李莉++++++嚴(yán)玲玲

[摘要] 目的 分析婦科良性腫瘤腹腔鏡子宮全切術(shù)與開(kāi)腹子宮全切術(shù)的療效及對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。 方法 選擇2010年11月～2014年9月湖北省第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的因婦科良性腫瘤需行子宮全切術(shù)的患者68例為研究對(duì)象，依據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組36例患者行腹腔鏡子宮全切術(shù)，對(duì)照組32例患者行開(kāi)腹子宮全切術(shù)，比較兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況及術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d血清IgG、C3、白介素（IL）-2及IL-4水平。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均顯著短于對(duì)照組（P < 0.05）。術(shù)后1、3 d，兩組患者血清IgG、C3均較術(shù)前顯著降低，但觀察組顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。術(shù)后1、3 d，兩組患者血清IL-2水平均較術(shù)前顯著降低，但觀察組顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）；術(shù)后1、3 d，對(duì)照組患者IL-4水平均較術(shù)前顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組并發(fā)癥情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡子宮全切術(shù)應(yīng)用于婦科良性腫瘤能夠顯著減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)，減小對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 良性腫瘤；腹腔鏡；子宮全切術(shù)；免疫功能

[中圖分類號(hào)] R737.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（b）-0086-04

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of benign gynecologic treated by laparoscopic hysterectomy and abdominal hysterectomy and its effect on immune function. Methods 68 patients with benign gynecologic needed to undergone hysterectomy from November 2010 to September 2014 in Gynaecology and Obstetrics Department， the Third People′s Hospital of Hubei Province were selected as study objects. They were divided into observation group and control group according to the operation scheme， laparoscopic hysterectomy was used in observation group of 36 patients and abdominal hysterectomy was applied in control group of 32 patients. Intraoperative and postoperative conditions， IgG， C3， IL-2 and IL-4 levels preoperative 1 d and postoperative 1 and 3 d between two groups were compared. Results Intraoperative blood loss of observation group was less than that of control group， postoperative exhaust time and hospital stay of observation group were shorter than those of control group （P < 0.05）. Postoperative 1 and 3 d， serum IgG， C3 of two groups were significantly lower than those before operation， observation group was significantly higher than that control group （P < 0.05）. Postoperative 1 and 3 d， serum IL-2 of two groups were significantly lower than those before operation， observation group was significantly higher than that control group （P < 0.05）. Postoperative 1 and 3 d， serum IL-4 of control group were significantly higher than those before operation， observation group was significantly lower than that control group （P < 0.05）. Complication had no significant difference between two groups （P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic hysterectomy applied to benign gynecologic can significantly reduce intraoperative blood loss， shorten postoperative exhaust time and hospital stay， reduce the impact on the immune function， it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Benign tumor； Laparoscopy； Hysterectomy； Immune function

婦科腫瘤是女性常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重威脅女性的生命健康及生活質(zhì)量，手術(shù)治療作為主要的治療策略[1-2]，與手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥越發(fā)引起重視。隨著微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展及腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)在婦科臨床工作中被廣泛應(yīng)用[3]，腹腔鏡技術(shù)避免了腹腔臟器與外界環(huán)境的直接接觸，能最大限度地縮小手術(shù)切口，在保證手術(shù)療效的同時(shí)滿足現(xiàn)代女性對(duì)于美學(xué)的要求[4]。在腹腔鏡技術(shù)不斷成熟的同時(shí)，學(xué)者開(kāi)始關(guān)注手術(shù)對(duì)于機(jī)體免疫功能的影響，麻醉、手術(shù)及創(chuàng)傷均能導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)細(xì)胞因子的失衡，引起患者機(jī)體免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的失衡，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[5-6]。本研究通過(guò)觀察腹腔鏡子宮全切術(shù)與開(kāi)腹子宮全切術(shù)治療婦科良性腫瘤的臨床療效及對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，為進(jìn)一步在婦科手術(shù)中推廣腹腔鏡技術(shù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年11月～2014年9月湖北省第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的因婦科良性腫瘤需行子宮全切術(shù)的患者68例為研究對(duì)象，其中子宮腺肌病19例，子宮肌瘤42例，功能失調(diào)性子宮出血7例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組36例采用腹腔鏡下子宮全切術(shù)，對(duì)照組32例采用開(kāi)腹子宮全切術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)心臟、肝、肺、腎、內(nèi)分泌疾病及其他疾病，近期未用過(guò)影響免疫功能的藥物，無(wú)急性炎癥，無(wú)合并妊娠，未處于應(yīng)激狀態(tài)者。術(shù)前均已行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，伴有陰道不規(guī)則出血者行分段診刮從而排除惡性疾病，所有病例均有術(shù)后的病理結(jié)果證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完成血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血、心電圖等相關(guān)檢查，結(jié)果異常給予相關(guān)對(duì)癥處理，排除麻醉及手術(shù)禁忌證；術(shù)前患者常規(guī)陰道沖洗3 d，術(shù)前1 d常規(guī)灌腸、禁食；術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染；留置導(dǎo)尿管，排空膀胱。

