王進(jìn)忠 鐘世杰

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·學(xué)術(shù)論壇·

結(jié)合岑鶴齡溫病思想談衛(wèi)氣營(yíng)血辨證當(dāng)代臨床應(yīng)用

王進(jìn)忠 鐘世杰

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證揭示了溫?zé)岵“l(fā)展的普遍規(guī)律和病情嚴(yán)重程度，但長(zhǎng)期以來(lái)諸多醫(yī)家簡(jiǎn)單將其歸為邪氣病位的變易，對(duì)營(yíng)分、血分的病機(jī)關(guān)系意見不一，且臨床容易忽視疾病發(fā)展過(guò)程中的正邪相爭(zhēng)。嶺南名醫(yī)岑鶴齡認(rèn)為營(yíng)、血之證均為病邪入血，病機(jī)相同，只是病情輕重程度有別。同時(shí)他結(jié)合正邪相爭(zhēng)這一決定疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的決定性因素，提出“犯衛(wèi)”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽(yáng)”的溫?zé)岵”孀C綱領(lǐng)。本文以此溫病辨證綱領(lǐng)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的現(xiàn)代臨床意義及應(yīng)用進(jìn)行分析。

衛(wèi)氣營(yíng)血； 岑鶴齡； 正邪相爭(zhēng)； 現(xiàn)代研究

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是清代溫病大家葉天士提出的溫?zé)岵”孀C綱領(lǐng)，揭示了溫?zé)岵髯冞^(guò)程中病機(jī)變化的普遍規(guī)律，對(duì)溫?zé)岵≡\治起到指導(dǎo)意義。但筆者發(fā)現(xiàn)諸多中醫(yī)臨床工作者認(rèn)為“衛(wèi)氣營(yíng)血”代表溫?zé)岵“l(fā)展的獨(dú)立病位更易，且往往將血證視為疾病發(fā)展的最終階段，忽略了疾病發(fā)展過(guò)程中的正邪相爭(zhēng)和后期的正氣虛損。基于以上兩點(diǎn)，廣東省中醫(yī)院已故廣東省名老中醫(yī)岑鶴齡(1920～1995)基于新時(shí)代背景下溫?zé)岵〉陌l(fā)病特征，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出“犯衛(wèi)”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽(yáng)”的溫病辨證綱領(lǐng)指導(dǎo)現(xiàn)代溫?zé)岵≡\治。

本院自2014年建立嶺南岑氏雜病流派工作室，系統(tǒng)整理岑老溫病學(xué)術(shù)思想，工作室研究團(tuán)隊(duì)以岑老溫病辨證綱領(lǐng)為基礎(chǔ)，結(jié)合近年來(lái)本院對(duì)登革熱、流行性感冒以及流行性出血熱的救治情況和現(xiàn)代研究進(jìn)展，重新思考并完善衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論，其成果分享如下。

1 營(yíng)、血分證病機(jī)、治法相似，可歸于“入血”，臨證不可孤立對(duì)待

長(zhǎng)期以來(lái)，諸多醫(yī)者將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中“衛(wèi)、氣、營(yíng)、血”視為病邪侵犯機(jī)體疾病發(fā)展過(guò)程中的不同病位和階段，彼此獨(dú)立，鑒別分明。就其臨床表現(xiàn)而言，病邪初犯膚表為衛(wèi)分，及至病情進(jìn)展，表邪不明顯，而熱勢(shì)不退，肺、胸膈、腸腑等多臟器均可被擾，表現(xiàn)為氣分。衛(wèi)分、氣分有較為明顯的臨床特征，臨證容易鑒別，現(xiàn)代研究[1-2]認(rèn)為二者的共同致病特點(diǎn)是導(dǎo)致人體功能障礙，而非臟腑實(shí)質(zhì)性損害。相較衛(wèi)、氣，營(yíng)分與血分證的臨床表現(xiàn)多有重疊，部分學(xué)者分析傳統(tǒng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證局限性之一即為對(duì)二者病位深淺關(guān)系和涉及病變臟腑并不明確[3-4]。岑老[5]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以營(yíng)分、血分證病機(jī)與治法相似，建議二者可統(tǒng)歸為“入血”。分析如下。1.1 營(yíng)分、血分證病機(jī)相同，同為病邪入血

