曾 穎，王建寧

臨床護士工作場所欺負(fù)行為與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙關(guān)系的研究進展

曾 穎，王建寧

介紹臨床護士工作場所欺負(fù)行為的定義，闡述了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的標(biāo)準(zhǔn)定義，重點分析了工作場所欺負(fù)行為與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間的相關(guān)性，為管理者有效管理護理工作場所欺負(fù)提供理論依據(jù)，避免或減少護士工作場所欺負(fù)行為的消極影響，更好地建設(shè)護理隊伍。

護士；工作場所；欺負(fù)行為；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；職業(yè)應(yīng)激源；關(guān)系

自20世紀(jì)80年代中期開始,工作場所欺負(fù)行為(workplace bullying)已被認(rèn)為是主要的職業(yè)應(yīng)激源[1]。到目前為止，國內(nèi)外關(guān)于工作場所欺負(fù)行為的定義未達成一致，但學(xué)者普遍認(rèn)為工作場所欺負(fù)行為具有重復(fù)性、消極性和持續(xù)性。2006年國際勞動組織的報告特別強調(diào)工作場所欺負(fù)是一種重要的、日益嚴(yán)重的工作場所暴力，工作場所欺負(fù)行為是指一種個體長期接受難以反抗的、負(fù)性的行為的情境，這些行為來源于一個人或者幾個人[2]。國外大量研究發(fā)現(xiàn)，工作場所欺負(fù)現(xiàn)象普遍存在于各個工作領(lǐng)域，特別是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中欺負(fù)行為的發(fā)生率較高，醫(yī)療服務(wù)人員已被視為工作場所遭受攻擊的高危群體，而護士又更為突出[3]。近年來研究者發(fā)現(xiàn)工作場所欺負(fù)與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)癥狀之間有很強的關(guān)聯(lián)性[4]。欺負(fù)行為是PTSD癥狀的一個潛在危險因素，醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)常報道出現(xiàn)PTSD癥狀是因為遭受工作場所欺負(fù)的結(jié)果[5]。而PTSD是指個體經(jīng)歷、目睹或遭遇到異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙,主要表現(xiàn)為反復(fù)的闖入性的創(chuàng)傷性體驗、持續(xù)的高警覺、情感麻木和回避行為[6]。工作場所的欺負(fù)行為是給受害者帶來類似PTSD癥狀的嚴(yán)重的身心健康問題，而我國國內(nèi)衛(wèi)生保健行業(yè)對此行為所產(chǎn)生的消極影響的認(rèn)識和重視不夠。因此，探討護士工作場所欺負(fù)行為與PTSD癥狀之間的關(guān)聯(lián)程度，為制定我國護士工作場所欺負(fù)行為的干預(yù)措施提供理論依據(jù)是非常有必要的。

1 工作場所欺負(fù)概念的提出及其流行病學(xué)

1.1 概念的提出 “欺負(fù)”(bullying)這一術(shù)語最初在20世紀(jì)60年代用于動物之間,后來用于描述兒童之間類似的行為。到了20世紀(jì)80年代，人們意識到欺負(fù)是工作場所中所經(jīng)常遇到的問題。此后，西方許多國家對工作場所欺負(fù)的研究便蔚然成風(fēng)。越來越多的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：工作場所欺負(fù)已被認(rèn)為是主要的職業(yè)應(yīng)激源[1]，工作場所欺負(fù)不僅給受害者帶來嚴(yán)重的身心健康問題,而且會影響組織績效[7]。到目前為止，國內(nèi)外關(guān)于工作場所欺負(fù)行為的定義未達成一致，但學(xué)者普遍認(rèn)為工作場所欺負(fù)行為具有重復(fù)性、消極性和持續(xù)性。Berkowitz[8]認(rèn)為欺負(fù)行為是攻擊行為的亞型；Leymann[9]認(rèn)為工作場所欺負(fù)是“直接針對一人或多人做出的重復(fù)的長期的負(fù)性行為，可以是有意或無意的行為，可以對受害者產(chǎn)生消極影響的行為”；Smith[10]則認(rèn)為工作場所欺負(fù)的定義根據(jù)欺負(fù)所發(fā)生的社會和文化背景而定；Salmivalli[11]指出：欺負(fù)是一種情境，它的核心定義主要體現(xiàn)在兩個方面，即重復(fù)持續(xù)的負(fù)性行為以及欺負(fù)雙方權(quán)力的不均衡。負(fù)性行為包括辱罵、恐嚇、侮辱行為、濫用職權(quán)、不公正的制裁等[12]。

