楊素清 周兢兢 王姍姍

·名醫(yī)心鑒·

王玉璽教授中醫(yī)辨證論治黃褐斑經(jīng)驗(yàn)

楊素清 周兢兢 王姍姍

黃褐斑是一種面部色素沉著性皮膚病，常對(duì)稱分布，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因復(fù)雜，病機(jī)不明，遷延難愈，療效欠佳，中醫(yī)藥治療有其獨(dú)到之處。王玉璽教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從六淫、臟腑、八綱進(jìn)行辨證論治，以整體觀念、辨證論治理論為指導(dǎo)，辨證準(zhǔn)確，分別采用祛風(fēng)解表，疏肝行氣，溫腎散寒，活血化瘀之法，取得較好的臨床效果，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

黃褐斑； 風(fēng)邪； 肝腎； 氣血

黃褐斑中醫(yī)稱之黧黑斑，是一種色素沉著性皮膚病，多在面部發(fā)生，呈現(xiàn)對(duì)稱分布的局限性褐色斑點(diǎn)或斑片，日曬后加重，臨床比較難治，持久不易消退。目前隨生活水平的提高，人們對(duì)皮膚美觀愈發(fā)重視，而黃褐斑的發(fā)生給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。西醫(yī)對(duì)其治療以口服維生素C和酪氨酸酶抑制劑、外用激光照射為主[1]，但效果不佳，易反復(fù)。王玉璽教授從醫(yī)四十余年，擅長中醫(yī)藥治療皮膚科疑難雜癥，對(duì)黃褐斑的治療亦積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合前人觀點(diǎn)以及現(xiàn)代藥理研究，得出自己獨(dú)到的治療思路，從六淫之風(fēng)、臟腑之肝與腎、八綱之血四個(gè)方面辨證論治，通過祛風(fēng)解表，疏肝行氣，溫腎散寒，活血化瘀之法，取得較好臨床效果，現(xiàn)將王老中醫(yī)藥治療黃褐斑經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 從風(fēng)論治

六淫之中風(fēng)為陽邪，易襲陽位，陽主疏泄，人體稟賦虛弱，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)陽不固，易為風(fēng)邪所襲，黃褐斑常因日曬發(fā)斑，首責(zé)之于風(fēng)?！吨T病源候論》記載：“人面皮上，或有如烏麻，或如雀卵上色是也。此由風(fēng)邪客于皮膚，痰飲漬于臟腑，故生皮干黑黽?！憋L(fēng)常攜火熱之邪一同侵襲肌表，火為熱之極，“火曰炎上”故多侵襲人體顏面部皮膚；火熱之邪易生風(fēng)動(dòng)血，血熱則燔灼津液，日久則瘀，則生暗斑。陽邪易耗傷津液，使皮膚失于滋潤，故風(fēng)邪所致褐斑常伴有脫屑；風(fēng)性善行數(shù)變，走竄不定，侵?jǐn)_肌膚，使其自覺瘙癢；《諸病源候論》又言“凡瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，而往來于皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”。風(fēng)熱之邪日久入里耗傷津液，或出現(xiàn)小便黃，口渴喜飲水。

證候特點(diǎn)：黃褐斑常因日曬后發(fā)生面頰、鼻部紅腫疼痛，愈后出現(xiàn)暗褐色斑片，伴瘙癢，尤以面頰、鼻頭、雙手暴露部位為重，顏面少量脫屑，或伴小便黃，口渴喜飲水，舌淡紫苔薄白，脈沉滑。治以祛風(fēng)解表，滋陰清熱。

