翟 鑫 馮正權

（浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院·杭州 310053）

馮正權教授辨證論治晚期前列腺癌經驗總結

翟 鑫 馮正權*

（浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院·杭州 310053）

馮正權教授認為，前列腺癌的根本病機為腎氣虧虛，氣血失和，陰陽失調，臟腑功能紊亂，血絡受損，濕、毒、瘀互結下焦而成，為本虛標實之證，與肝脾腎三臟關系密切，主要從肝腎虧虛，脾腎兩虛，腎虛瘀阻進行辨證論治，臨證治療注重補肝腎及抗腫瘤中藥的應用，同時倡導情志對疾病的影響。

晚期前列腺癌 辨證論治 臨證經驗 馮正權

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，在我國，近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1]。早期癥狀隱匿，大部分患者確診時已到晚期，失去手術根治時機。外科去勢、放化療及抗雄激素治療是晚期前列腺癌的主要治療模式。多種治療手段雖然可以有效控制腫瘤病灶，延長患者生存期，但是其治療的毒副反應嚴重影響患者的生活質量。而且?guī)缀跛型砥谇傲邢侔┙泜鹘y(tǒng)的抗雄激素治療后，常轉歸為去勢抵抗性前列腺癌，這類患者生存質量差，死亡率較高，對激素治療無效，易發(fā)生骨轉移[2]。因此，提高晚期前列腺癌患者的生活質量，延長生存時間，減弱對雄激素的抵抗作用已成為當務之急。馮師師從國家級名中醫(yī)吳良村教授，在治療晚期前列腺腫瘤的實踐中積累了豐富的經驗，從醫(yī)二十四載，運用六味地黃湯加減治療晚期前列腺癌，可明顯推遲向激素非依賴階段發(fā)展，改善抗雄激素治療后的副反應，延緩疾病進展、使患者長期帶瘤生存。筆者有幸跟隨馮師臨證學習，侍診左右，現(xiàn)將馮師診治經驗總結如下。

1 病因病機

在傳統(tǒng)的醫(yī)學中雖無前列腺癌的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)而言，類似于中醫(yī)古籍中的“淋證”、“癃閉”、“尿血”、“虛勞”等范疇。馮師認為晚期前列腺癌形成的病因不外乎與飲食不節(jié)，情志不疏，體質虛弱等諸多因素相關。其根本病機為腎氣虧虛，濕、毒、瘀互結下焦，導致膀胱氣化不利。晚期前列腺癌屬于慢性病，多見于中老年男性，其年事已高，下焦虧虛，天癸漸竭，腎氣不足是老年男性的生理特征，正如《素問.上古天真論》中所述“男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)髻斑白；七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”。加之放化療及內分泌治療后使得腎之精氣驟減，天癸枯竭, 沖任二脈空虛，邪毒乘虛而入致腎與膀胱氣化不利，氣血失和，陰陽失調，臟腑功能紊亂，血絡受損，毒邪內結而成腫塊。男子以腎為先天，前列腺位居下焦，為腎所主，腎為陰陽之本，五臟六腑之根。腎藏精，主生殖，合膀胱，司氣化，開竅于前后二陰，腎之陰陽虧虛，導致機體臟腑功能失常，津液代謝失調，濕、毒、瘀內生，互結陰部而成?？傊?，前列腺癌是一種全身屬虛、局部屬實的疾病，是在內外因共同作用下形成的?？倢俨C正虛邪實，虛實夾雜，以虛為本，濕、毒、瘀為標。

2 辨證論治

目前中醫(yī)藥對于晚期前列腺癌辨證分型尚無統(tǒng)一的標準，況且許多醫(yī)家觀點不一。馮師結合自己多年臨證經驗，根據(jù)腎主生殖及開竅于前后二陰的理論，主張從腎論治，并以六味地黃湯基本方加減，臨床辨證分為3型。