岑老認(rèn)為營(yíng)分、血分一為血中之氣，一為血中之血，只是病邪入血后的程度不同而已。就臨床表現(xiàn)而言，斑點(diǎn)隱隱則屬營(yíng)，斑疹顯露則屬血；心神不安，煩躁不寢屬營(yíng)，而神昏譫語(yǔ)則屬血，這些均是程度的不同，而其病位關(guān)系可統(tǒng)屬“入血”?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血之營(yíng)、血之間關(guān)系的研究均反映了二者同屬溫病傷陰，血分受邪，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，只是病情程度有別。如高權(quán)國(guó)等[6]認(rèn)為營(yíng)分、血分病位相同，區(qū)別在于熱邪對(duì)其損傷程度不同，營(yíng)分熱邪對(duì)營(yíng)血及經(jīng)脈的損傷較血分輕。楊進(jìn)等[7]認(rèn)為，熱瘀癥狀出現(xiàn)于營(yíng)血階段，根據(jù)傷陰程度不同，表現(xiàn)為不同的斑疹及出血現(xiàn)象，營(yíng)、血證可看做“瘀血傾向”與“瘀血形成”兩個(gè)階段。實(shí)則營(yíng)分為入血之初，或者入血之輕淺階段[8]。此外需要注意現(xiàn)代溫病發(fā)展特點(diǎn)與文獻(xiàn)記載有所不同，臨床多見風(fēng)熱病邪夾濕，病情纏綿難愈，加之西藥使用廣泛，營(yíng)、血證臨床癥狀表現(xiàn)不典型，而其傳變規(guī)律也有新特點(diǎn)。郭海[9]分析目前血分證并不一定具有以往感染性疾病大量、急性出血的特點(diǎn)，隨著現(xiàn)代止血藥物的應(yīng)用，出血癥狀可表現(xiàn)為多次、少量出血，甚至需要通過(guò)糞便常規(guī)檢查提示潛血陽(yáng)性才確定出血。

近年來(lái)開展衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論指導(dǎo)病毒性疾病的診治，從疾病臨床表現(xiàn)和辨證特點(diǎn)分析，也多傾向于營(yíng)、血同一病機(jī)的共識(shí)。例如曹洪欣等[10]認(rèn)為SARS的初期、極期及恢復(fù)期的病因病機(jī)和證候要素分別對(duì)應(yīng)了衛(wèi)分、氣分及(營(yíng))血分三個(gè)階段，提示營(yíng)血辨證的重疊性。韓旭[11]治療甲型H1N1流感、馮玉奇[12]治療流行性乙型腦炎等均將營(yíng)血作為同一病情發(fā)展階段及辨證階段而與衛(wèi)分、氣分區(qū)別對(duì)待，一定程度反映了營(yíng)、血病機(jī)同一性的特點(diǎn)。

1.2 營(yíng)分、血分證治法相近，均以清熱涼血為則

對(duì)于溫病營(yíng)分、血分證的治療方法，葉天士曾言“入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”，透熱轉(zhuǎn)氣所采用的犀角、玄參、羚羊角等除入氣分之外，也入血分，提示與入血所用“涼血散血”之“生地、丹皮、阿膠、赤芍”等均具有清熱涼血的功效。實(shí)際上可以判定入營(yíng)、入血均需同樣采用清熱涼血的法則。葉天士認(rèn)為在營(yíng)則可“透熱轉(zhuǎn)氣”，并非單靠藥物將在血之邪引入氣分而清之，實(shí)則選取藥性輕靈之品以清熱解毒涼血，清中有透。臨床醫(yī)家注意到這一點(diǎn)，與曹洪欣等[10]對(duì)于SARS中醫(yī)診治觀點(diǎn)相同，王驎權(quán)等[13]在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證應(yīng)對(duì)SARS的治療中，將營(yíng)、血二證統(tǒng)歸為熱入營(yíng)血，而統(tǒng)一采用涼血解毒的治療方法，只是針對(duì)不同病情藥物輕重程度有所差別。

綜上分析，現(xiàn)代衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中，衛(wèi)分證、氣分證臨床表現(xiàn)分明，而營(yíng)分、血分往往有所重疊，營(yíng)、血病機(jī)相同，均為病入血分，臟器器質(zhì)性損害，只是入血之淺深、病情之輕重不同，二者可同歸為“入血”，其治法以清熱涼血為則，用藥輕重視病情而定。

