郝秀雙

摘要：高血壓并是全球范圍內(nèi)的常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重危害人類健康。當(dāng)前，高血壓的治療仍然沿用傳統(tǒng)治療方法，隨著高血壓發(fā)病機(jī)制的深入研究，以及對(duì)降壓藥及降壓目標(biāo)的重新評(píng)定，高血壓的藥物治療策略發(fā)生了改變。臨床如何科學(xué)、合理的應(yīng)用降壓藥，改善高血壓患者服藥依從性，確保高血壓患者血壓長(zhǎng)期有效的平穩(wěn)控制，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生是高血壓藥物治療的新思路。本文主要綜述高血壓藥物治療的現(xiàn)狀，并對(duì)未來(lái)進(jìn)行展望。

關(guān)鍵詞：高血壓；藥物治療；發(fā)病機(jī)制

高血壓臨床治療不當(dāng)，容易導(dǎo)致心血管疾病，造成巨大的威脅。高血壓最直接惡果就是會(huì)造成腦卒中、心肌梗死以及腎臟多種疾病，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[1]。目前，我國(guó)高血壓藥物治療沒(méi)有統(tǒng)一的、明確的實(shí)施方案，隨意治療缺乏足夠的科學(xué)理論依據(jù)，從而無(wú)法達(dá)到滿意的治療效果。同高血壓治療的目標(biāo)不是單穿的降低血壓，而是減輕或逆轉(zhuǎn)病人的終末器官損傷，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后效果。因此，高血壓藥物治療成為我國(guó)臨床迫切需要解決的問(wèn)題之一。本文就高血壓藥物治療現(xiàn)狀綜述如下：

1 藥物治療的目標(biāo)

高血壓患者給予藥物治療的目的是通過(guò)降低血壓，預(yù)防或延遲心腦血管疾病的發(fā)生。通常高血壓患者血壓降至 <140/90 mmHg，≥65歲老年高血壓患者收縮壓控制在 <140 mmHg，若耐受性良好還可以進(jìn)一步降低。腦卒中后的高血壓患者一般血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg。伴有糖尿病、冠心病高血壓患者一般血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg 以下。對(duì)于舒張壓<60 mmHg 的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐步實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)[2]。

2 降壓治療策略的改變

不同種類的降壓在治療相對(duì)效果上無(wú)顯著的差異，絕對(duì)的效果上存在較大差異。絕對(duì)獲益取決于患者可能患心腦血管疾病的危險(xiǎn)程度、平均降壓幅度以及血壓控制水平。單純的降壓不能完全保護(hù)或逆轉(zhuǎn)靶器官的損害，故臨在干預(yù)患者的同時(shí)應(yīng)該重視可逆轉(zhuǎn)的心血管危險(xiǎn)因素。大量的臨床研究顯示，心率與血壓有密切的關(guān)系，高心率者存在較高血壓水平是高血壓、心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)?，心率是交感神?jīng)敏感的指標(biāo)，可明顯的預(yù)示高血壓、冠狀動(dòng)脈缺血情況，所以對(duì)于該類高血壓患者，在選擇降壓藥的同時(shí)，應(yīng)兼顧將心率降到滿意水平。

但對(duì)心率控制的理想水平目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為高血壓患者心率應(yīng)控制在60 次/min 左右。高尿酸血癥也與高血壓相關(guān)，有促炎癥、血栓的作用。研究提示高尿酸血癥是高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓綜合征的病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗，即一定量的胰島素產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)低于正常水平，主要表現(xiàn)為肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖的利用障礙。通過(guò)以上的分析，認(rèn)識(shí)到高血壓患者應(yīng)該重視全面檢測(cè)，防治各種危險(xiǎn)因素。高血壓綜合征是反應(yīng)人們對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)的標(biāo)識(shí)，高血壓藥物治療模式也是從傳統(tǒng)的將血壓控制于正常范圍，改變?yōu)楦匾暱赡娴男难芪ｋU(xiǎn)因素，最大化的降低危險(xiǎn)性，以實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。