黃褐斑初期以風(fēng)論治，王老選用趙炳南老先生的經(jīng)驗(yàn)方“荊防方”[2]為基礎(chǔ)方加減變化，以達(dá)疏風(fēng)解表止癢之功；藥用：荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、黃芩、僵蠶、連翹、生地黃、牡丹皮、赤芍、薄荷、白鮮皮、白芷、白術(shù)、懷山藥、竹葉、甘草。方中以荊芥、防風(fēng)、薄荷、蟬蛻為主藥，荊芥、防風(fēng)宣在表之風(fēng)，薄荷清輕涼散、善疏上焦風(fēng)熱；蟬蛻質(zhì)輕性寒，涼散風(fēng)熱、善于透發(fā)。四味主藥合用，清熱疏風(fēng)較強(qiáng)。若伴小便黃，心煩口渴，咽干口燥者，加連翹、竹葉；連翹既能透熱達(dá)表，又能清里熱而解毒，內(nèi)外之邪并除；竹葉與連翹同用，以增強(qiáng)疏風(fēng)清熱之力，又可瀉火除煩，同時(shí)加大黃芩用量可清上焦火；若瘙癢重，加白芷、白鮮皮，清熱燥濕、祛風(fēng)止癢。

2 從肝論治

黃褐斑古之又稱肝斑，肝主疏泄，情志不舒導(dǎo)致肝氣郁滯。目外眥至太陽穴及脅肋部均屬少陽經(jīng)走行，邪在少陽，經(jīng)氣不利，郁而化熱，而致脅肋脹滿不舒、煩躁不安、口苦咽干。王老認(rèn)為黃褐斑多發(fā)于女性與女性生理特點(diǎn)有關(guān)，女性以血為本，以肝為先天。氣行則血行，氣滯則血瘀。血瘀上犯于面，聚而成斑?！锻饪谱C治全書》載：“面色如塵垢，日久煤黑，形枯不澤?；蚱鸫笮『诎撸c面膚相平。由憂思抑郁，血弱不華。”

證候特點(diǎn)：多見于女性，顏面部黃褐色斑片，色深，以眼外眥至太陽穴處為重，對(duì)稱分布，伴情緒煩躁不安，脅肋脹滿不舒，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前乳房脹痛，咽干口苦，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。治以疏肝行氣，活血化瘀。

王老常以小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減，藥用：柴胡、羌活、升麻、枳殼、郁金、丹參、益母草、懷牛膝、澤蘭、僵蠶、生地黃、赤芍、當(dāng)歸、川芎、甘草。脅肋脹滿不舒，胸中煩而不嘔，為熱聚于胸脅，小柴胡湯去半夏、人參，加枳殼、川芎，疏肝解郁，理氣寬胸，配以郁金活血行氣，四藥共為君藥。其中柴胡條達(dá)肝氣，為氣中之血藥，散少陽之風(fēng)。枳殼理氣開郁，泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)疏調(diào)氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效；郁金、川芎善入肝膽經(jīng)，解肝郁，利肝膽之氣，同時(shí)郁金性寒，可涼血，川芎性溫，既能活血祛瘀，又能行氣止痛，為血中氣藥，二者相伍以防過寒過熱傷正。另外符文澍[4]通過實(shí)驗(yàn)研究證明疏肝理氣活血法方藥不論是對(duì)黑素瘤細(xì)胞還是對(duì)黑素瘤酪氨酸酶和黑素瘤黑素都有抑制作用，進(jìn)一步印證了疏肝理氣活血之法對(duì)黃褐斑治療的重要性。王老以臟腑辨證從肝論治的同時(shí)十分重視顧護(hù)正氣，他認(rèn)為很多皮膚病先有營衛(wèi)失調(diào)，才有六淫之邪所侵，正邪相爭的過程都可致人體正氣不足，因此才有正虛邪戀，疾病纏綿不愈，變化多端，故治療上扶正祛邪，正勝邪退，疾病才能痊愈。常配伍升麻和羌活作為風(fēng)藥，引諸藥上行，且升麻可升舉脾胃清陽之氣，顧護(hù)正氣。月經(jīng)不調(diào)常配丹參、益母草、當(dāng)歸、淮牛膝、澤蘭用以活血化瘀、調(diào)經(jīng)溫通，淮牛膝還可以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。澤蘭辛散溫通，藥性平和不峻。若心煩、咽干口苦明顯，即熱入營血，加生地黃、赤芍用以清熱涼血，養(yǎng)陰生津，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，和營潤燥。