（1）肝腎虧虛證，主癥見排尿困難，尿流變細，伴腰骶不適，下腹部疼痛，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心烘熱，口干咽燥，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。馮師認為素體虛弱，或年老體衰，或長期房勞過度而導致肝腎不足，正氣虧虛，外邪乘虛而入，客邪溜滯不去，病邪久居而生瘤。故以滋補肝腎，解毒散結為治則，以六味地黃湯加枸杞子、旱蓮草、女貞子、鱉甲、三葉青、南方紅豆杉等補腎解毒之品。陰虛火旺者加知母、黃柏以滋養(yǎng)降火；肝腎虧虛，肝陽上亢者，加天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽；腰膝酸軟甚者加杜仲、桑寄生補肝腎，強筋骨；痛甚者，加延胡索、烏藥、三棱、莪術行氣止痛；排尿困難者，可加車前子、金錢草、淡竹葉、滑石通利小便。

（2）脾腎兩虛證，主癥見神疲乏力，面色無華，形體消瘦，腰痛不適，小便不暢，不思飲食，舌質淡紅，脈沉而細。馮師認為飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運，腎為脾之母臟，日久及腎。另外經歷了長期的內分泌抗雄治療或者放化療、手術等治療后使脾胃之氣更加虛弱，后天無力滋養(yǎng)先天而形成脾腎兩虛證。以健脾補腎，利濕散結為主，用六味地黃湯加生曬參，炒白術，陳皮，厚樸，車前子，紅景天等健脾化濕之品。小便不固者，加芡實、金櫻子、桑螵蛸以固精止遺；食欲不振加焦山楂、焦神曲、雞內金、炒谷芽、炒麥芽健脾消食；汗出者，加麻黃根、浮小麥、龍骨、牡蠣收斂止汗；惡心嘔吐者，加竹茹、姜半夏降逆止嘔；大便溏瀉者，加山藥、炒薏苡仁、白扁豆除濕止瀉。

（3）腎虛瘀阻證，主癥見小便不暢，點滴而下，或時通不通，伴刺痛，會陰部疼痛，腰酸乏力，舌質紫黯有瘀斑，舌下脈絡瘀阻，脈細澀。馮師認為，前列腺癌發(fā)展到晚期，必然久病入絡、久病多瘀，腎虛日久，脈絡失養(yǎng)，血行不暢而致血瘀。以補腎化瘀，清熱解毒為治則，采用六味地黃湯加琥珀、三棱、莪術、水蛭、三七、南方紅豆杉等化瘀解毒之品。若濕熱下注者，加萹蓄、滑石、蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝利尿通淋；血尿者，加生地、大薊、小薊等涼血止血；骨轉移疼痛加續(xù)斷、骨碎補、秦艽之品。

3 臨證治療特色

3.1 重視肝腎同源法

中醫(yī)學認為肝藏血，腎藏精，肝為水之子而腎為木之母；腎主骨生髓，髓生肝木，肝木滋養(yǎng)腎水，二者皆由水谷之精所化，且可以相互化生。若肝血不足，則精無以生，腎無所養(yǎng)，易形成水不涵木，肝腎虧虛，毒邪溜滯筋骨，腫瘤易發(fā)生骨轉移。從經絡上看，肝腎兩經關系密切，正如《內經》上曰：“足少陰之脈，從腎上貫肝膈”，而肝經循股陰，環(huán)陰器。因此馮師認為肝腎不足是前列腺癌變及骨轉移的基礎，以滋補肝腎可延緩腫瘤的復發(fā)和轉移，預防和降低骨相關事件的發(fā)生，旨在達到“正氣內存，邪不可干”的作用。馮師每遇臨證時，善用補肝腎之法治療晚期前列腺惡性腫瘤，療效頗佳。而六味地黃湯是祖國醫(yī)學中一張“滋補肝腎”的代表方，出自于宋代錢乙所著的《小兒藥證直訣》，由漢代醫(yī)圣張仲景《金匱要略》中的腎氣丸化裁而來[3]。由熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮六味中藥組成，組方嚴謹，配伍得當，酸苦甘辛咸淡六味俱全。方中重用熟地滋陰補腎，填精益髓；山茱萸補養(yǎng)肝腎，并能澀精；山藥補脾而益腎。三藥相配，肝脾腎三陰并補，以補腎為主，此即所謂“三補”。澤瀉利濕而泄腎濁，并能減熟地黃之滋膩；茯苓淡滲脾濕，既助山藥之健運，又助澤瀉以泄腎濁；丹皮清泄相火，并制山茱萸之溫澀，此即所謂“三瀉”。六味合用，三補三瀉，共奏補肝腎之功。由于前列腺癌是與雄激素因素相關所導致的疾病，考慮到溫補腎陽的中藥多有類似雄激素樣作用，應盡量少用肉蓯蓉、仙茅、仙靈脾、鹿茸等溫熱藥。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯主要通過提高免疫功能，增強抑癌基因表達，改善細胞間的物質、信息通道，防止致癌物所致突變和癌變，對增殖及轉移影響，抑制血管生成等機制發(fā)揮抗腫瘤作用[4]。

