蔣真真，許紅梅，王梅林，蘇鑫陽，王玉果

重度顱腦損傷病人氣管切開氣道濕化方式研究進展

蔣真真，許紅梅，王梅林，蘇鑫陽，王玉果

綜述了國內外重度顱腦損傷氣管切開病人不同氣道濕化方式的原理及優(yōu)缺點、對吸入氣體溫度的要求、氣道濕化方式的選擇，為臨床提供最佳氣道濕化提供依據，促進病人康復。

重度顱腦損傷;氣管切開；氣道濕化；濕化方式；原理；溫度；濕度

重度顱腦損傷是指廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫，病人意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有神經系統(tǒng)陽性體征且有明顯生命體征改變，病人昏迷超過6 h并且Glasgow評分為3分～7分[1]。由于病人入院后病情危重，情況緊急，氣管切開是改善病人呼吸狀況、提高搶救成功率的關鍵措施。健康人在生理情況下，鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫加濕的作用，同時上呼吸道可給肺泡提供75%的熱量和水分。但是人工氣道的建立使氣道生理功能破壞，Sherman等[2]研究指出人工氣道的建立使纖毛清除率降低，呼吸道炎癥發(fā)生率增高；還有研究顯示外界空氣通過人工氣道直接進入氣道可導致呼吸道上皮細胞損害[3]。目前臨床采用氣道濕化緩解這些不適。合理的氣道濕化方式以及合適的溫濕度可減輕鼻黏膜的炎癥反應，減少肺炎的發(fā)生[4]。近年來，國內外專家對氣道濕化方式的優(yōu)缺點及濕化溫濕度進行了大量的研究和探索，現(xiàn)對其進行綜述，為臨床重度顱腦損傷氣管切開病人選擇合適的濕化方式提供依據。

1 不同濕化方式的原理及優(yōu)缺點

1.1 氧氣驅動霧化濕化 應用此方法加濕是利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中一起進入氣道達到濕化的目的。對于痰液黏稠的病人，應選擇氧氣驅動霧化吸入的濕化方式，可以稀釋痰液，減少痰痂形成，促進病人有效咳嗽，使氣管內分泌物排出通暢，維持呼吸道正常的通氣功能[5]。有研究指出此方法可以導致交叉感染[6]，增加肺炎發(fā)生率，加重病情。

1.2 氣道內直接滴注濕化

1.2.1 持續(xù)微量泵滴注濕化 此方法是通過微量泵持續(xù)勻速向氣管內滴藥達到加濕的效果。丁煥發(fā)等[7]研究證明：使用此濕化方法在氣管切開病人的應用中效果較好，可明顯減少并發(fā)癥，減輕因吸痰所致的血氧飽和度下降的狀況。但也有研究顯示：此方法痰痂形成較多，氣管套管堵管率較高[8],且易造成感染，不利于病人身體康復[9]。

1.2.2 注射器間歇滴注濕化 使用一次性注射器抽取濕化液直接注入氣道內這一方法常用于吸痰前，目的是稀釋痰液使其更容易吸出，從而保持呼吸道通暢。但此方法容易造成氣道壁表面細菌移位，增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生，同時也容易刺激呼吸道黏膜影響呼吸功能[10]。

1.3 熱濕交換器 臨床常用的濕化裝置分為被動加熱濕化器和主動加熱濕化器。

1.3.1 被動加熱濕化器 也稱為“人工鼻”(HME)，是模擬駱駝鼻子制作的，由數層吸水和親水材料制成的細孔網紗結構組成，利用疏水和吸濕的原理對吸入氣體進行加濕加熱[11]。目前有被動人工鼻(P-HME)和主動人工鼻(A-HME)兩類。近年來，人工鼻在歐美國家得到廣泛應用。使用人工鼻的最佳濕度目前尚存爭議：美國標準協(xié)會推薦絕對濕度≥30 mgH2O/L；美國呼吸治療協(xié)會(AARC)也主張絕對濕度水平≥30 mgH2O/L，然而國際標準化組織(ISO)認為絕對濕度應≥33 mgH2O/L。有研究顯示人工鼻提供的絕對濕度至少在30 mgH2O/L以上，這將會降低氣管插管或氣切套管堵塞的發(fā)生率[12]。Jaber等[13]提出：對于短期使用呼吸機的病人，人工鼻是最安全的選擇。Luchetti等[14]研究顯示：人工鼻最大交換效率僅能保持呼出氣濕度的70%～80%，加溫濕化效果達不到標準，因此，人工鼻對于原來存在脫水、肺部疾患引起的分泌物滯留者及原有呼吸系統(tǒng)疾病者不適用。

