王玲

·名醫(yī)心鑒·

許小鳳教授經(jīng)后期中藥治療多囊卵巢綜合征組方經(jīng)驗

王玲

多囊卵巢綜合征是婦科臨床常見病，是一種生殖系統(tǒng)功能障礙與代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，主要臨床變現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等。西醫(yī)學(xué)臨床使用炔雌醇環(huán)丙孕酮片等治療，盡管短期療效顯著，但往往停藥后癥情依然，且激素帶來的不良反應(yīng)也通常難以為患者所接受。臨床仍多以中草藥治療為主，而許小鳳教授臨證中善于抓住經(jīng)后期的治療關(guān)鍵，摒棄常規(guī)專以燥濕化痰為主的治療，以滋腎補血養(yǎng)陰為主，輔以寧心安神、收斂固攝、靜動結(jié)合等法，臨床療效甚佳。

多囊卵巢綜合征； 許小鳳； 組方經(jīng)驗

許小鳳教授從事婦科臨床二十余載，對婦科諸多疾病的治療有著豐富的經(jīng)驗，尤其擅長運用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等方法診治女性生殖內(nèi)分泌性疾病，對多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)的治療亦是經(jīng)驗獨特，臨證中善于抓住經(jīng)后期的治療關(guān)鍵，以滋腎補血養(yǎng)陰為主，輔以寧心安神、收斂固攝、靜動結(jié)合等法，摒棄常規(guī)專以燥濕化痰為主的治療，在促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟及排卵以恢復(fù)周期性月經(jīng)方面，療效甚佳。筆者在隨師臨證期間受益匪淺，現(xiàn)將許師經(jīng)后期中藥治療PCOS組方經(jīng)驗總結(jié)并詳細(xì)介紹如下。

1 經(jīng)后培補腎陰為主

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)的來潮及其形成周期性節(jié)律，與腎的關(guān)系最為密切。早在《傅青主女科》有謂：“經(jīng)本于腎?！?“經(jīng)水出諸腎?！盵1]腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，主生殖，天癸的化生有賴于腎中精氣充盛?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穂2]亦在闡釋女子七數(shù)律生長、生殖規(guī)律時指出了腎氣旺盛、天癸泌至、沖任通盛，對月經(jīng)來潮的重要意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎-天癸-沖任-胞宮為婦女的生理生殖功能軸，而 PCOS的發(fā)病多為腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)，導(dǎo)致卵巢功能障礙致使卵巢的排卵功能發(fā)生異常，閉鎖的卵泡從而滯留于卵巢皮質(zhì)內(nèi)，致使卵巢呈現(xiàn)多囊樣改變所致的一種疾病。而卵細(xì)胞的發(fā)育和成熟與腎精充盛密切相關(guān)[3]，因此究其關(guān)鍵，PCOS病機主要歸因于腎陰癸水不足[4]，卵巢呈多囊樣改變，卵子發(fā)育欠佳，生長時間延長，導(dǎo)致排卵受限，月經(jīng)周期長期處于經(jīng)后期階段。由此，許師臨證中抓住主要病機，尤其重視經(jīng)后期腎精陰分的培育，而主以滋陰養(yǎng)血補腎治療，以促進(jìn)卵泡的發(fā)育成熟及排出，許師臨床常選用熟地黃、懷山藥、山茱萸等滋腎填精，以當(dāng)歸、白芍、丹參等滋陰養(yǎng)血治療。而腎陰虧虛甚者常加用紫河車、炙龜板、炙鱉甲等血肉有情之品，大補奇經(jīng)，使陰精充足，為卵子發(fā)育提供足夠的物質(zhì)基礎(chǔ)。另許師針對PCOS的多竇卵泡發(fā)育而卵巢呈多囊樣改變，常選用玉竹、天花粉、虎杖，在養(yǎng)陰的同時以促進(jìn)多余竇卵泡的閉鎖，及激發(fā)優(yōu)勢卵泡的生長發(fā)育方面療效甚佳。

2 清肝疏肝，寧心安神，重視心-腎-胞宮生殖軸的調(diào)節(jié)

女子以血為本，以肝為先天。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，肝的功能與月經(jīng)的發(fā)生密切相關(guān)。李光榮在治療PCOS患者的過程中發(fā)現(xiàn)，很多PCOS患者發(fā)病前常有情志不遂等誘因，這些情志因素影響氣機、損耗氣血，導(dǎo)致肝的疏泄功能異常。肝氣郁結(jié)，氣血運行障礙，沖任氣血失調(diào)，易致閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕等，因此提出“情志不遂是PCOS重要的發(fā)病誘因，肝郁氣滯是PCOS的一個重要病機”[5]。而五臟之中，心與子宮亦有緊密的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系及通達(dá)，《素問·評熱病論》云“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中[1]”；《素問·骨空論》又有督脈“上貫心入喉”，明確指出了心經(jīng)、督脈與子宮的聯(lián)系。許師喜研古經(jīng)典著作，又參現(xiàn)代科學(xué)理論，與時俱進(jìn)，重視“女子以血為主，以肝為先天”“欲補腎者先寧心，心寧則腎自實”“靜能生水”等[1]中醫(yī)治法治則，推崇夏貴成教授“心-腎-胞宮生殖軸”的理論，臨證重視心肝腎與沖任胞宮的聯(lián)系，處方中常選用滋陰疏肝潛陽、寧心安神、平衡陰陽、交通心腎等藥物，如鉤藤、五味子、首烏藤、交泰丸之類以通達(dá)心肝腎及胞宮胞脈，而助調(diào)經(jīng)。

