ΑＭa(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降”。陳皮與枳殼、桔梗、杏仁同用，增強(qiáng)宣發(fā)肺氣、通力下氣之功，得顯“提壺揭蓋”之效，肺氣得宣，腑氣得降，大腸傳導(dǎo)順暢，糟粕得行。麥冬味甘柔潤(rùn)，性偏苦寒，長(zhǎng)于滋養(yǎng)胃陰，生津止渴，兼清胃熱，《溫病條辨》中指出其與生地黃、玄參同用，可治熱邪傷津之便秘?！侗静菥V目拾遺》指出，石斛可“清胃，除虛熱，生津”，常與麥冬、生地黃、玄參同用滋養(yǎng)津液。故以上諸藥皆為佐藥，以固順?biāo)兄壑畡?shì)。全方諸藥合用，肺氣得宣，脾氣得補(bǔ)，陰液得增，糟粕得下，具有寓通于補(bǔ)、以潤(rùn)促動(dòng)的特點(diǎn)，對(duì)慢傳輸型便秘效果顯著。

根據(jù)臨床癥狀加減：如肛門墜脹明顯者，加白芍、炙甘草以柔肝緩急；口干咽燥，大便干硬者，加南沙參、北沙參，增強(qiáng)滋陰潤(rùn)燥之力；腹脹明顯，矢氣少者，加萊菔子、大腹皮、檳榔以理氣寬中；兼有脘腹脹滿，不思飲食者，加青皮、木香、厚樸以燥濕化滯；胸脘痞滿，情志郁結(jié)者，加木香、枳實(shí)、烏藥以助疏通氣機(jī)。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能增強(qiáng)小腸運(yùn)動(dòng)和平滑肌緊張度，還能促進(jìn)小腸氧化代謝[5]。當(dāng)腸管抑制時(shí)，白術(shù)不僅可通過(guò)影響胃腸道神經(jīng)而促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，還對(duì)腸道內(nèi)的有益雙歧桿菌、乳桿菌具有調(diào)節(jié)、增殖的作用，有利于減少糞便在腸道堆積的時(shí)間，且生白術(shù)揮發(fā)油成分含量較其他炮制方法高，故其促腸道動(dòng)力作用更強(qiáng)[6-9]。當(dāng)歸揮發(fā)油能改善實(shí)驗(yàn)性胃腸動(dòng)力障礙，縮短模型小鼠黑便排出時(shí)間，可能與促進(jìn)乙酰膽堿和胃腸激素的分泌有關(guān)[10]。瓜蔞仁、火麻仁、桃仁、郁李仁、柏子仁五仁中均含有脂肪油，在腸道中遇堿性腸溶液后會(huì)產(chǎn)生脂肪酸，刺激腸壁，增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)[11]。

3 典型病例

例1 曹某，女，70歲。2015-09-16初診。排便費(fèi)力10余年?；颊叽蟊愀山Y(jié)10余年，長(zhǎng)期服用通便類藥物，開始時(shí)尚可每日排便，逐漸需數(shù)日解便，近6個(gè)月加重，大便3～4 d甚則1周一行，質(zhì)干，排便費(fèi)力，便意不盡?？淘\：大便4 d未行，腹脹不痛，肛門阻塞感，納差，口干，喜飲，舌質(zhì)紅，苔薄，散在瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)。肛門指診：可觸及直腸壺腹，觸及干顆粒狀糞塊。西醫(yī)診斷：慢傳輸型便秘。中醫(yī)診斷：便秘；證屬氣陰虧虛兼氣滯血瘀。治宜益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便。予益氣養(yǎng)陰煎加減。處方：生黃芪30 g，生白術(shù)30 g，生地黃30 g，玄參30 g，麥冬12 g，南沙參15 g，北沙參15 g，厚樸12 g，瓜蔞仁30 g，萊菔子30 g，枳殼15 g，檳榔27 g，桃仁12 g，紅花12 g，當(dāng)歸30 g，火麻仁30 g，苦杏仁12 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2015-09-23二診，訴服藥后大便2～3 d一行，但排便仍覺費(fèi)力，質(zhì)稍軟，仍有腹脹感，肛門梗阻感較前緩解，腹不痛，口微干，飲可，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦細(xì)。繼以上法調(diào)理鞏固。處方：生黃芪60 g，生白術(shù)60 g，生地黃30 g，玄參30 g，麥冬12 g，南沙參15 g，北沙參15 g，厚樸12 g，瓜蔞仁30 g，萊菔子30 g，檳榔27 g，大腹皮15 g，當(dāng)歸30 g，丹參30 g，桃仁12 g，紅花12 g，火麻仁30 g，苦杏仁12 g，枳殼15 g，靈芝15 g。14劑，煎服方法同前。2015-10-21三診，訴服藥后大便1～2 d一行，排便暢，質(zhì)軟成形，無(wú)腹脹感。現(xiàn)停藥2周，大便2 d一行，排便較暢，無(wú)腹痛腹脹感，無(wú)肛門梗阻感，舌淡紅，苔薄白，脈弦。繼以二診方14劑后，病愈。