1.2 流行病學(xué) 工作場所欺負(fù)行為廣泛存在于世界上許多不同國家的護理領(lǐng)域[13]。有研究對136篇工作場所欺負(fù)行為相關(guān)論文的研究發(fā)現(xiàn)，39.7%的護士遭受工作場所欺負(fù)，發(fā)生率隨地理區(qū)域的不同而有差異，中東地區(qū)的無形暴力以及英美國家性騷擾和身體暴力行為的比例最高[14]。最近的一項研究報告指出：48%的注冊護士承認(rèn)在過去的6個月內(nèi)遭受工作場所欺負(fù)，有35%報告每周體驗1次，28%報告每天經(jīng)受1次[15]。澳大利亞維多利亞州的一項調(diào)查顯示32%的護士在工作期間遭受過欺負(fù)行為[3]。在新護士中，這種現(xiàn)象甚至更嚴(yán)重，超過72%的新護士報告在最初幾個月經(jīng)歷過欺負(fù)行為[16]。英國對社區(qū)護士的調(diào)查顯示：44%的護士遭受過工作場所欺負(fù)，50%的護士目擊過工作場所欺負(fù)行為[17]。欺負(fù)行為可以對護士、病人和社會造成消極影響[18]。欺負(fù)作為一種壓力源，對護士的身心健康造成持續(xù)的傷害，破壞護士的職業(yè)幸福。欺負(fù)行為減弱護士集中注意力的能力，導(dǎo)致護理差錯的風(fēng)險增加，從而可能會大大削弱病人的安全性及降低護理質(zhì)量[19]。

2 PTSD概念的提出及其流行病學(xué)

2.1 概念的提出 一個多世紀(jì)以前就有了源于戰(zhàn)爭創(chuàng)傷的相關(guān)精神、行為障礙概念的記載。第一次世界大戰(zhàn)以來,對戰(zhàn)爭創(chuàng)傷有不同的術(shù)語描述,如戰(zhàn)爭疲勞、戰(zhàn)爭神經(jīng)癥。第二次世界大戰(zhàn)期間,人們進一步認(rèn)識到“戰(zhàn)爭疲勞”神經(jīng)癥可以大范圍發(fā)生,美國精神病協(xié)會(American Psychiatry Association,APA) 在其制定的《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)第1版中將這種癥候群稱為“ 總體應(yīng)激反應(yīng)”,定義為“重度驚嚇后正常個體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)”。1980年DSM-Ⅲ中修正了以往定義,將與創(chuàng)傷相關(guān)的精神、行為障礙正式命名為posttraumatic stress disorder。在DSM-Ⅳ版中美國精神病協(xié)會將主觀的成分列入PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)A，并表述為“密集恐懼的個人反應(yīng)，無助和恐懼”[20]。PTSD是指個體經(jīng)歷、目睹或遭遇到異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙,主要表現(xiàn)為反復(fù)的闖入性的創(chuàng)傷性體驗、持續(xù)的高警覺、情感麻木和回避行為[6]。

2.2 流行病學(xué) PTSD已成為全球范圍的公共衛(wèi)生的一大挑戰(zhàn)。國外相關(guān)研究顯示：在普通人群中，50%以上的人一生中至少有1次曾暴露于創(chuàng)傷事件，其PTSD的終生患病率為7.8%[21]。據(jù)美國精神病協(xié)會統(tǒng)計,美國 PTSD人群總體患病率為1%～14%,平均8%,個體終生患病危險性達3%～58%[22]。女性創(chuàng)傷暴露率為 51.2%,PTSD的患病率為10.4%；男性創(chuàng)傷暴露率為60.7%,PTSD的患病率為5.4%[23]。女性PTSD的患病率較高，約是男性的兩倍[24]。