3 不專化痰濕而痰自化

相關(guān)臨床分析認(rèn)為，肥胖為PCOS患者重要的外部特征，約50%～70%表現(xiàn)為多脂肥胖，毛發(fā)偏多等現(xiàn)象[6]。追讀古醫(yī)籍文獻(xiàn)，中醫(yī)學(xué)雖沒有“多囊卵巢綜合征”這個病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。當(dāng)代眾多醫(yī)家多將多囊卵巢綜合征的病因歸結(jié)為腎、肝、脾三臟功能失調(diào)，病理產(chǎn)物多析為“痰”及“瘀”，辨證多為痰濕蘊阻[7]。但在臨證中大多中醫(yī)大夫僅對痰濕表現(xiàn)予以燥濕化痰等治療，而致陰分更傷，療效反差。許小鳳教授臨證數(shù)載，剖析其根本原因，依舊在于腎氣虛弱，真陰不足，久而陰虛及陽，陽虛氣化失司，而致痰濕留駐。許師認(rèn)為痰濕的產(chǎn)生主要責(zé)之于腎，調(diào)節(jié)腎之陰陽以調(diào)節(jié)水液，促進(jìn)月經(jīng)周期的順利演變才是其治療之根本。而針對痰濕甚重的患者，許教授酌情選用小劑量化痰濕之品如廣郁金、茯苓、六一散之類，旨在利濕而不至過燥傷陰，不違養(yǎng)陰而助卵泡發(fā)育調(diào)經(jīng)之旨。

4 動靜結(jié)合，補氣化瘀通達(dá)氣機

經(jīng)后期治療以滋養(yǎng)腎精陰血為主導(dǎo)，“靜能生水”，但靜并非絕對的靜，尤其治療一段時間后，出現(xiàn)一定量的帶下時，許教授善用少量理氣疏肝、活血、助陽之品，常選用廣郁金、荊芥疏理肝氣，引諸藥歸經(jīng)而不燥；赤芍，川芎、川牛膝、川續(xù)斷、菟絲子之品，用量輕，不僅有助于鼓動陰血的生長，應(yīng)“陰得陽生而源泉不竭”[8]，更重要的是促進(jìn)陰陽的順利轉(zhuǎn)化，有助卵泡的排出，從而調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS

PCOS病勢纏綿，病程較長，而對于長期中藥治療效果欠佳者，許師臨證在辨證論治的前提下，常配合西藥治療，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法以縮短病程，提高臨床療效。在患者服用2～3個月中藥而月經(jīng)仍未來潮，B超提示子宮內(nèi)膜雙層厚度達(dá)6～7 mm及以上者，許師常予黃體酮60 mg，單次肌注撤退出血，一方面防止子宮內(nèi)膜長期單純受雌激素影響而發(fā)生內(nèi)膜病變的危險，另一方面有利于西藥快速調(diào)整生殖內(nèi)分泌狀態(tài)及月經(jīng)周期。對于內(nèi)分泌激素睪酮較高而急于要求妊娠者，可聯(lián)合達(dá)英35(炔雌醇環(huán)丙孕酮片)或促排卵藥物如克羅米芬、來曲唑、絨毛膜促性腺素等，通過周期性治療，可使卵巢源性雄性激素減少，降低游離睪酮，解除其抑制排卵的作用，而維持正常月經(jīng)周期。對同時兼有高胰島素抵抗，尤其肥胖患者，在建議加強運動減輕體重的同時加用二甲雙胍治療，可減輕胰島素抵抗和直接抑制卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生雄激素，改善PCOS的高雄激素癥狀[9]以調(diào)整月經(jīng)周期，每可達(dá)到較好的治療效果。

