劉 慧

胸痛中心急診綠色通道護(hù)理流程對(duì)提高主動(dòng)脈夾層病人治療效果的作用

劉 慧

[目的]總結(jié)胸痛中心急診綠色通道護(hù)理流程對(duì)提高主動(dòng)脈夾層病人治療效果的經(jīng)驗(yàn)。[方法]選取我院胸痛中心成立前后的82例主動(dòng)脈夾層病人，其中對(duì)照組47例，為成立胸痛中心前收治的病人給予常規(guī)急救護(hù)理措施；觀察組35例，為成立胸痛中心后收治的病人行急診綠色通道護(hù)理流程。觀察記錄兩組病人的確診時(shí)間、急診停留時(shí)間、急診治療期間死亡率、急診救治有效率、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、治療轉(zhuǎn)歸等。[結(jié)果]觀察組確診時(shí)間、急診停留時(shí)間及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，而且觀察組急診治療期間病人死亡率(5.7%)低于對(duì)照組(10.6%)，觀察組痊愈出院率(87.5%)高于對(duì)照組(76.2%)。[結(jié)論]胸痛中心急診綠色通道護(hù)理流程的實(shí)施為主動(dòng)脈夾層病人的進(jìn)一步治療贏得了寶貴時(shí)間，對(duì)提高病人的治療效果有重要意義。

主動(dòng)脈夾層；胸痛中心；急診護(hù)理；綠色通道；護(hù)理流程；治療效果

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是一種極其兇險(xiǎn)復(fù)雜的心血管急癥，起病急，病情兇險(xiǎn)，而且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診而延誤治療時(shí)機(jī)，多數(shù)病人在起病數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡[1-3]。主動(dòng)脈夾層病人在檢查、治療過程中需要多科室的配合與協(xié)助，山西省心血管病醫(yī)院于2015年4月成立了由急診科、導(dǎo)管室、影像科、心內(nèi)科、心外科、檢驗(yàn)科組成的胸痛中心， 建立了完善的急診主動(dòng)脈夾層綠色通道護(hù)理模式，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本院急診科于2012年1月—2016年12月共收治主動(dòng)脈夾層病人82例。觀察組35例，為胸痛中心成立后實(shí)施急診護(hù)理綠色通道護(hù)理流程，其中男29例，女6例；對(duì)照組47例，為胸痛中心成立前實(shí)施常規(guī)急診護(hù)理，其中男39例，女8例。多數(shù)病人表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈胸背部胸痛，疼痛難以忍受如刀割樣或撕裂樣，伴大汗淋漓、面色蒼白、惡心嘔吐。所有病人均經(jīng)心臟大血管計(jì)算機(jī)斷層掃描造影(CTA)和心臟彩色超聲檢查確診為主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層分型依據(jù)Stanford分型標(biāo)準(zhǔn)，分為Stanford A型和B型，觀察組Stanford A型8例和B型27例，對(duì)照組Stanford A型10例和B型37例。兩組病人年齡、性別、主動(dòng)脈夾層分型、入急診時(shí)血壓的收縮壓、高血壓病史等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1．2 護(hù)理方式 對(duì)照組：按主動(dòng)脈夾層常規(guī)護(hù)理進(jìn)行。急診分診護(hù)士根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，按照病情分級(jí)分至急診普通診室或者搶救室，接診醫(yī)師根據(jù)病人臨床表現(xiàn)、查體，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)下達(dá)相關(guān)醫(yī)囑及輔助檢查，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行，擬診主動(dòng)脈夾層者，則行主動(dòng)脈血管CT造影，根據(jù)檢查結(jié)果，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確定治療方案后轉(zhuǎn)運(yùn)病人。觀察組：按照急診主動(dòng)脈夾層綠色通道護(hù)理流程進(jìn)行，而且對(duì)流程中涉及的所有科室護(hù)理人員進(jìn)行主動(dòng)脈夾層相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，熟練掌握主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)、體征、分型、診斷方法、急診救治措施、治療手段、并發(fā)癥、預(yù)后等。