對不同的人群或個體,不同應(yīng)激事件所致PTSD的患病危險性亦不相同。張克讓等[25]對一線醫(yī)務(wù)工作者PTSD的發(fā)生進行了深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)PTSD在一線醫(yī)務(wù)人員中的陽性檢出率高達25.8%，PTSD的保護因素是社會支持和自尊。山東省的一項調(diào)查顯示ICU護士PTSD癥狀陽性率為21.8%[26]。經(jīng)歷潛在創(chuàng)傷性事件的人約25%發(fā)生PTSD。強奸受害者PTSD的發(fā)生率為32%，軀體攻擊受害者PTSD的發(fā)生率為39%，交通事故受害者PTSD的發(fā)生率為12%,犯罪的受害者PTSD的發(fā)生率為26%[27]。

3 護士工作場所欺負(fù)行為與PTSD的關(guān)系

3.1 護士工作場所欺負(fù)行為和PTSD存在因果關(guān)系 越來越多的研究證明欺負(fù)行為是一種普遍的創(chuàng)傷應(yīng)激源[28]。國外近兩年有研究者對工作場所欺負(fù)行為與PTSD之間的關(guān)系進行了研究，發(fā)現(xiàn)工作場所欺負(fù)與PTSD癥狀之間有密切的關(guān)系[4]。欺負(fù)行為是PTSD癥狀的一個潛在危險因素，醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)常報告出現(xiàn)PTSD癥狀是因為遭受工作場所欺負(fù)的結(jié)果[5]。而最近的研究證據(jù)表明是否遭受欺負(fù)是受害者的一個重要的病理因素[24]。工作場所欺負(fù)行為雖然不屬于創(chuàng)傷事件(是一種無形暴力)，但會對受害者的健康產(chǎn)生不利的影響，包括生理和心理問題。一些研究報告發(fā)現(xiàn)，長期遭受欺負(fù)行為的人會出現(xiàn)肌肉-骨骼疼痛、疲勞、胃腸道不適等生理癥狀[29]，以及焦慮和抑郁、睡眠問題、煩躁不安、注意力分散等心理癥狀[28]，而這些健康問題與PTSD癥狀很相似，應(yīng)該歸入精神障礙的診斷依據(jù)。因此，欺負(fù)行為可能會導(dǎo)致PTSD[30]。

Mikkelsen等[31]的研究表明：在118名受害者中,76%的個體有PTSD癥狀,并發(fā)現(xiàn)消極情感在欺負(fù)與PTSD之間有中介效應(yīng)。Matthiesen等[4]研究發(fā)現(xiàn)：與非受欺負(fù)組相比,受欺負(fù)組個體創(chuàng)傷后應(yīng)激量表(Posttraumatic Stress Scale,PTSS) 10個項目的得分較高,得分較高的項目依次是抑郁思想、孤獨傾向、情緒波動、害怕提及受害情景、身體緊張，但通過因素分析發(fā)現(xiàn)，與其他形式所導(dǎo)致的PTSD癥狀表現(xiàn)不同的是喚起和再經(jīng)歷構(gòu)成一個因素,逃避單獨構(gòu)成另一個因素。而最近的研究表明：欺負(fù)與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征之間潛在的關(guān)系主要集中表現(xiàn)在成年人的工作場所欺負(fù)行為[24]。Tehrani[32]對165名護理人員的研究發(fā)現(xiàn)：40%的護理人員遭受工作場所欺負(fù)行為，44%遭受欺負(fù)的個體出現(xiàn)了高水平的PTSD癥狀。挪威的研究表明63%的工作場所欺負(fù)行為的受害者出現(xiàn)PTSD癥狀[24]。