2 溫病演變及臨證治療不能忽略后期正虛之證，需盡早防治

正邪相爭(zhēng)是影響疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素，決定病情轉(zhuǎn)變及預(yù)后。岑老認(rèn)為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證主要反映溫邪的肆虐與進(jìn)展而未能述及正氣受損的表現(xiàn)。部分學(xué)者[3-4,14]也認(rèn)識(shí)到這一局限性，認(rèn)為血分證不是溫病發(fā)展的最后階段，傳統(tǒng)的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證沒有反映溫病后期臟腑陰虛及正虛邪戀的證候，單以衛(wèi)氣營(yíng)血4個(gè)階段不能清楚完整的概括溫病的發(fā)展變化規(guī)律。實(shí)際上，長(zhǎng)期以來(lái)諸多醫(yī)家都有關(guān)注溫病耗傷陰液的特點(diǎn)，以致形成“傷寒傷陽(yáng)，溫病傷陰”的定論。然而岑老認(rèn)為在溫病后期，傷陽(yáng)并不鮮見，反而成為主要表現(xiàn)。一則溫病治療過(guò)程中過(guò)用寒涼之品導(dǎo)致陽(yáng)氣受傷，二則汗出過(guò)多或者疾病后期陰損及陽(yáng)，陰液耗損，孤陽(yáng)上越，均可導(dǎo)致亡陽(yáng)之證。因此溫病治療，重視“傷陰”，也要關(guān)注“亡陽(yáng)”的病證變化，這樣才能顧及溫病發(fā)展的全程，增強(qiáng)療效，這一思想也得到當(dāng)代病毒性疾病發(fā)展過(guò)程中病機(jī)變化特點(diǎn)的驗(yàn)證。如彭勝權(quán)等[15]在探討中醫(yī)對(duì)傳染性非典型肺炎的的中醫(yī)認(rèn)識(shí)中，結(jié)合臨床實(shí)踐，特別強(qiáng)調(diào)后期出現(xiàn)的陽(yáng)氣暴脫、氣陰兩傷之證。劉蘭林等[16]探討外感熱病辨證體系，將其分為衛(wèi)分期、氣分期、營(yíng)血期、正衰期與恢復(fù)期等5個(gè)階段，其中即包含了正氣虛衰的證候特點(diǎn)。這種辨證分型方式，基本體現(xiàn)了溫?zé)岵“l(fā)展的完整階段，較單獨(dú)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分型更符合臨床實(shí)際，一定程度上與岑老的溫病思想相契合。

3 病案舉隅

3.1 登革熱輕癥顯示衛(wèi)、氣各異，而營(yíng)、血可同歸于“入血”

患者，男，45歲，于2014年9月25日以“發(fā)熱4天”為主訴入院?；颊?月22日上午開始出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.0℃，伴惡寒，頭暈、乏力，當(dāng)日至本院急診，查血常規(guī)正常，胸片未見肺部感染。給予喜炎平靜滴及對(duì)癥退熱治療后4天來(lái)發(fā)熱仍有反復(fù)，遂收入院進(jìn)一步診治。入院患者神清，倦怠乏力，頭暈，低熱，惡寒，周身酸痛，口干口苦，納眠差，大便多。舌紅，苔黃膩，脈結(jié)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：2.92×109/L，中性粒細(xì)胞：2.06×109/L，血小板：68×109/L。中醫(yī)考慮患者屬“外感發(fā)熱”范疇，外感濕熱，衛(wèi)氣同病。以清熱化濕解表為法，方選銀翹散加減，處方如下：金銀花15 g、連翹15 g、淡竹葉15 g、荊芥15 g、淡豆豉10 g、薄荷后下10 g、蒼術(shù)15 g、蘆根15 g、炙甘草10 g、白茅根15 g，三劑，水煎服。西醫(yī)考慮病毒性發(fā)熱，進(jìn)一步完善傳染病學(xué)檢查。

入院第二天，患者仍有發(fā)熱，煩躁，無(wú)周身酸痛，但全身出現(xiàn)散在皮疹，伴瘙癢，雙下肢皮膚散在針尖樣出血點(diǎn)，口干，口苦，納眠差，大便干。舌紅，苔黃膩，脈結(jié)。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞:2.48×109/L，中性粒細(xì)胞：1.25×109/L，血小板：61×109/L。登革熱核酸檢測(cè)提示陽(yáng)性?？紤]登革熱診斷明確。此時(shí)辨證濕熱壅盛，病入營(yíng)血，治法上原方加用玄參10 g、牡丹皮10 g等清熱解毒涼血之品。治療3日后患者皮疹逐漸消退，至9月28日患者精神改善，熱退，皮疹消失，周身皮膚未見出血點(diǎn)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：3.3×109/L，中性粒細(xì)胞：1.88×109/L，血小板：39×109/L。此后多次復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板逐漸回升，患者痊愈出院。