3 降壓藥物治療現(xiàn)狀

3.1目標(biāo)血壓值 治療高血壓的重要目的是最大限度降低心血管疾病的致死率、病殘率。心血管疾病的發(fā)生與血壓呈相關(guān)連續(xù)性，正常血壓范圍無(wú)所謂的最低閥值，將血壓降至最大耐受程度即可。相關(guān)研究顯示，血壓控制在138/83 mmHg 以下心血管事件的發(fā)生率最低[3-5]。

3.2聯(lián)合治療 聯(lián)合治療利于各種主要血壓維持機(jī)制，消除了因個(gè)體差異引起的藥物不良反應(yīng)，可添加或補(bǔ)充藥理作用，中和不同藥物引起的不良反應(yīng)，預(yù)防院內(nèi)單藥治療血壓降低觸發(fā)的代償反應(yīng)，使臨床藥物治療不良反應(yīng)降到最低。同時(shí)聯(lián)合治療具有安全有效降低、減少不利效應(yīng)，對(duì)靶器官具有保護(hù)作用。

目前，聯(lián)合治療高血壓的主要原則是選擇藥動(dòng)力學(xué)與藥效可互補(bǔ)、保護(hù)靶器官、減少不良反應(yīng)、避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物，治療方法簡(jiǎn)單，藥費(fèi)低，可長(zhǎng)效、持續(xù)聯(lián)合應(yīng)用的藥物。WHO主張的合理藥物聯(lián)合方案：利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、利尿劑與血管緊張素II受體抑制劑（ARB）、利尿劑與β受體阻滯劑、鈣拮抗劑與ACEI、鈣拮抗劑與ARB、β受體阻滯劑與α受體阻滯劑[6]。

3.3降壓藥物再評(píng)價(jià) 利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑是臨床建議使用的一線降壓藥物。隨著近年來(lái)臨床不斷的研究，我們對(duì)以上降壓藥物應(yīng)進(jìn)行再評(píng)價(jià)。

3.3.1 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑通過(guò)降低血壓、心率，預(yù)防和降低心血管并發(fā)癥，是臨床一種特殊的心動(dòng)過(guò)緩或竇放結(jié)抑制劑。同時(shí)部分β受體阻滯劑可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，擴(kuò)張血管，最終發(fā)揮良好的治療效果。

3.3.2 α受體阻滯劑 α受體阻滯劑與利尿劑比較，其治療高血壓心血管事件顯著增多，特別是心力衰竭，因此α受體阻滯劑預(yù)防心力衰竭的效果差與利尿劑。

3.3.3鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑治療高血壓安全有效，可減少卒中的發(fā)生率。同時(shí)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，但是對(duì)冠心病、心衰方面疾病的預(yù)防效果不如β受體阻滯劑、利尿劑。

3.3.4轉(zhuǎn)化酶抑制劑 轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療糖尿病高血壓患者，其心肌梗死、心力衰竭發(fā)生率明顯低于服鈣離子拮抗劑患者。研究證明雷米普利對(duì)心腦血管疾病有預(yù)防作用。但是目前無(wú)足夠的臨床驗(yàn)證表明新型ACEI可取代傳統(tǒng)的卡托普利、依那普利。

3.3.5血管緊張素Ⅱ受體抑制劑 ARB治療高血壓具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，可以通過(guò)受體水平完全阻斷各種途徑生成的血管緊張素II作用，并且具有選擇性僅作用于血管緊張素II1型受體，不會(huì)對(duì)其他受體的介導(dǎo)作用產(chǎn)生影響。同時(shí)不會(huì)對(duì)激肽系統(tǒng)產(chǎn)生影響。該類藥物中氯沙坦具有尿酸排泄作用。

4 高血壓治療展望

4.1臨床研究 高血壓臨床實(shí)際治療過(guò)程中，大部分患者需要使用2種或2種以上降壓藥物才能實(shí)現(xiàn)將血壓降至靶血壓水平的目的。多數(shù)臨床試驗(yàn)主要以單藥治療高血壓對(duì)對(duì)心血管事件的影響，只有部分試驗(yàn)中患者血壓控制良好，實(shí)際上該部分患者服用多種降壓藥物，因此該研究結(jié)論存在一定的局限性。臨床目前ONTARGET 及ASCOT 試驗(yàn)首次聯(lián)合治療對(duì)心血管事件的影響進(jìn)行了研究。目的是比較在高危糖尿病患者中，單獨(dú)使用替米沙坦和單獨(dú)使用雷米普利以及兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的益處[7]。