3 從腎論治

陳實(shí)功《外科正宗》首提“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤”，黑乃腎之本色，腎為先天之本，藏先天之精，內(nèi)寄命門之火，為水火之臟。腎中水火，共處一宅。水火相抱，陰平陽秘。人身命門之火以潛藏守伏為宜，離其位便成病態(tài)。王老認(rèn)為北方處寒水之地，陽虛體質(zhì)較多，腎陽虛本色上泛而為黑色，畏寒肢冷，脈沉細(xì)尺弱，顯露出腎火虛衰之相，腎火虛衰則不能溫養(yǎng)腎水，腎虛精虧，腎水不能上行滋養(yǎng)顏面肌膚，故而成斑。腎內(nèi)命門之火失其潛藏，上侮中焦脾土，脾開竅于口，脾土運(yùn)化失司，在口表現(xiàn)為口中異味，火曰炎上，在顏面表現(xiàn)為黑褐色斑點(diǎn)或斑片，在內(nèi)表現(xiàn)為飲食減少，大便不實(shí)。

證候特點(diǎn)：褐黑色斑點(diǎn)或斑片，多在面頰部出現(xiàn)，面色晦暗。伴畏寒肢冷，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，口中異味，飲食減少，大便不實(shí)，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)尺弱。治以溫壯腎陽，益精散寒。

王老認(rèn)為腎陽虛衰之證，應(yīng)采用溫腎散寒之法，以右歸丸為主方加減，藥用：淫羊藿、菟絲子、制附子先煎、肉桂、鹿角霜先煎、肉蓯蓉、巴戟天、杜仲、僵蠶、白芷、甘草先煎。方中附子、肉桂、肉蓯蓉溫壯元陽，淫羊藿、鹿角膠、巴戟天、菟絲子溫腎陽、益精血，杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，熟地黃、山茱萸滋陰益腎，填精補(bǔ)髓，于“陰中求陽”，補(bǔ)陽藥與補(bǔ)陰藥相配，“陽得陰助，則生化無窮”，輔以僵蠶、白芷祛風(fēng)之品，一可行風(fēng)祛癢止之效，二可防血虛生風(fēng)之勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究，白芷對(duì)酪氨酸酶活性有抑制作用[5]，具有抗炎[6]、活血[7]的作用，故加白芷有美白祛斑的效果，可改善皮膚色素沉著。伴畏寒乏力，大便不實(shí)，矢氣惡臭者，王老認(rèn)為屬命門火衰日久，脾腎兩虛猶存，食積不消，氣不行而矢氣惡臭，加焦三仙行氣消食導(dǎo)滯。褐斑日久色深，且少氣乏力者，加丹參、黃芪補(bǔ)氣活血，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，加大黃芪用量可大補(bǔ)元?dú)狻?/p>

4 從血論治

血瘀氣滯，脾虛濕盛。女性屬陰，女子以血為本，且“年過四十，陰氣自半”，月經(jīng)以血為用，每次月經(jīng)來潮都會(huì)消耗陰血，陰血的充盛與否關(guān)系到顏面之色的榮潤枯槁，血瘀則不能上榮顏面而成斑，古之“無瘀不成斑”的說法說明斑的形成與血瘀關(guān)系密切。《諸病源候論面黑黑干候》曰：“五臟六腑十二經(jīng)血，皆上于面，夫血之行，俱榮表里。……氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故發(fā)生黑皮干?！睔庋獊碓从谒龋谥薪?，輸布于上焦。人之皮膚靠氣的溫養(yǎng)，血的濡潤，氣血充沛，則皮膚維持并發(fā)揮其正常功能。氣血的任何一方出現(xiàn)問題，或氣血之間的協(xié)調(diào)出現(xiàn)異常，氣滯血瘀，皮膚失去氣血的溫養(yǎng)、濡潤，則見瘀斑瘀點(diǎn)。

證候特點(diǎn)：面部斑色灰褐或黑褐，對(duì)稱分布，日曬后加重，伴瘙癢，大便燥結(jié)，經(jīng)前小腹痛，月經(jīng)量少，色暗淡，有血塊，舌質(zhì)黯紅，舌邊紫斑，苔薄，脈沉澀。治以活血通經(jīng)，化瘀行氣。