6 驗案舉隅

患者，女性，23歲，大三學(xué)生，身高：161 cm，體重：68 kg。2015年1月10號以“月經(jīng)稀發(fā)5年余”就診。病史：13歲初潮，月經(jīng)后期為主，甚則經(jīng)閉不行，末次月經(jīng)2014年11月28日(雌孕激素治療后)，月經(jīng)量偏少，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。2012年曾在某醫(yī)院診斷為“多囊卵巢綜合征”，給予3 個周期的雌孕激素序貫治療，用藥過程中，月經(jīng)可如期而至，停藥后經(jīng)閉不行，平時腰膝酸軟，帶下量少，納食不馨，夜寐尚可，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。2014年11月30號血激素檢查示促黃體生成素(luteinizing hormone,LH) 14.38 IU/mL，睪酮(testosterone,T)84.44 ng/dL，均偏高，B超：子宮大?。?4 mm×40 mm×32 mm，左卵巢大?。?2 mm×25 mm，右側(cè)卵巢大?。?5 mm×25 mm，雙側(cè)卵巢體積增大，呈多囊樣改變，雙側(cè)卵巢內(nèi)各見10余個直徑小于7 mm的卵泡樣回聲，子宮內(nèi)膜厚6 mm。

本病屬先天稟賦不足，腎精虧虛，后天脾虛失養(yǎng)，生化乏源而至經(jīng)閉不行。治療宜補腎健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，以許師自創(chuàng)卵泡方加減，處方：當(dāng)歸10 g、熟地黃10 g、赤芍10 g、白芍10 g、丹參10 g、山藥10 g、山茱萸10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、郁金10 g、菟絲子10 g、川續(xù)斷10 g、制香附10 g、鉤藤15 g、石菖蒲10 g、生甘草5 g、玉竹10 g、天花粉10 g、虎杖10 g，10劑。2015年1月21日二診：病史同前，患者月經(jīng)仍未來潮，但自覺帶下量稍增多，乳房稍脹，食欲較前略有改善，但仍欠佳，復(fù)查盆腔B超示內(nèi)膜厚度：8 mm。治療：上方加砂仁5 g、紫石英30 g、川牛膝10 g、川芎10 g、澤蘭葉10 g、澤瀉10 g，10劑。2015年2月7日三診：月經(jīng)于2015年2月5日來潮，量中，色紅，無血塊，無痛經(jīng)。經(jīng)期查血激素：促卵泡雌激素(follicle-stimulating hormone,FSH) 5.03 mIU/mL，LH 7.15 IU/mL，泌乳素( prolactin,PRL)14.33 ng/mL，T35.42 ng/dL，雌二醇(estradiol,E2)48.85 pg/mL，B超：子宮大?。?4 mm×40 mm×31 mm，左卵巢大?。?9 mm×25 mm，右卵巢大?。?4 mm×21 mm，子宮內(nèi)膜厚度：6 mm，均大致屬正常范圍。經(jīng)凈后仍予卵泡方滋陰補腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，采用1月10號方加減，10劑。2015年2月20日四診：胃納稍增，白帶量稍多，乳房不脹。治療：1月21日方加減。10劑。2015年3月11日五診：月經(jīng)于停藥后5天來潮。如此繼續(xù)采用上法調(diào)治3個月經(jīng)周期，月經(jīng)尚規(guī)律，40天左右一潮，月經(jīng)基本情況正常。

7 結(jié)語

PCOS是以持續(xù)性無排卵、高雄性激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌與代謝失調(diào)性疾病，屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“月經(jīng)量少”“閉經(jīng)”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范疇，是婦科較為常見的疾病，多數(shù)起病于圍青春期，主要的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，甚至多毛、肥胖、閉經(jīng)、不孕，以及雙側(cè)卵巢呈多囊性增大。隨著社會的飛速發(fā)展，生活、飲食環(huán)境及文化觀念的改變以及學(xué)習(xí)、工作壓力的增加導(dǎo)致PCOS的危險因素增加，影響著眾多女性的生活、學(xué)習(xí)和健康，逐漸為社會及醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注。而西醫(yī)學(xué)常規(guī)使用達(dá)英35(炔雌醇環(huán)丙孕酮片)或雌孕激素序貫等治療，盡管短期療效顯著，但往往停藥后癥情依然，無法從根本上恢復(fù)自身的排卵功能及維持月經(jīng)的周期性，且激素帶來的不良反應(yīng)也通常難以為患者所接受。而中藥組方在健全性腺軸各級腺體功能同時，在恢復(fù)其正常的正負(fù)反饋及糾正排卵方面療效顯著[10]。許小鳳教授針對PCOS疾病本質(zhì)辨證施法，抓住經(jīng)后期的治療關(guān)鍵，著重培補腎陰同時，清肝疏肝，寧心安神，佐以利濕，動靜結(jié)合，補氣化瘀，通達(dá)氣機以促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟及排卵以恢復(fù)周期性月經(jīng)。另在總體辨證論治的基礎(chǔ)上，經(jīng)前期采用理氣助陽之法增強黃體功能，經(jīng)期加強“通”“泄”以達(dá)祛瘀生新的平衡狀態(tài)，以從根本上達(dá)到治療PCOS的目的。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.026

2016-06-25)

(本文編輯： 董歷華)

215000 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科

王玲(1987- )，女，碩士，中醫(yī)師。研究方向：臨床婦科。E-mail：wangling20082007@126.com