3.2 扶正不忘祛毒邪

馮師認為，前列腺癌雖屬局部病變，實則為全身性疾病的局部反應。正虛邪毒是晚期前列腺癌的基本特點，也是其發(fā)生的根本原因，多涉及肝、脾、腎三臟。正如張景岳所言：“脾腎不足及虛弱之人，多有積聚之病”，故馮師在扶正時尤其注重健脾補腎。脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，人體真陰真陽的源泉，惡性腫瘤是一種消耗性疾病，久之必傷脾腎，耗氣傷陰。而健脾補腎可恢復脾胃功能、調節(jié)人體內分泌水平、促進骨髓造血，改善全身狀況。馮師治療晚期前列腺癌時在六味地黃湯的基礎上常加用四君子湯健脾補氣以達到脾腎雙補，扶正抑瘤。馮師認為機體氣血津液運行不暢，積而成塊，遂生腫瘤，而且腫瘤的復發(fā)與轉移與痰、毒、瘀相關。因此馮師常用補虛藥時加用三葉青、南方紅豆杉清熱解毒，三棱、莪術活血化瘀，重樓、半枝蓮祛除毒邪之品預防腫瘤細胞復發(fā)和轉移。中藥三葉青，歸肺、肝、腎經，有清熱解毒、祛風化痰、活血止痛之功效[5]。馮師前期經過大量實驗表明，從三葉青中提取的黃酮能夠誘導細胞凋亡，抑制腫瘤生生長，改善腫瘤微環(huán)境，逆轉腫瘤免疫逃逸從而發(fā)揮抗腫瘤的作用[6-7]。南方紅豆杉入肺、胃、大腸經，入藥部分為枝和根，枝葉善于解毒散積、活絡止痛，根善于利水消腫、化食驅蟲[8]。有研究發(fā)現(xiàn)[9-10]從南方紅豆杉內含有多種紫杉烷二萜類化合物具有抑制腫瘤細胞增殖，抗腫瘤浸潤和轉移，抑制腫瘤細胞誘導血管生成的作用。三葉青性平，味微苦，紅豆杉性平，味甘，微苦，經云：苦者能泄能燥能堅，苦性清熱，甘者能補能和能緩，兩藥皆有解毒散積之效，又可改善機體免疫功能，因此在臨床上具有潛在的應用價值。三棱、莪術具有破血行氣、消積止痛等功效，用于氣血凝滯、經閉、產后淤血腹痛、飲食積滯、跌打損傷等病癥?，F(xiàn)代藥理研究具有抗腫瘤、抑制血小板聚集、鎮(zhèn)痛、護肝等作用。重樓別名蚤休、七葉一枝花、草河車，為百合科植物云南重樓或七葉一枝花的干燥根莖，味苦，微寒，有小毒，具有清熱解毒，消腫止痛的功用，實驗研究表明從重樓中提取的有效成分為總皂苷，具有抑菌抗炎、保護腎臟，通過抑制腫瘤細胞生長，誘導細胞凋亡，影響細胞周期發(fā)揮抗腫瘤作用[11]?，F(xiàn)已被廣泛用于治療食道癌、喉癌 、直腸癌、肺癌、前列腺、宮頸癌、胃癌、肝癌等多種惡性腫瘤。