王老認(rèn)為黃褐斑的發(fā)生、發(fā)展與血瘀氣滯息息相關(guān)，“氣行則血行，氣滯則血瘀”對(duì)于此種黃褐斑，常以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。藥用：桃仁、紅花、白芍、赤芍、當(dāng)歸、生地黃、川芎、柴胡、枳殼、川牛膝、丹參、益母草、澤蘭葉、雞血藤、土鱉蟲、三七粉、羌活、木香。方中取桃紅四物湯與四逆散為主要配伍，加川牛膝功偏活血祛瘀，引藥下行，引瘀血下行，使血不郁于胸中，桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣，桔梗并能載藥上行?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，再加行氣之品：柴胡、川芎、羌活、木香?，F(xiàn)代藥理研究證明川芎有抑制酪氨酸酶活性的作用，從而抑制黑素細(xì)胞的合成，有助于褐色斑點(diǎn)的消除。月經(jīng)量少，色暗者，加丹參、益母草、雞血藤，有時(shí)王老用至30 g之多，方能顯效，《本草綱目》中，丹參既能破宿血，又能補(bǔ)新血，調(diào)經(jīng)脈，其功類四物，但較四物補(bǔ)血力弱，而活血力強(qiáng)，配伍益母草、雞血藤共達(dá)補(bǔ)血活血之效，以防過度活血化瘀傷人正氣，故配以補(bǔ)血之力，使得祛瘀而不傷正。褐斑日久色深，且舌質(zhì)紫黯，有瘀斑者，加配澤蘭、土鱉蟲、甲珠、紅花、白芍、三七粉以達(dá)活血通經(jīng)，祛瘀生新之效。若伴大便燥結(jié)者，加生地黃、赤芍，生地黃偏養(yǎng)陰涼血、赤芍偏涼血活血，二者同用，共致養(yǎng)陰涼血之效。用藥之后患者未出現(xiàn)月經(jīng)量多甚至崩漏的情況，說明辨證準(zhǔn)確，血瘀甚，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“有故無殞”，王老常講，臨床上辨證應(yīng)抓虛實(shí)所在、臟腑所及、病邪偏頗，使標(biāo)除本固，選方用藥方面的靈活變化，方可運(yùn)籌帷幄之中，決勝千里之外。另外對(duì)血瘀型黃褐斑的治療王老常配合外治法，藥用山楂片500 g粉碎過篩100～200目，用蜂蜜調(diào)糊狀，外敷1～2小時(shí)，隔日一次。山楂具有活血化瘀的作用，程再興等[8-9]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)山楂總黃酮能改善小鼠血瘀性腦缺血再灌注模型血液流變性。

5 討論

黃褐斑主因暴曬而致，且瘙癢重者，以“風(fēng)”邪侵襲為主，風(fēng)襲陽位；平素情志抑郁或暴怒，斑多分布在眼外眥至太陽穴處，經(jīng)前乳脹，經(jīng)血色暗，舌黯有瘀斑者，以“肝”論治為主；面色晦暗，伴有腰膝酸軟、頭暈耳鳴者，以“腎”論治為主。王老認(rèn)為肝藏血，主疏泄，其色主青；腎藏精，為精、血、津之源，其色主黑。肝腎功能失調(diào)均會(huì)導(dǎo)致氣血悖逆、氣血瘀滯，或氣虛血虧、運(yùn)行滯澀。風(fēng)攜火熱之邪侵襲肌表亦可生風(fēng)動(dòng)血，血熱日久成瘀，則生暗斑。以養(yǎng)血活血為法，養(yǎng)血以柔肝，配合疏肝理氣之品，使肝疏泄條達(dá)。肝腎同源，若腎精不能化血、化氣，則月經(jīng)異常，精血虧虛，頭面失榮，虛火上炎，血熱滯結(jié)亦生暗斑。因此，祛外邪補(bǔ)肝腎為主，輔以養(yǎng)血活血之法，可防血虛生風(fēng)之勢，且有血潤止癢之效。