按：本例患者為老年女性，其病程較長(zhǎng)，多為虛秘，加之長(zhǎng)期服用攻下藥物，氣陰早已虧耗，故在治療上以補(bǔ)益為主。根據(jù)其臨床癥狀辨證施治，便質(zhì)干，提示腸道津液不足；排便費(fèi)力，納差，為脾氣虧虛，運(yùn)化失力，水谷難化；口干喜飲，大便質(zhì)干，提示整體津液已虧損；腹脹不痛，提示氣機(jī)不暢，運(yùn)行受阻；舌質(zhì)紅、苔薄、脈弦細(xì)乃陰虛之候，又見舌有瘀點(diǎn)，故在陰虛的基礎(chǔ)上兼有氣血瘀滯。四診合參，當(dāng)屬便秘氣陰虧虛兼氣血瘀滯。在治療上以益氣養(yǎng)陰為主，輔以活血通絡(luò)。方用益氣養(yǎng)陰煎以益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便。加用南沙參、北沙參合用，養(yǎng)陰清肺，益胃生津，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出南沙參“補(bǔ)中，益肺氣”，能增強(qiáng)黃芪、白術(shù)補(bǔ)益之效。氣通則舟行無(wú)阻，故另加萊菔子“下氣定喘，治痰，消食，除脹，利大小便”；檳榔辛散苦瀉，入胃、大腸經(jīng)，善行胃腸之氣，消積導(dǎo)滯，兼能緩瀉通便；厚樸寬中化滯，平胃氣，三藥合用，行臟腑之氣，氣行則道暢，糟粕難停。加紅花、桃仁、丹參活血散瘀，《婦科明理論》曰“一味丹參散，功同四物湯”；《本草匯言》載“紅花，破血、行血、和血、調(diào)血之藥也”，兩藥合用，活血通經(jīng)，瘀散則氣行有道。復(fù)診時(shí)，患者仍覺排便費(fèi)力，提示氣仍不足，故加重生黃芪、生白術(shù)用量；再添靈芝加強(qiáng)補(bǔ)肺脾之氣，以達(dá)借風(fēng)行舟之效。

例2 李某，男，56歲。2015-12-06初診。排便費(fèi)力5年余，加重1年。大便2～3 d一行，如廁時(shí)間偏長(zhǎng)，常需30 min，質(zhì)偏軟，便后不盡感，且有肛門阻塞感?？淘\：胸悶痞滿，脘腹脹痛，納谷不馨，乏力，舌淡，苔厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷：慢傳輸型便秘。中醫(yī)診斷：便秘；證屬氣陰虧虛兼濕滯困脾。治宜益氣養(yǎng)陰，和中化濕。予益氣養(yǎng)陰煎合藿香正氣散。處方：生黃芪45 g，生白術(shù)45 g，生地黃15 g，木香9 g，檳榔27 g，姜半夏9 g，陳皮12 g，紫蘇梗12 g，藿香梗12 g，厚樸12 g，桔梗9 g，大腹皮15 g，瓜蔞仁30 g，火麻仁30 g，杏仁12 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2015-12-13二診，訴用藥后排便較前順暢，但仍有便后不盡感，質(zhì)偏軟，大便2 d一行，食欲較前增加，仍覺乏力，腰膝痠軟，口淡不喜飲，舌淡，苔白，脈滑細(xì)。繼以上法治療。處方：生黃芪45 g，生白術(shù)45 g，地黃15 g，玄參30 g，麥冬12 g，陳皮12 g，制黃精15 g，牛膝12 g，瓜蔞仁30 g，萊菔子30 g，桃仁12 g，當(dāng)歸30 g，火麻仁30 g，杏仁12 g。7劑，煎服方法同前。2016-01-12三診，訴用藥后排便暢，無(wú)便后不盡感，質(zhì)軟，腰膝偶有痠軟感?，F(xiàn)停藥近1個(gè)月，大便每日1次，便暢，質(zhì)軟，精神可，納寐安，舌淡紅，苔白，脈滑。繼服二診方7劑而告愈。