1.3.2 主動加熱濕化器 原理是由濕化器加熱濕化灌內的水并產生水蒸氣，通過對吸入氣體加溫并增加水蒸氣的含量達到加溫、加濕的效果。實驗表明：濕化罐內水溫至少53 ℃，流速為20 L/min[15]。此方式在機械通氣病人中無絕對禁忌證，是目前臨床最有效的濕化方式，但也是最昂貴的方式[16]。有研究指出：主動加濕方式能為氣道提供足夠的濕度和溫度，使氣道分泌物減少，降低肺不張發(fā)生率[14]，同時也能改善呼吸道黏膜干燥不適的癥狀[17]。有研究通過比較主動濕化法、人工鼻濕化和T管霧化吸入法，發(fā)現(xiàn)主動濕化法可明顯降低肺部感染率[18]：因此，主動加熱濕化器濕化法值得在臨床推廣使用。

2 氣管切開病人吸入氣體的溫濕度

Tsuda等[19]研究顯示吸入氣體溫度25 ℃～30 ℃、濕度為100%是最佳的溫濕度。同時Williams等[20]認為當濕度達到飽和時，氣道分泌物的性狀和量才能維持正常，并且纖毛清除能力最大。目前普遍認為:吸入氣體到達氣管隆嵴處時達到等溫飽和界面(ISB)，即37 ℃、絕對濕度(AH)為44 mg/L、相對濕度(RH)為100%是肺泡進行氣體交換的最佳條件。而美國呼吸護理協(xié)會對加溫、加濕的判斷標準為：適宜加溫溫度為32 ℃±2 ℃，適宜濕度為80%～90%。Min Jiang等[21]通過實驗研究指出：對機械通氣病人，當Y型接頭處氣體溫度達40 ℃時，濕化效果最顯著且肺部感染率最低。2012年氣道濕化指南[12]指出：為有創(chuàng)通氣病人進行主動濕化時，濕度水平在33 mgH2O/L～44 mgH2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在34 ℃～41 ℃之間，相對濕度達100%，可以預防黏膜干燥、分泌物干燥和痰液黏稠等，所以臨床使用人工鼻濕化時，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達到30 mgH2O/L。

3 氣道濕化方式的選擇

目前對機械通氣病人最佳的氣道濕化方式仍存在爭議[22]，有待進一步研究。有研究證明：未使用呼吸機氣管切開病人肺部感染率隨著氣道濕化程度的降低而升高[23]。王青美[24]研究顯示：氧氣霧化濕化組的肺部感染率及套管堵塞發(fā)生率高于人工鼻組。有研究證明：文丘里裝置能合理濕化氣道，明顯減少人工氣道并發(fā)癥[25]，利于病人康復。楊娟等[26]的研究指出：文丘里裝置與恒溫加濕濕化法更適用于未使用機械通氣的氣管切開病人，是理想的氣道濕化方式。

4 氣道濕化效果的判斷標準

氣道濕化效果的判斷標準為[27]：①濕化滿意。痰液稀薄，能順利引出或咳出；人工氣道內無痰痂；聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢。②濕化過度。痰液過分稀薄，需要不斷地吸出；病人頻繁咳嗽，煩躁不安；可出現(xiàn)缺氧癥狀、氧飽和度下降及心率、血壓等改變。③濕化不足。痰液黏稠，不易引出或咳出；聽診氣管內有干鳴音；人工氣道內有痰痂形成；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降等。

5 展望

氣道濕化的效果直接反映氣道管理的質量，若氣道濕化不充分，可使呼吸道黏膜纖毛的運動功能減弱甚至消失，導致痰液滯留，堵塞人工氣道，從而引發(fā)或加重肺部感染，導致肺的順應性下降[28]，加重病人顱腦損傷并影響預后。合理的氣道濕化方式可起到稀釋痰液，促使痰液及時排出，保持呼吸道通暢，減少并發(fā)癥的作用。目前使肺部感染率降低的濕化方式已得以證明，但濕化時間的長短及不同溫濕度對病人神經系統(tǒng)預后的影響有待進一步研究。

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Research progress on airway humidification method in patients with severe craniocerebral injury undergoing intracheotomy

Jiang Zhenzhen,Xu Hongmei,Wang Meilin,et al

(Binzhou Medical University,Shandong 256603 China)

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理科研資助項目，編號：BYFYHL-201501。

蔣真真,碩士研究生在讀，單位：256603，濱州醫(yī)學院；許紅梅(通訊作者)、王梅林、蘇鑫陽、王玉果單位：256603，濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院。

信息蔣真真，許紅梅，王梅林，等.重度顱腦損傷病人氣管切開氣道濕化方式研究進展[J].護理研究，2017，31(31)：3919-3921.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.007

1009-6493(2017)31-3919-03

2016-10-30；

2017-10-16)

(本文編輯 李亞琴)