6 病案

患者，女，40歲，2016年7月27日就診?；颊咭粋€(gè)月前外出日曬后面頰、鼻部紅腫疼痛，愈后出現(xiàn)暗褐色斑片，伴瘙癢?？淘\：面頰、鼻頭、雙手暴露部位暗褐色斑片，伴少量脫屑，月經(jīng)不調(diào)，有血塊，舌淡紫苔薄白，脈沉滑，大便日1～2次，小便黃，口渴喜飲水。中醫(yī)辨證：風(fēng)熱侵襲肌表，耗陰動(dòng)血。治則：祛風(fēng)解表，滋陰清熱。方藥：荊芥6 g、防風(fēng)6 g、蟬蛻15 g、黃芩15 g、僵蠶15 g、連翹15 g、薄荷10 g、桃仁10 g、生地黃15 g、當(dāng)歸15 g、牡丹皮10 g、赤芍15 g、益母草15 g、白鮮皮10 g、懷山藥30 g、甘草10 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后半小時(shí)服。二診：面頰部褐色斑片略散開，手足心熱，大便成形，月經(jīng)正常，余癥同前。上方加女貞子15 g、墨旱蓮15 g，14劑，煎服法同前。三診：手背及面頰褐色轉(zhuǎn)淡，不癢，便成形，舌淡紅苔薄白，脈滑。繼服前方加川芎6 g、紅花6 g、丹參15 g，14劑，煎服法同前。

按 該患者因暴曬，肌膚受風(fēng)邪所侵，風(fēng)攜火熱之邪侵犯皮膚乃至入里燔灼津液，日久成瘀成斑，主要從“風(fēng)”“血”論治。“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，王老選用“荊防方”與“桃紅四物湯”為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，以達(dá)疏風(fēng)止癢，涼血活血之功；同時(shí)伴大便不成形，小便黃，口渴喜飲水，屬脾虛濕盛，濕邪郁久成熱，上行至口而致口舌干燥。方中連翹既透熱達(dá)表，又清里熱而解毒，內(nèi)外之邪并除；山藥健脾除濕助運(yùn)化，白鮮皮清熱燥濕，祛風(fēng)止癢，諸藥合用，既祛表邪，又清里熱，伍以赤芍、牡丹皮、益母草涼血活血以祛瘀。二診日久耗陰傷血，遂加“二至丸”，平補(bǔ)肝腎，滋陰養(yǎng)血。三診癥狀好轉(zhuǎn)，火熱風(fēng)邪基本祛除，隨方加川芎、紅花，養(yǎng)血行氣，活血祛瘀。丹參與生地黃、赤芍相配伍，以曾強(qiáng)涼血活血之力?？v觀全方，王老重用“祛風(fēng)”“活血”藥物，從“風(fēng)”“血”治瘀治斑，“風(fēng)”為百病之長，攜火熱之邪侵襲顏面，入里則燔灼津液，致“血熱”“血虛”“血瘀”，祛外風(fēng)的同時(shí)輔以清熱、養(yǎng)血、活血之法，內(nèi)外兼治，收效甚好。

7 結(jié)語

王老認(rèn)為黃褐斑的治療應(yīng)以整體觀念和辨證論治理論為指導(dǎo)，“有諸內(nèi)，必形諸外”“有諸外，必形諸內(nèi)”，首先辨明外因致病、病邪偏頗、臟腑所及，急則治標(biāo)，緩則治本，祛邪扶正相結(jié)合，重視溫陽行血之法。分別以祛風(fēng)解表、疏肝行氣、溫腎壯陽、活血化瘀為主要治則，在明確辨證的基礎(chǔ)上，注意“守方”與“更方”，做到“該守則守，該更則更”，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代研究成果，治療方法靈活而不拘泥，取得良好的臨床效果。

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R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.028

2017-01-02)

(本文編輯： 王馨瑤)

黑龍江省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目(ZHY10-W40)

150040 哈爾濱，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(楊素清)，研究生學(xué)院[周兢兢(碩士研究生)]，附屬第一醫(yī)院(王姍姍)

楊素清(1964- )，女，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療疑難性皮膚病。E-mail：ysq_6410@163.com

王姍姍(1986- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療皮膚病。E-mail：2454054567@qq.com