楊泗華

【摘要】 目的：研究交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療浮膝損傷的臨床價值。方法：本次試驗對象選取筆者所在醫(yī)院24例浮膝損傷患者，均采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，觀察患者治療后的效果。結(jié)果：Ⅰ型浮膝損傷患者的手術(shù)平均時間為（154.56±10.36）min，術(shù)中出血量為（414.26±11.36）ml，愈合時間為（30.14±5.42）周；Ⅱ型患者的手術(shù)平均時間為（218.62±10.57）min，術(shù)中出血量為（451.36±12.34）ml，愈合時間為（32.41±5.34）周。經(jīng)過治療之后，患者的治療優(yōu)良率為83.33%（20/24）。結(jié)論：利用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療浮膝損傷有著理想的效果，患者恢復(fù)情況良好。

【關(guān)鍵詞】 交鎖髓內(nèi)釘； 內(nèi)固定； 浮膝損傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.062 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）33-0116-02

【Abstract】 Objective：To study the clinical value of interlocking intramedullary nail for treatment of floating knee injury.Method：24 cases of floating knee injury patients in our hospital were selected as the research objects.They were treated with interlocking intramedullary nail internal fixation，and the results were observed after treatment.Result：The mean operative time of Ⅰ type floating knee injury patients was （154.56±10.36）min，their mean bleeding volume was （414.26±11.36）ml，their healing time was （30.14±5.42） weeks.The mean operative time of Ⅱ type floating knee injury patients was （218.62±10.57）min，their mean bleeding volume was （451.36±12.34）ml，their healing time was （32.41±5.34） weeks.After treatment，the excellent and good rate of the treatment was 83.33%（20/24）.Conclusion：The treatment of floating knee injury with interlocking intramedullary nail fixation has a good effect，and the recovery of the patients is good.

【Key words】 Interlocking intramedullary nail； Internal fixation； Floating knee injury

First-authors address：The Peoples Hospital of Ganyu District， Lianyungang City，Lianyungang 222100，China

浮膝損傷指的是外力引起的同側(cè)肢體股骨干與脛骨干或者干骺端骨折后，引起膝關(guān)節(jié)兩側(cè)力臂喪失完整性而表現(xiàn)為漂浮狀的一種損傷[1]。如果不及時治療，很有可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)帶來不良影響。浮膝損傷治療難度比較大，筆者所在醫(yī)院采用了交鎖髓內(nèi)釘對浮膝損傷患者進(jìn)行治療，取得了較為理想的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2014年1月-2016年1月收治的24例浮膝損傷患者作為本次研究對象，其中男16例，女8例；年齡22～65歲，平均（43.56±2.76）歲；左側(cè)14例，右側(cè)10例；致傷原因：交通傷9例，壓砸傷8例，墜落傷7例；開放性損傷11例，閉合性損傷13例；合并損傷：坐骨神經(jīng)損傷7例，交叉韌帶損傷3例，血管損傷6例，其他部位骨折8例；Ⅰ型10例，Ⅱa型4例，Ⅱb型3例，Ⅱc型7例。

1.2 分型標(biāo)準(zhǔn)

浮膝損傷采用Fraser分型：Ⅰ型為股骨干和脛骨干的損傷；Ⅱa型為脛骨平臺骨折及股骨干骨折；Ⅱb型為脛骨干及股骨髁骨折；Ⅱc型為股骨髁及脛骨平臺骨折。

1.3 方法

所有患者均采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥在手術(shù)臺上，將膝關(guān)節(jié)屈曲40°左右，在膝前作一個5 cm左右的縱向切口，以髕骨下極為中心點，近端到達(dá)髕骨中部，遠(yuǎn)端到達(dá)脛骨結(jié)節(jié)；縱向切開髕韌帶，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，顯露踝間窩，定位距離踝間窩上方1 cm處開孔；在C臂機X線監(jiān)視下手法復(fù)位股骨骨折；擴髓之后置入合適的股骨髓內(nèi)釘，安裝遠(yuǎn)端和近端的鎖釘和尾釘，固定好股骨骨折；將患者的膝關(guān)節(jié)屈曲90°，在之前的切口處暴露脛骨平臺前方斜坡；定位開孔并擴髓之后手法復(fù)位脛骨骨折，置入脛骨髓內(nèi)釘，固定好脛骨骨折后將切口縫合。在手術(shù)后第2天，協(xié)助患者進(jìn)行床上的肌肉收縮訓(xùn)練，手術(shù)后7 d可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，手術(shù)后2周可拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和創(chuàng)口愈合時間，并觀察患者肢體功能恢復(fù)情況，采用Karlstrom和Olerud標(biāo)準(zhǔn)評價患者的愈合情況。優(yōu)：患者膝關(guān)節(jié)能夠完全伸直，屈曲度大于120°，無疼痛，無跛行和短縮畸形；良：患者膝關(guān)節(jié)能夠完全伸直，屈曲度在90°以上，偶爾有輕微疼痛，下肢短縮在1 cm以內(nèi)；可：患者膝關(guān)節(jié)不能伸直，屈曲度60°以上，經(jīng)常感到輕度疼痛，下肢短縮2 cm以上；差：患者膝關(guān)節(jié)活動范圍在60°以內(nèi)，經(jīng)常伴隨有持續(xù)性疼痛，下肢短縮2 cm以上[2]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