1.2.2 麻醉方式 兩組患者均給予氣管插管全身麻醉，均由同一名麻醉師完成，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等。

1.2.3 腹腔鏡子宮全切術(shù) 麻醉后，取截石位，常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪無(wú)菌單，建立CO2人工氣腹，壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左右下腹兩側(cè)分別做5～10 mm穿刺孔置入腹腔鏡及操作器械，用雙極電凝距離子宮角2 cm切斷雙側(cè)子宮圓韌帶，剪開(kāi)闊韌帶的前葉至膀胱反折腹膜并分離，用雙極電凝電凝卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，并用單極電凝剪斷并分離輸卵管及固有韌帶。分離鉗下推膀胱至子宮頸外口水平，雙極電凝切斷子宮動(dòng)脈，將子宮拉向一側(cè)，緊貼子宮頸電凝離斷主韌帶，向恥骨方向牽拉子宮，電凝切斷骶骨韌帶，單極電凝經(jīng)陰道窟隆切開(kāi)窟隆，暴露宮頸及宮頸陰道部，電凝切開(kāi)游離子宮。經(jīng)陰道取出子宮，子宮較大時(shí)經(jīng)分碎術(shù)后再取出，沖洗檢查盆腔各殘端，止血，腹腔鏡下縫合陰道殘端，常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口，術(shù)后給予抗感染治療。

1.2.4 開(kāi)腹子宮全切術(shù) 患者麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌單，下腹正中切開(kāi)，從臍下至恥骨聯(lián)合上緣切開(kāi)腹壁，探查盆腔，了解子宮大小等，暴露手術(shù)視野，中號(hào)彎止血鉗自子宮兩側(cè)角部提起子宮，中號(hào)止血鉗鉗夾并切斷圓韌帶，7號(hào)線縫合。剪開(kāi)圓韌帶前方至宮頸內(nèi)口處及骨盆漏斗韌帶之間的腹膜，止血鉗鉗夾并切斷骨盆漏斗韌帶，縫扎近側(cè)端漏斗韌帶，剪開(kāi)韌帶后葉腹膜。切斷子宮骶骨韌帶，打開(kāi)子宮后壁腹膜，鈍性分離下推直腸子宮凹前側(cè)腹膜，達(dá)子宮外口水平，夾斷膀胱子宮凹反折腹膜，分離膀胱。切斷子宮血管，10號(hào)線貫穿縫扎，7號(hào)線結(jié)扎近端子宮血管。向上牽拉子宮，止血鉗切開(kāi)宮頸主韌帶，10號(hào)線縫扎，對(duì)側(cè)同法處理，切開(kāi)陰道前窟隆，切除子宮，縫合陰道斷端，消毒，沖洗后，以1-0可吸收線縫合，縫合盆腔后腹膜，逐層縫合腹壁，術(shù)后給予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)前1 d及術(shù)后1、3 d采用貝克曼全自動(dòng)生化分析儀AU680檢測(cè)靜脈血清IgG、C3，試劑為貝克曼原廠試劑；采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）檢測(cè)白介素（IL）-2及IL-4水平，試劑購(gòu)自杭州聯(lián)科生物公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后最高體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后血清IgG、C3水平比較

術(shù)前1 d，兩組患者血清IgG、C3比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1、3 d，兩組患者血清IgG、C3均較術(shù)前顯著降低，但觀察組顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后血清IL-2、IL-4水平比較