4.2新藥開(kāi)發(fā) 傳統(tǒng)的中樞降壓藥都是通過(guò)刺激α2受體，引起交感神經(jīng)傳出活動(dòng)下降而實(shí)現(xiàn)降壓的效果。α2受體具有降壓效果，但是會(huì)出現(xiàn)嗜睡等不良反應(yīng)。研究提示α2受體主要會(huì)存在于孤束核與藍(lán)斑核，而延髓腹外側(cè)核主要是I1-咪唑啉受體，只參與降壓，不引起嗜睡。隨著不斷的研究和，第二代中樞降壓藥，例如莫索尼定、利美尼定通過(guò)興奮中樞I1-咪唑啉受體，以減少中樞交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，最終發(fā)揮降壓的作用[8-9]。

目前，臨床上作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物主要有兩類，一類是緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），一類是血管緊張素1型（AT1）受體拮抗劑。ACE抑制劑具有阻止血管緊張素II的生成及其作用，并對(duì)心腎腦等器官有保護(hù)作用，會(huì)減輕心肌肥厚，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，組織心血管病理性的重構(gòu)。目前單純使用ACE抑制劑可控制輕中度高血壓患者血壓，特別是對(duì)腎素高的腎血管性高血壓患者有顯著的療效。故，臨床對(duì)于合并心衰、糖尿病高血壓，可首選ACE抑制劑治療。

AT1 受體拮抗劑治療高血壓的效果比ACE更為專一，不會(huì)影響緩激肽系統(tǒng)，且會(huì)組織血管緊張素II與AT1受體的結(jié)合，從而降低血壓。此外，還會(huì)促進(jìn)心血管細(xì)胞增殖肥大，預(yù)防心血管的重構(gòu)，進(jìn)一步促進(jìn)降壓的效果。臨床上ACE抑制劑與AT1受體拮抗劑治療高血壓的效果較為相似，但其作用機(jī)理上存在互補(bǔ)性，兩者聯(lián)合治療高血壓會(huì)增強(qiáng)療效。陳書(shū)忠等研究顯示，以上兩者聯(lián)合應(yīng)用，短期可減輕心臟重構(gòu)，降低血漿醛固酮、甲腎上腺素水平，且臨床未見(jiàn)不良反應(yīng)增加[10]。由此，提示ACE抑制劑與AT1受體拮抗劑在治療高血壓的病理過(guò)程中具有關(guān)鍵的作用[11]，今后我們要充分應(yīng)用其治療高血壓的優(yōu)勢(shì)，為臨床提供可靠地參考依據(jù)。

4.3基因治療 高血壓在臨床中屬于多基因隱性遺傳病，其基因治療目前尚不可行[12]。通過(guò)臨床研究提示目的基因的尋找是治療的主要問(wèn)題[13]。當(dāng)前，可能的依據(jù)主要是根據(jù)患者的基因型決定使用合適的降壓藥物，但該治療方法必須在DNA實(shí)驗(yàn)簡(jiǎn)化下，并廣泛應(yīng)用后才能得以實(shí)現(xiàn)。

5 結(jié)論

高血壓治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要長(zhǎng)期甚至終身服用將要藥物，控制血壓水平，穩(wěn)定病情[14-15]。而長(zhǎng)期服用降壓藥物容易引起各種不良反應(yīng)，并且對(duì)身體重要器官也會(huì)產(chǎn)生毒副作用，進(jìn)一步加重高血壓的發(fā)展。因此，高血壓治療要以個(gè)體化治療為原則，針對(duì)不同患者、不同病期、不同年齡階段等特點(diǎn)，給予科學(xué)合理的治療。同時(shí)要依據(jù)患者不同病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，以控制血壓，減少器官損傷，預(yù)防并發(fā)癥為治療目的。

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