Ⅰ型浮膝損傷患者的手術(shù)平均時間為（154.56±10.36）min，術(shù)中出血量為（414.26±11.36）ml，愈合時間為（30.14±5.42）周；Ⅱ型患者的手術(shù)平均時間為（218.62±10.57）min，術(shù)中出血量為（451.36±12.34）ml，愈合時間為（32.41±5.34）周。

2.2 肢體功能恢復(fù)情況

患者的治療優(yōu)良率為83.33%（20/24）。Ⅰ型浮膝損傷患者的優(yōu)良率為90.00%，Ⅱ型患者的優(yōu)良率為78.57%，見表1。

3 討論

浮膝損傷的治療原則在于恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，交鎖髓內(nèi)釘是治療浮膝損傷的首選治療方式，但在手術(shù)后患者容易發(fā)生肌肉攣縮，使致殘率增加，因此在手術(shù)前應(yīng)該檢查患者是否存在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，如果存在則需要進(jìn)行韌帶的修復(fù)重建，以免對患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[2]。浮膝損傷因為存在兩處骨折，處理起來比較困難，常規(guī)的方式是采用外固定或者是牽引治療，但往往效果不佳，也有患者在進(jìn)行內(nèi)固定后穩(wěn)定性不夠好而結(jié)合外固定[3]。交鎖髓內(nèi)釘與生物力學(xué)要求相符，能夠使骨折處的剪力減少，通過擴髓增加置入釘與骨的接觸點，保證了良好的穩(wěn)定性。有研究表明，浮膝損傷大部分患者存在膝關(guān)節(jié)韌帶的松弛[4]，而這些患者又有不少一部分在手術(shù)后存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的現(xiàn)象，因此浮膝損傷的固定原則在于固定牢固、創(chuàng)傷小、操作簡單[5]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定是浮膝損傷首選的一種固定方法，因為交鎖髓內(nèi)釘在長骨組織和髓釘之間彈性應(yīng)力分布比較均勻，與股骨和脛骨的生物力線十分接近，能夠?qū)构钦坌D(zhuǎn)、短縮以及成角。

內(nèi)固定的方法的選擇要考慮到骨折的類型和部位，還要考慮到患者的肢體軟組織情況和生命體征。浮膝損傷應(yīng)該盡量對兩處骨折一次性手術(shù)復(fù)位固定，這樣能夠讓患者早日進(jìn)行活動，使膝關(guān)節(jié)的功能最大限度地保留[6]。在本次研究中，筆者對24例患者采用了交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)，對骨折端血運的破壞較小，無鋼板內(nèi)固定的占位效應(yīng)，患者傷口愈合良好。在手術(shù)過程中，對骨折的旋轉(zhuǎn)能夠有效地控制，使力線恢復(fù)，減少了手術(shù)的時間和創(chuàng)傷，一定程度上預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的優(yōu)勢在于，能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，不廣泛剝離骨膜，有效促進(jìn)骨折愈合[7]。在C壁機X線透視下，先進(jìn)行閉合復(fù)位，若復(fù)位失敗，只需要作小切口將骨折端顯露，牽引撬拔維持復(fù)位，將導(dǎo)針插入髓腔內(nèi)，沿著導(dǎo)針擴髓將髓釘插入[8]。浮膝損傷常常合并周圍韌帶和半月板損傷，因此在手術(shù)之前應(yīng)該根據(jù)膝關(guān)節(jié)CT和MRI制定詳細(xì)的手術(shù)計劃，在手術(shù)中要進(jìn)行仔細(xì)的探查，對于存在嚴(yán)重的韌帶和半月板損傷的要在術(shù)中進(jìn)行修復(fù)。由于韌帶和半月板以及關(guān)節(jié)囊對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起到了重要的作用，合并有這些部位的損傷都會引起術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮、僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性，所以術(shù)中需要盡可能修復(fù)這些合并損傷。

對于先固定股骨還是脛骨，臨床上存在著一些爭議，建議先固定股骨，再固定脛骨，這是因為在股骨擴髓插釘時只需要將膝關(guān)節(jié)屈曲45°～60°就能夠完成操作，而脛骨擴髓插釘則要屈曲膝關(guān)節(jié)80°～90°才能完成[9]。若先固定脛骨，患者很難充分屈膝，從而影響脛骨的操作。若勉強達(dá)到屈膝的要求，很容易造成股骨骨折端移位，促使血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險增大。除此之外，因為浮膝損傷同側(cè)肢體不止一處骨折，在手術(shù)操作中需要把握好下肢力線，避免旋轉(zhuǎn)。

膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉對浮膝損傷患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有著重要的作用，在術(shù)前牽引狀態(tài)下，讓患者進(jìn)行股四頭肌肌肉的鍛煉，能夠?qū)ρㄐ纬珊图∪馕s與黏連起到一定的預(yù)防作用。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)運動的原則為由小幅度到大幅度，循序漸進(jìn)。在手術(shù)后，主要是在麻醉失效后讓患者進(jìn)行床上的健側(cè)肢體直腿抬高和主動伸膝活動，以避免肌肉萎縮。

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