3.2 護士工作場所欺負(fù)行為與PTSD之間是遞進關(guān)系 國內(nèi)雖然沒有關(guān)于工作場所欺負(fù)行為與PTSD的關(guān)系的研究，而且我國對于護士工作場所欺負(fù)行為的研究還處于起步階段。但李永鑫等[7]研究發(fā)現(xiàn)工作場所欺負(fù)具有嚴(yán)重的消極影響，工作場所欺負(fù)會對受害者的身心健康產(chǎn)生不利影響。當(dāng)這些生理及心理問題無法得到紓解，隨之而來的就是人際關(guān)系緊張化，因病缺勤、護士離職等現(xiàn)象普遍發(fā)生，易引發(fā)PTSD，甚至自殺等嚴(yán)重后果[33]，會嚴(yán)重影響護理隊伍的建設(shè)。所以，在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中加強對護理工作場所欺負(fù)行為與PTSD關(guān)系的研究是非常有必要的。

4 小結(jié)

工作場所欺負(fù)和PTSD的關(guān)系是目前研究的熱點。但國外關(guān)于工作場所欺負(fù)行為與PTSD關(guān)系的研究尚少。國外研究發(fā)現(xiàn)：護理人員遭受工作場所欺負(fù)會對受害者產(chǎn)生類似PTSD癥狀的嚴(yán)重身心健康問題，并會降低護理質(zhì)量，影響病人的生命安全，阻礙護理事業(yè)的發(fā)展。國內(nèi)對工作場所欺負(fù)的研究才剛剛起步，我國研究者努力彌補了國內(nèi)這一領(lǐng)域的不少空白，但沒有關(guān)于工作場所欺負(fù)行為與PTSD關(guān)系的研究，建議今后應(yīng)關(guān)注以下的研究方向：①明確護士工作場所欺負(fù)行為與PTSD之間的關(guān)系；②深入研究護士工作場所欺負(fù)的消極影響；③制定切實可行且具有針對性的措施來防范或避免工作場所欺負(fù)現(xiàn)象的發(fā)生，減少工作場所欺負(fù)行為對護士身心健康的消極影響，為管理者有效管理護理工作場所欺負(fù)提供理論方案。

[1] Quine L.Workplace bullying in NHS community trust:staff questionnaire survey[J].British Medical Journal,1999,318(7178)：228-232．

[2] Chappell D,Martino V.Violence at work[J].Reference Reviews,2006,12:51-52.

[3] Farrell GA,Shafiei T.Workplace aggression,including bullying in nursing and midwifery:a descriptive survey(the SWAB study)[J].International Journal of Nursing Studies,2012,49(11):1423-1431.

[4] Matthiesen SB,Einarsen S.Psychiatric distress and symptoms of PTSD among victims of bullying at work[J].British Journal of Guidance and Counselling,2004,32(3):335-356.

[5] Weaver A.Can post-traumatic stress disorder be diagnosed in adolescence with catastrophic stressor?A case report[J].Clinical Child Psychology and Psychiatry,2000,5(1):2-7.

[6] 伍志剛,劉愛忠,譚紅專,等.洪災(zāi)區(qū)成人PTSD及其危險因素的研究[J].中國臨床心理學(xué)雜志,2003,11(2)：173-175.

[7] 李永鑫,聶光輝.工作場所欺負(fù)的風(fēng)險因素及消極影響(綜述)[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2009,23(3):209-212.

[8] Berkowitz L.Aggression:its causes,consequences,and control[J].Contemporary Sociology,1994(23):575.

[9] Leymann H.Mobbing and psychological terror at workplaces[J].Violence and Victims,1990,5:119-126.

[10] Smith P.What can we do to prevent bullying in school[J].The Therapist,1994,7:12-15.

[11] Salmivalli C.Bullying and the peer group:a review[J].Aggression and Violent Behavior,2010,15(2):112-120.

[12] Castronovo MA,Pullizzi A,Evans S.Nurse bullying:a review and a proposed solution[J].Nursing Outlook,2015,11(22):1-7.

[13] Ganz FD,Levy H,Khalaila R,etal.Bullying and its prevention among intensive care nurses[J].Journal of Nursing Scholarship,2015,47(6):505-511.

[14] Spector PE,Zhou ZE,Che XX.Nurse exposure to physical and nonphysical violence,bullying and sexual harassment:a quantitative review[J].International Journal of Nursing Studies,2014,51:72-84.

[15] Etienne E.Exploring workplace bullying in nursing[J].Workplace Health & Safety,2014,62(1):6-11.