本病屬于登革熱輕癥，病初外感癥狀明顯，四診合參，考慮外感濕熱，衛(wèi)氣同病，以銀翹散加減清熱祛濕解表。后患者迅速出現(xiàn)皮疹及皮下出血，營(yíng)分、血分表現(xiàn)同在，并非按照營(yíng)分、血分漸次傳變，營(yíng)血證并不完全分明，治療上均可加用清熱解毒活血藥。臨證過(guò)程中不可呆板認(rèn)為衛(wèi)氣營(yíng)血為固定病位，營(yíng)、血證易見重疊，其治療重點(diǎn)集中在血分。

3.2 登革熱及流行性出血熱重癥患者后期邪退正衰，需培補(bǔ)正氣，扭轉(zhuǎn)病機(jī)

案1：患者，男，56歲，因“發(fā)熱5天，少尿伴肢腫3天”于2014年1月1日入院。患者2013年12月27日開始出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.0℃，惡寒，鼻塞、流清涕，頭痛，周身肌肉酸痛，咳嗽，痰白黏，量少難咯，無(wú)皮疹。曾至街道衛(wèi)生所就診，發(fā)熱不退，遂于12月30日至本院急診就診，血常規(guī)白細(xì)胞：8.23×109/L，中性粒細(xì)胞比率：65.6%，血紅蛋白：176 g/L，血小板：11×109/L。尿常規(guī)：尿潛血3+，尿蛋白質(zhì)2+。糞便常規(guī)潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性4+。腎功血清肌酐：279 μmol/L。凝血功能血漿凝血酶原時(shí)間：13.4秒，凝血酶原活動(dòng)度：63.3%，活化部分凝血酶時(shí)間：63.1秒。流感病毒抗原監(jiān)測(cè)陰性。胸片提示右下肺陰影，考慮右下肺盤狀肺不張。腹部CT胸腔、腹腔、盆腔積液，未除外雙腎周炎癥。考慮患者病情危重，遂收入本院監(jiān)護(hù)病房。

入院患者神清，精神疲倦，雙眼眶周黧黑，雙眼充血，頭痛，周身肌肉酸痛，鼻塞流涕，胸悶、氣促，咳嗽，少痰，雙上肢腫脹，小便黃，量偏少。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷考慮多臟器功能障礙綜合征。中醫(yī)四診合參辨證考慮邪氣犯衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣，外感濕熱，風(fēng)水相搏。以疏風(fēng)清熱解表為主，方選銀翹散加減，處方如下：金銀花15 g、連翹15 g、荊芥15 g、魚腥草15 g、淡竹葉15 g、防風(fēng)15 g、茯苓15 g、蘆根15 g、炙甘草10 g、威靈仙10 g，三劑，水煎服。2日后患者仍有發(fā)熱，雙眼眶黧黑，右上肢前臂背側(cè)可見片狀密集針尖樣出血，右側(cè)臀部可見片狀瘀血、瘀斑，雙上肢浮腫較前消退，小便量一般。舌黯紅，苔黃膩，脈滑。輔助檢查提示流行性出血熱抗體陽(yáng)性。中藥辨證屬濕熱瘀滯，邪入營(yíng)血。以清熱化濕、宣暢氣機(jī)為法，方選藿樸夏苓湯加減。

此后經(jīng)過(guò)中西醫(yī)治療患者病情逐步穩(wěn)定，1月4日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科普通病房繼續(xù)治療。1月6日患者無(wú)發(fā)熱，多尿，口干多飲，惡心嘔吐、舌干紅、苔黃膩，脈弦?？紤]陰虛濕熱，以清熱化濕，兼以養(yǎng)陰為法，方選藿樸夏苓湯合增液湯加減。1月10日患者尿多，仍處于腎衰竭恢復(fù)期，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能均正常，腎功能改善，無(wú)發(fā)熱，口干多飲，舌紅，少苔，脈弦?？紤]熱病后期氣陰兩虛，中醫(yī)予以竹葉石膏湯加減?；颊哐◆€(wěn)定，情況尚可，后出院維持門診治療。