按：本例患者中老年男性，平素乏力、納差，提示脾氣虧虛。氣血精微生化不足，全身失于濡養(yǎng)，故見乏力；脾氣虧虛，飲食水谷運(yùn)化無(wú)力，積聚胃腸，故見納差；腸道傳導(dǎo)失力，則見排便時(shí)間偏長(zhǎng)；脾虛濕滯，故見大便偏軟干；腑氣通行不暢，氣機(jī)瘀阻，不通則痛，故見胸悶痞滿，脘腹脹痛；舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈滑，提示濕邪中阻。四診合參，證屬便秘氣陰虧虛兼濕滯困脾。在治療上以益氣養(yǎng)陰為主，輔以和中化濕。益氣養(yǎng)陰煎益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便；加藿香正氣散以健脾燥濕行氣。木香能通氣，和合五臟，為調(diào)諸氣要藥，但辛香屬陽(yáng)，陽(yáng)則升浮，如中焦、下焦結(jié)滯，須佐檳榔墮之下行，故加木香、檳榔引腑氣下行，通調(diào)氣機(jī)；姜半夏燥胃濕，化痰，益脾氣，消腫散結(jié)，除胸中痰涎；《藥品化義》載紫蘇?！笆褂魷舷滦?，凡順氣諸品惟此純良……入消脹湯，散虛脹滿”。藿香梗解表散邪，利濕除風(fēng)，清熱止渴；厚樸行氣燥濕，和中消滯；大腹皮行氣利濕。諸藥合用，濕邪除，濁氣消，腸道清，大便下。復(fù)診時(shí)，考慮患者老年腰膝痠軟，當(dāng)予顧及腎陰，故加用黃精、牛膝補(bǔ)腎益精。

例3 王某，女，44歲。2016-02-17初診。排便費(fèi)力伴質(zhì)干2年余?；颊吲疟阗M(fèi)力、質(zhì)干2年余，5個(gè)月前服用減肥藥后大便日行數(shù)次，質(zhì)稀，服用1個(gè)月后自覺黃色萎黃，全身乏力，故停服減肥藥。停藥后近3個(gè)月如廁時(shí)間15～20 min，排便費(fèi)力，大便質(zhì)干較服減肥藥前加重，便后時(shí)有不盡感，無(wú)明顯肛門阻塞感，腸鳴矢氣明顯?？淘\：大便3～4 d一行，平時(shí)情緒易怒，善噯氣，全身乏力，脅肋、脘腹時(shí)有脹痛，納寐差，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢傳輸型便秘。中醫(yī)診斷：便秘；證屬氣陰虧虛兼肝郁乘脾。治宜益氣養(yǎng)陰，疏肝健脾。予益氣養(yǎng)陰煎合柴胡疏肝散加減。處方：生黃芪30 g，生白術(shù)30 g，柴胡15 g，香附15 g，川芎15 g，檳榔15 g，生地黃15 g，玄參15 g，瓜蔞仁15 g，火麻仁15 g，苦杏仁12 g，郁李仁15 g，柏子仁15 g，桃仁12 g，當(dāng)歸30 g，陳皮9 g，桔梗9 g，枳殼9 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2016-02-24二診，訴用藥后大便2 d一行，如廁時(shí)間10～15 min，排便較前順暢，偶有便后不盡感，質(zhì)干，食欲較前增加，寐仍較差，脅肋時(shí)有脹痛，腸鳴矢氣較前明顯減少，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。繼治以上法。處方：生黃芪45 g，生白術(shù)45 g，柴胡 15 g，香附15 g，川芎15 g，郁金15 g 酸棗仁30 g，白芍15 g，檳榔15 g，生地黃15 g，玄參15 g，瓜蔞仁15 g，火麻仁15 g，苦杏仁12 g，郁李仁15 g，柏子仁15 g，桃仁12 g，當(dāng)歸30 g，陳皮9 g，桔梗9 g，枳殼9 g。14劑，煎服方法同前。2016-03-24三診，訴用藥后如廁時(shí)間5～7 min，排便暢，無(wú)脅肋脹痛，納寐佳。現(xiàn)已停藥15 d，如廁10 min左右，排便較暢，便后無(wú)不盡感，精神、納寐可，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。繼以二診方14劑，病告愈。