[16] Berry PA,Gillespie GL,Gates D,etal.Novice nurse productivity following workplace bullying[J].Journal of Nursing Scholarship,2012,44(1):80-87.

[17] Quine L.Workplace bullying in nurses[J].Journal of Health Psychology,2001,6:73-84.

[18] Johnson SL.International perspectives on workplace bullying among nurses:a review[J].International Council of Nurses,2009,56:34-40.

[19] Trépanier SG,Fernet C,Austin S,etal.Work environment antecedents of bullying:a review and integrative model applied to registered nurses[J].International Journal of Nursing Studies,2016,55：85-97.

[20] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders(Fourth ed.Text Revision[M].Washington,DC:American Psychiatric Association,2000:1.

[21] Berslau N.Epidemiologic studies of trauma,posttraumatic stress disorder and other psychiatric disorders[J].Can J Psychiatry(S0706-7437),2002,47(10):923-929.

[22] Breslau N.The epidemiology of post-traumatic stress disorder;what is the extent of the problem?[J].Journal of the Clinical Psychiatric,2001,62:16-22.

[23] Shiu ATY.Sense of coherence amongst Hong Kong Chinese adults with insulin treated type 2diabetes[J].Int J Nurs Stud，2004，41(4):387-396.

[24] Nielsen MB,Tangen T,Idsoe T,etal.Bullying and PTSD symptoms[J].Aggression and Violent Behavior,2015,21:17-24.

[25] 張克讓，徐勇楊.SARS患者、醫(yī)務(wù)人員及疫區(qū)公眾創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的調(diào)查研究[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2006,15(4)：358．

[26] 欒志燕.ICU護士創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析[D].濟南:山東大學(xué),2014:1.

[27] Gilliland BE,James RK.危機干預(yù)策略[M].肖水源,譯.北京：中國輕工業(yè)出版社,2000：1.

[28] Nielsen MB,Tangen T,Idsoe T,etal.Post-traumatic stress disorder as a consequence of bullying at work and at school.A literature review and meta-analysis[J].Aggression and Violent Behavior,2015,21:17-24.

[29] Nielsen MB,Einarsen S.Outcomes of workplace bullying:a meta-analytic review[J].Work and Stress,2012,26(4):309-332.

[30] Kreiner B,Sulyok C,Rothenhausler HB.Does mobbing cause posttraumatic stress disorder?Impact of coping and personality[J].Neuropsychiatrie,2008,22(2):112-123.

[31] Mikkelsen EG,Einarsen S.Relationships between exposure to bullying at work and psychological and psychosomatic health complaints[J].Scand J Psycho,2002,43:3397-4051.

[32] Tehrani N.Bullying:a source of chronic posttraumatic stress?[J].British Journal of Guidance and Counselling,2004,32:357-366.

[33] Kivimaki M，Elovainio M，Vahtera J.Workplace bullying and sickness absence in hospital staff[J].Occup Euviron Med，2000，57(2)：656-660．

Researchprogressonrelationshipbetweenworkplacebullyingandpost-traumaticstressdisorderinclinicalnurses

Zeng Ying,Wang Jianning

(Huizhou No.2 Women’s and Children’s Healthcare Hospital,Guangdong 516008 China)

This article introduced the definition of workplace bullying behavior in clinical nurses,expounded the standard definition of post-traumatic stress disorder(PTSD),analyzed the correlation between workplace bullying and PTSD,in order to provide theoretical basis for managers to manage nursing workplace bullying effectively,to avoid or reduce the negative effects of workplace bullying among nurses,and to build nursing team better.

nurse；workplace；bullying；post-traumatic stress disorder；occupational stressors；correlation

曾穎，碩士研究生，單位：516008，廣東省惠州市第二婦幼保健院；王建寧(通訊作者)單位：330006，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息曾穎，王建寧.臨床護士工作場所欺負(fù)行為與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙關(guān)系的研究進展[J].護理研究，2017，31(31)：3909-3911.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.003

1009-6493(2017)31-3909-03

2016-11-19；

2017-10-18)

(本文編輯 李亞琴)