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理 ①一般護(hù)理：低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)；流質(zhì)飲食或禁食，絕對(duì)臥床休息，通便；嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、意識(shí)、尿量的變化；及時(shí)和病人家屬簽訂知情同意書和病危通知書，提高病人及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理措施的依從性。②疼痛護(hù)理：一般止痛藥物常難以緩解，需要強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥如嗎啡10 mg肌內(nèi)注射。③血壓護(hù)理：嚴(yán)密觀察記錄四肢血壓變化；聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑和血管擴(kuò)張劑，以降低血管阻力、血管壁張力和心室收縮力，血管擴(kuò)張劑可通常選用硝普鈉20 mg或尼卡地平20 mg加入生理鹽水50 mL微量泵泵入，根據(jù)血壓情況調(diào)整用量，使血壓控制在(100～120)/(60～80) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。④心率的觀察及護(hù)理：病人的緊張、恐懼、疼痛和高血壓狀態(tài)可使心率加快，可通過口服或泵入β受體阻斷劑，使心率控制在60/min～80/min。⑤心理護(hù)理：加強(qiáng)與病人的溝通，傾聽病人的心理感受，進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)，提供情感支持，提供有益于病人的治療信息，幫助病人樹立信心，積極配合治療。⑥安全護(hù)理：所有主動(dòng)脈夾層病人均應(yīng)制動(dòng)，加強(qiáng)巡視，防止墜床，轉(zhuǎn)運(yùn)途中需帶氧氣袋，保持靜脈輸液通暢，并隨時(shí)觀察病人病情變化，做好急救準(zhǔn)備[4-5]。

1.2.2 觀察組護(hù)理

1.2.2.1 急診主動(dòng)脈夾層綠色通道護(hù)理流程 急診主動(dòng)脈夾層綠色通道護(hù)理流程是在上述常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，建立急診綠色通道，見圖1。

圖1急診主動(dòng)脈夾層綠色通道護(hù)理流程

1.2.2.2 人員管理 護(hù)士培訓(xùn)在該護(hù)理流程中起著不可忽視的作用，護(hù)士必須具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的急救技能、過硬的應(yīng)變能力和良好的職業(yè)素養(yǎng)。①理論培訓(xùn)：培訓(xùn)學(xué)習(xí)主動(dòng)脈夾層的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，包括病因、治療、護(hù)理等，并聘請(qǐng)專家舉辦講座，講授疾病護(hù)理的新知識(shí)和新進(jìn)展，護(hù)士到相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)；②技能培訓(xùn)：內(nèi)容包括快速建立靜脈通道(淺靜脈置管、配合醫(yī)生深靜脈置管)、心肺復(fù)蘇、氣管插管等必要搶救技能；③綜合測(cè)評(píng)：包括理論、技能、心理素質(zhì)、職業(yè)素養(yǎng)等；④協(xié)調(diào)環(huán)節(jié)：需要護(hù)士能熟練地完成各項(xiàng)工作并與各部門協(xié)作，為病人贏得治療的時(shí)間窗；⑤檢查環(huán)節(jié)：縮短病人掛號(hào)、繳費(fèi)時(shí)間，避免頻繁和過度檢查，減少病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和搬動(dòng)；⑥診斷環(huán)節(jié)：依據(jù)病情和檢查結(jié)果，優(yōu)先診斷，協(xié)助醫(yī)生通知相關(guān)科室的會(huì)診和收治；⑦轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)：暢通轉(zhuǎn)運(yùn)通道，及時(shí)通知急診綠色電梯；⑧設(shè)備環(huán)節(jié)：完善急診綠色通道印章、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)車及相關(guān)工具、急救藥品及搶救器械等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組病人的確診時(shí)間、急診停留時(shí)間、急診期間死亡率、急診救治有效率、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、治療轉(zhuǎn)歸等。急診救治效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：①有效，即疼痛緩解，收縮壓控制在(100～120)mmHg，心率控制在(60～80)/min；②無效，即疼痛不緩解或加重，血壓波動(dòng)難以維持正常水平。

2 結(jié)果

2.1 確診時(shí)間 觀察組確診時(shí)間為(36.4±15.2)min，明顯短于對(duì)照組(62.7 min±21.8 min)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 急診停留時(shí)間 觀察組急診停留時(shí)間為(57.2±13.1)min，明顯短于對(duì)照組(91.5 min±22.8 min)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 急診期間死亡率 在急診檢查治療期間，因主動(dòng)脈夾層破裂死亡7例，其中觀察組2例，死亡率為5.7%，對(duì)照組5例(10.6%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 急診救治有效率 觀察組急診救治有效率為74.3%(26/35)，而對(duì)照組為59.6%(28/47)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 觀察組病人從急診轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU、導(dǎo)管室或手術(shù)室的時(shí)間為(6.8±2.6)min,明顯短于對(duì)照組(9.1 min±3.5 min)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.6 治療轉(zhuǎn)歸 兩組共有8例(A型3例，B型5例)轉(zhuǎn)至外院治療。其余病人，觀察組2例Stanford A型病人于外科術(shù)后死于多臟器功能衰竭，痊愈出院率為87.5%(28/32)；對(duì)照組有2例Stanford A型病人分別死于ICU等待期間主動(dòng)脈夾層破裂，2例Stanford A型分別死于外科術(shù)后肺部感染和多臟器功能衰竭，1例Stanford B型病人死于介入術(shù)后肺部感染，對(duì)照組痊愈出院率為76.2%(32/42)。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離,并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向發(fā)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變[2]。主動(dòng)脈夾層是一種極其兇險(xiǎn)復(fù)雜的心血管急癥，具有起病急驟、進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)[3]。為規(guī)范胸痛病人的診治流程，改善病人預(yù)后，自2011年起，我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)推廣“胸痛中心”的建設(shè)。胸痛中心是為以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥病人提供的快速診療通道，通過多學(xué)科整合實(shí)現(xiàn)對(duì)胸痛病人的快速危險(xiǎn)評(píng)估、診斷和治療，以改善病人預(yù)后。已有大量證據(jù)表明：胸痛中心的建立能顯著降低胸痛確診時(shí)間，減少再灌注治療時(shí)間，縮短住院時(shí)間、再就診次數(shù)和再住院次數(shù)，改善病人健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度。