按：患者中老年女性，有近期服用減肥藥史，且大便質(zhì)干，故津液多有虧損；全身乏力，多因脾氣虧虛，水谷生成不足所致；平素情緒不穩(wěn)，多因肝氣不暢，氣機(jī)郁結(jié)，故時(shí)有脅肋脹痛；肝氣橫犯脾胃，脾氣虧虛，故見納差，水谷運(yùn)化不當(dāng)；肝升降失調(diào)，故有腸鳴矢氣。四診合參，證屬便秘之氣陰虧虛兼肝郁乘脾，在治療上以益氣養(yǎng)陰為主，輔以疏肝健脾。益氣養(yǎng)陰煎益氣養(yǎng)陰，加柴胡疏肝散疏肝理氣。柴胡辛行苦泄，性善條達(dá)肝氣，疏肝解郁，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其兼能“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”；香附味苦，可平肝氣之橫逆，乃疏肝解郁、行氣止痛之要藥，《滇南本草》介紹其能調(diào)血中之氣，開郁，寬中，消食；川芎辛散溫通，乃血中之氣藥，能行氣止痛，三藥合用，肝氣得疏，脾氣得暢。檳榔辛散苦瀉，入胃、大腸經(jīng)，善行胃腸之氣，消積導(dǎo)滯，兼能緩瀉通便，《本草約言》載“檳榔，入胸腹破滯氣而不停，入腸胃逐痰癖而直下，能調(diào)諸藥下行”，故加用檳榔行腸道之氣，改善腸鳴矢氣癥狀。二診時(shí)患者脅肋仍有疼痛，考慮仍有氣滯；寐差，多為脾虛致心神失養(yǎng)。故加大生黃芪、生白術(shù)用量，增強(qiáng)健脾力度；加用郁金疏肝安神，白芍疏肝斂陰，酸棗仁養(yǎng)心安神。全方在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上輔以疏肝，以達(dá)抑木扶土之效。

4 小 結(jié)

慢性功能性便秘在我國(guó)的發(fā)病率達(dá)4%～6%[12]，其中慢傳輸型便秘占功能性便秘的10.3%～45.5%[13]，其病機(jī)多為結(jié)腸傳輸動(dòng)力不足。目前針對(duì)慢傳輸型便秘的治療，除改變飲食結(jié)構(gòu)外，還有西藥治療、針灸治療、生物反饋治療、手術(shù)等。西藥治療主要包括通便藥物、促動(dòng)力藥、促分泌藥、灌腸藥、栓劑等，有一定的副作用，可產(chǎn)生藥物依耐性，長(zhǎng)期服用瀉藥還大大增加了黑腸病的患病率。

鄭德教授在慢傳輸型便秘的辨證上，以臟腑辨證為中心，側(cè)重肺、脾、大腸，認(rèn)為肺氣得宣，腸道得暢；脾氣得調(diào)，腑氣得下；大腸得潤(rùn)，糟粕得行，亦如行舟得槳，且處順風(fēng)順?biāo)畡?shì)，故便秘得治。在治療上針對(duì)慢傳輸型便秘結(jié)腸動(dòng)力減弱、結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)的特點(diǎn)，以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)腸通便為基本治則，自擬“益氣養(yǎng)陰煎”，注重具有促進(jìn)腸道動(dòng)力補(bǔ)益藥物的運(yùn)用，并強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)，輔以宣肺行氣之法，以助腸道傳導(dǎo)的恢復(fù)，促進(jìn)大便排出。

(指導(dǎo)老師：鄭 德)

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(本文編輯：曹志娟)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：上海市第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目(編號(hào)：201240)；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：2014LP099A)；上海市科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：13401902503)；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：ZY3-JSFC-2-1037)

黃仁燕(1992—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：良性肛腸疾病的中醫(yī)診治與研究。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.004

R442.2；R241.6

A

1002-2619(2017)04-0495-05

2016-11-19)