案2：患者，男，65歲，于2014年9月26日因“反復(fù)惡心嘔吐1周，發(fā)熱伴皮疹2天”入院?；颊呷朐?周前出現(xiàn)惡心嘔吐，2天前發(fā)熱，熱峰38.0℃，軀干出現(xiàn)散在皮疹，暗紅，瘙癢，后至本院急診就診，血常規(guī)白細(xì)胞：3.17×109/L，中性粒細(xì)胞比率：33.8%，血小板：122×109/L。生化血清肌酐：169 μmol/L?？紤]不排除病毒性發(fā)熱，收入病房進(jìn)一步治療。入院患者神清，疲倦，乏力，惡心欲嘔，頸部、軀干及四肢散在皮疹，色暗紅，無(wú)肌肉酸痛，納差，二便調(diào)。舌黯紅，苔白膩微黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)考慮發(fā)熱查因(病毒性發(fā)熱待排)，腎功能不全。中醫(yī)病機(jī)考慮濕濁瘀阻，熱毒熾盛，入營(yíng)動(dòng)血，以霍樸夏苓湯加減。

入院后完善登革熱、流行性出血熱抗體檢查均為陽(yáng)性。患者皮疹持續(xù)存在，尿量逐漸減少，復(fù)查血常規(guī)血小板進(jìn)行性下降。西醫(yī)給予護(hù)肝、護(hù)腎、控制血壓及對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持為主。經(jīng)治療患者病情穩(wěn)定，熱退，10月2日皮疹完全消退，尿量恢復(fù)正常，口干，舌黯紅，苔白膩，脈細(xì)，患者熱病后期，結(jié)合舌脈情況辨證考慮氣陰兩虛，濕熱瘀阻，以益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，活血化瘀為法，方選二陳湯和生脈飲加減。經(jīng)治療患者病情穩(wěn)定，于10月9日出院。

以上案1為流行性出血熱重癥，案2為登革熱輕癥合并流行性出血熱。案1發(fā)病及演變過(guò)程基本涵蓋了衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段，案2起病即出現(xiàn)病邪入營(yíng)動(dòng)血，經(jīng)過(guò)中西醫(yī)治療，二者病情穩(wěn)定，而在熱病后期均出現(xiàn)氣陰兩傷的表現(xiàn)。治療上，溫?zé)岵』謴?fù)期需以益氣養(yǎng)陰調(diào)理氣機(jī)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，這與岑老主張溫病發(fā)展過(guò)程中注重正邪相爭(zhēng)，疾病后期養(yǎng)陰益氣的觀點(diǎn)相符合。此外溫病重癥患者治療失當(dāng)或者病情危急，進(jìn)行性惡化，最終出現(xiàn)傷陰、亡陽(yáng)以致死亡的案例并不鮮見，需要引起臨床重視。

4 岑鶴齡溫病思想的現(xiàn)代臨床意義

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，呼吸機(jī)輔助呼吸、血液透析等新技術(shù)以及各種抗生素、免疫制劑、血液制品等廣泛應(yīng)用于臨床，使得溫病重癥患者救治能力大幅提高，患者生存周期延長(zhǎng)，其疾病發(fā)展全程和病機(jī)演化與古代文獻(xiàn)記載已有明顯不同。新時(shí)代背景下如何重新審視衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的臨證意義是擺在中醫(yī)發(fā)展途徑上的重要課題。岑鶴齡基于現(xiàn)代溫病發(fā)展特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為營(yíng)分、血分證均為病邪入血，病機(jī)相同、治法相似，同時(shí)參考溫病后期正氣虛損的病證特點(diǎn)，認(rèn)為臨床需要重視并預(yù)防“傷陰”“亡陽(yáng)”病情出現(xiàn)。岑老總結(jié)出的“犯衛(wèi)”“在氣”“入血”“傷陰”“亡陽(yáng)”現(xiàn)代溫病辨證綱領(lǐng)并非對(duì)傳統(tǒng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論的否定，而是在新時(shí)期，提醒醫(yī)者衛(wèi)氣營(yíng)血辨證并不是疾病傳變過(guò)程中的固定病位更易，臨證更應(yīng)該重視正邪相爭(zhēng)，以臨床表現(xiàn)和其背后隱藏的陰陽(yáng)表里虛實(shí)變化作為治療的切入點(diǎn)。岑老溫病思想值得進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯： 禹佳)

廣東省中醫(yī)院嶺南岑氏雜病流派傳承工作室(E43602)；廣東省中醫(yī)院青年中醫(yī)人才項(xiàng)目(E45212)

510120 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科(王進(jìn)忠)，保健科(鐘世杰)

王進(jìn)忠(1982- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合急診及嶺南中醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)傳承。E-mail：wjz2082@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.025

2016-12-06)