自2015年4月我院成立胸痛中心后，護(hù)士對(duì)急診主動(dòng)脈夾層綠色通道流程組病人的救治效率明顯升高，主要體現(xiàn)在：①確診時(shí)間、急診停留時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間明顯縮短，從分診護(hù)士、搶救室護(hù)士對(duì)癥狀體征細(xì)致觀察，對(duì)床旁心電圖和快速檢驗(yàn)的評(píng)估，到經(jīng)CTA檢查的綠色通道，明顯縮短了確診和急診停留時(shí)間，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、交接更流暢；②血壓控制和疼痛緩解的有效率高，急診期間死亡率降低，基于護(hù)士對(duì)主動(dòng)脈夾層認(rèn)識(shí)的不斷加深，主動(dòng)脈夾層病人的血壓和疼痛等癥狀能得到更及時(shí)的處理，基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理更到位，以至于急診期間因主動(dòng)脈夾層破裂導(dǎo)致死亡的病人數(shù)量也得到一定程度的控制；③治療效果提升，由于急診快速、準(zhǔn)確的檢查和診斷，及時(shí)的轉(zhuǎn)運(yùn)，使病人避免了頻繁過度的檢查和搬動(dòng)，為病人贏得了最佳治療特別是?？苹蚴中g(shù)治療的時(shí)間，提高了搶救效率，降低了死亡率。

另外，在急診主動(dòng)脈夾層流程環(huán)節(jié)中需要加強(qiáng)多科室之間的配合與協(xié)助，特別是與影像科、超聲室、檢驗(yàn)科、導(dǎo)管室、手術(shù)室、后勤保障處等相關(guān)部門密切配合，這需要護(hù)士扮演重要的協(xié)調(diào)角色，解決很多環(huán)節(jié)的工作；分診護(hù)士要有降階梯思維[6-7]，胸痛病人一旦懷疑為主動(dòng)脈夾層時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)急診主動(dòng)脈夾層護(hù)理流程，及時(shí)告知醫(yī)師，并協(xié)助搶救室護(hù)士和醫(yī)師進(jìn)行病人的護(hù)理、檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)，本研究觀察組5例以胸悶、暈厥為主要癥狀的病人，經(jīng)護(hù)士敏銳觀察到具備主動(dòng)脈夾層體征，且血漿D-二聚體升高，提醒醫(yī)師完善檢查確診，因此急診護(hù)士運(yùn)用降階梯思維方式實(shí)施搶救，能縮短對(duì)主動(dòng)脈夾層的預(yù)警時(shí)間并提高搶救的時(shí)效性[8]。

綜上所述，胸痛中心的成立及急診主動(dòng)脈夾層護(hù)理流程啟用，使護(hù)士工作變得有條不紊、有章可循，為主動(dòng)脈夾層病人的進(jìn)一步治療贏得了寶貴的時(shí)間和機(jī)會(huì)，更容易獲得病人及家屬的理解和信任，對(duì)提高病人的治療效果和預(yù)后有著重要的意義。

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Effect of emergency green channel nursing process in chest pain center for improving treatment effect of patients with aortic dissection

Liu Hui

(Shanxi Cardiovascular Hospital,Shanxi 030024 China)

劉慧，主管護(hù)師，本科，單位：030024，山西省心血管病醫(yī)院。

信息 劉慧．胸痛中心急診綠色通道護(hù)理流程對(duì)提高主動(dòng)脈夾層病人治療效果的作用[J]．護(hù)理研究，2017,31(31)：4026-4028．

R472.2

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.040

1009-6493(2017)31-4026-03

2017-02-25；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)