3.3 調神暢情貫全程

馮師還強調，晚期前列腺癌與人的情志活動有關，當屬與肝失疏泄，氣機不暢最為密切。正如《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”。他認為，在正氣虧虛的情況下，肝氣不疏多累及臟腑，擾及氣血，致氣郁、氣滯、血瘀、痰凝毒結下焦，可加重病情，影響療效。而醫(yī)者可通過自己的言行影響患者的認知、情感和行為等以達到治療目的，情志活動與人體氣機關系密切，它既可以引起疾病，也可以治療疾病，利用情志活動的改變以影響氣血活動，進而治愈疾病，這是情志治病的基礎。馮師在治療每一位癌癥患者時都要詳細詢問病史、指出疾病危害，引起病人的注意，使病人對疾病有正確的認識和態(tài)度。同時耐心解決各種疑問，對患者采取勸慰誘導、以解除病人的思想顧慮，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，并使之主動積極地配合醫(yī)生進行治療，從而促進身心的康復。因此馮師在治療晚期前列腺癌時，注重全程舒暢情志，關注患者的情緒和心理變化。臨床用藥時強調要疏肝、養(yǎng)肝和柔肝，切記伐肝，常用香附、玫瑰花、香櫞、綠萼梅以疏肝調氣機，熟地、枸杞子、鱉甲等藥以養(yǎng)肝滋腎水，提高治療效果。

4 案例舉隅

患者，男性，呂某，78歲，2011年因血尿就診，查CEA6.14ng/ml，PSA＞100ng/ml，行膀胱鏡檢查：病理活檢示前列腺癌伴膀胱轉移，予康士德及諾得雷內分泌治療，疾病控制尚可，后于2015年2月患者再次出現(xiàn)血尿，并PSA進行性升高，考慮前列腺癌進展，遂予阿比特及潑尼松治療，同時輔助以中藥治療?？滔掳Y：腰骶不適，五心烘熱，口干咽燥，潮熱盜汗，夜寐差，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。馮師認為患者為老年男性，肝腎日漸虧虛，化熱傷津，四診合參，中醫(yī)辨證為肝腎虧虛，陰虛火旺之證，治宜滋補肝腎，涼血解毒，以六味地黃湯加減，具體方藥如下：熟地15g，山茱萸12g，山藥30g，茯苓9g，澤瀉6g，丹皮6g，枸杞子12g，旱蓮草12g，女貞子12g，知母12g，黃柏9g，生地15g，白茅根30g，仙鶴草30g，大薊15g，三葉青12g。14劑，水煎服，日服一劑，分兩次溫服，同時繼續(xù)內分泌治療。

二診（2015年03月03日）：患者自訴血尿明顯減少，伴腰骶隱痛明顯，食欲欠佳，舌紅少苔，脈細，上方加杜仲15g、桑寄生12g，補肝腎，強筋骨，雞內金、炒谷芽各12g，以健脾消食。繼服14劑。

三診：（2015年03月18日）未見肉眼血尿，時有小便不利，上方減大薊、白茅根加車前子12g，（包煎）桑螵蛸12g，琥珀3g，以固精止遺，活血通絡。14劑后患者腰骶隱痛及小便不利完全好轉，復查CEA2.78ng/ml，PSA＜4ng/ml；尿常規(guī)示：隱血陰性?；颊咧T癥改善，至今仍繼續(xù)門診口服中藥治療，病情穩(wěn)定，生活質量良好，無明顯不適。

結語：目前晚期前列腺癌仍以內分泌治療為主，中醫(yī)中藥在前列腺癌的治療中尚無明顯突破，但中醫(yī)藥在降低雄激素剝奪療法所帶來的乏力、潮熱、骨質疏松等副作用方面有明顯的優(yōu)勢和療效。馮師在辨證與辨病相結合的原則下，抓住病機，靈活運用六味地黃湯治療晚期前列腺癌，發(fā)揮了減毒增效的作用，均取得了滿意的療效。

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* 通訊作者：浙江省立同德醫(yī)院·杭州 310012