術(shù)前1 d，兩組患者血清IL-2、IL-4比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1、3 d，兩組患者血清IL-2水平均較術(shù)前顯著降低，但觀察組顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）；術(shù)后1、3 d，對(duì)照組患者IL-4水平均較術(shù)前顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)中并發(fā)癥：觀察組有1例患者出現(xiàn)泌尿道損傷，1例血管損傷，對(duì)照組中出現(xiàn)1例腸道損傷；術(shù)后并發(fā)癥：對(duì)照組中有1例患者出現(xiàn)泌尿系感染；組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)的推廣和發(fā)展以較小的創(chuàng)傷達(dá)到了更好的治療效果，提高了醫(yī)生的臨床診斷技術(shù)，也避免了許多不必要的開(kāi)腹手術(shù)，成為婦科疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、盆腔炎性包塊、婦科良性腫瘤首選的治療方案[7-11]，對(duì)于惡性腫瘤的應(yīng)用尚處于探索階段。同開(kāi)腹手術(shù)一樣，即使微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)再小的創(chuàng)傷也會(huì)對(duì)全身各系統(tǒng)、組織、細(xì)胞造成一定的影響，導(dǎo)致全身應(yīng)激反應(yīng)及機(jī)體免疫功能的變化，但與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)不同的是腹腔鏡手術(shù)中需要建立CO2氣腹，術(shù)中CO2入血所致的高碳酸血癥[12]、腹腔高壓綜合征[13-14]及手術(shù)結(jié)束后腹腔壓驟降引發(fā)的缺血/再灌注[15]及電凝切割止血是否會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫功能有特殊的影響成為目前關(guān)注的焦點(diǎn)。

婦科良性腫瘤患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)腹部切口小，術(shù)后瘢痕不明顯，較美觀，融合診斷與治療為一體，損傷小對(duì)患者生殖功能的影響小[16-19]，術(shù)后恢復(fù)快，此外腹腔鏡手術(shù)術(shù)后較開(kāi)腹手術(shù)腹壁切口組織及盆腔粘連發(fā)生率較低，腸粘連、腹膜炎及腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率低，但受手術(shù)器械及操作醫(yī)師熟練程度的影響，治療成本較高，對(duì)醫(yī)師要求較高，對(duì)于肉眼無(wú)法發(fā)現(xiàn)的較深及較小的肌瘤無(wú)法完成探查及治療，手術(shù)器械術(shù)中可造成組織熱損失，影響子宮肌層愈合，對(duì)患者卵巢功能造成一定的影響[20]。本研究分析了腹腔鏡子宮全切術(shù)與開(kāi)腹子宮全切術(shù)比較，結(jié)果顯示，腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均顯著短于對(duì)照組，但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著性差異。

作為機(jī)體保護(hù)自身的防御性結(jié)構(gòu)，免疫系統(tǒng)在機(jī)體抗腫瘤、抗感染及術(shù)后恢復(fù)方面發(fā)揮重要的作用，手術(shù)引起機(jī)體免疫功能的改變主要涉及T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫[8，21]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的IgG及C3較術(shù)前顯著降低，且行腹腔鏡子宮全切術(shù)的患者顯著高于行開(kāi)腹子宮全切術(shù)患者，提示開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者機(jī)體體液免疫功能的抑制作用比腹腔鏡組大，而IL-2及IL-4是參與免疫應(yīng)答重要的細(xì)胞因子，IL-2可促使Th細(xì)胞增殖及產(chǎn)生抗體，IL-2在手術(shù)開(kāi)始后1～3 h開(kāi)始降低[8，22]，持續(xù)至48～72 h，當(dāng)感染發(fā)生時(shí)持續(xù)降低時(shí)間延長(zhǎng)。IL-4能通過(guò)自分泌的方式促進(jìn)Th2細(xì)胞分化，抑制Th1細(xì)胞增生及應(yīng)答，本研究中相同時(shí)間點(diǎn)，觀察組IL-2較對(duì)照組顯著升高，但I(xiàn)L-4顯著低于對(duì)照組，提示觀察組機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)顯著優(yōu)于對(duì)照組，免疫功能的下降與術(shù)后感染有密切關(guān)系，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，對(duì)機(jī)體免疫功能的影響小，能降低患者術(shù)后感染率。

綜上所述，腹腔鏡子宮全切術(shù)應(yīng)用于婦科良性腫瘤能夠顯著減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)，減小對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，值得臨床推廣應(yīng)用。

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