劉心 張輝 馮華 洪雷

北京積水潭醫(yī)院運動醫(yī)學科（北京 100035）

前外側(cè)肌腱固定術(shù)在治療合并高度軸移不穩(wěn)定的前交叉韌帶損傷患者中的應(yīng)用

劉心 張輝 馮華 洪雷

北京積水潭醫(yī)院運動醫(yī)學科（北京 100035）

目的：對合并高度軸移不穩(wěn)定的前交叉韌帶損傷患者，在前交叉韌帶重建的手術(shù)過程中，施行前外側(cè)肌腱固定，分析該方法對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用與臨床效果。方法：2015年6月至2015年12月，共140例患者診斷為前交叉韌帶損傷，于我科接受手術(shù)治療。其中，18例患者在麻醉下檢查軸移試驗表現(xiàn)為2+至3+，入選本研究。在手術(shù)過程中，在重建前交叉韌帶的基礎(chǔ)上，取髂脛束后方纖維做前外側(cè)肌腱固定?；颊咴谛g(shù)后即刻、6個月和12個月時接受臨床隨訪，采用KT-1000檢查膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性，采用軸移試驗評估膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。使用Lysholm主觀功能評分評估膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：18例患者平均獲得12.7±2.4個月隨訪，男性14例，女性4例，平均年齡28.3±7.1歲。至最終隨訪時，全部患者無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主訴。前后向穩(wěn)定性KT-1000檢查患側(cè)-健側(cè)差值平均為2.3±0.7 mm，與術(shù)前（9.2±2.6 mm）相比有顯著差異（P＜0.01）。術(shù)前麻醉下檢查，13例患者軸移試驗2+，5例患者3+。術(shù)后即刻檢查軸移試驗均為陰性。最終隨訪時，17例患者軸移試驗陰性，1例患者1+，術(shù)后與術(shù)前相比有顯著差異（P＜0.01）?；颊週ysholm評分術(shù)前平均為67.7±5.9（55至78），術(shù)后為89.0±4.6（75至95），術(shù)后相比術(shù)前有顯著改善（P＜0.001）。結(jié)論：對前交叉韌帶損傷合并高度軸移試驗陽性的患者，在重建前交叉韌帶的同時，采用前外側(cè)肌腱固定的方法，可有效改善軸移試驗的結(jié)果，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后早期隨訪結(jié)果滿意。

前交叉韌帶損傷；軸移試驗；前外側(cè)韌帶；肌腱固定術(shù)

隨著膝關(guān)節(jié)解剖以及生物力學研究的進展，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建技術(shù)得到了進一步的發(fā)展[1-3]。其中，對膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的控制得到越來越多的關(guān)注。相關(guān)文獻指出[1，4，5]，ACL損傷可能合并膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶（anterolateral ligament，ALL）損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)前后向不穩(wěn)定以及嚴重的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。基于此觀點，對前外側(cè)韌帶的修復(fù)與重建成為關(guān)節(jié)囊外手術(shù)技術(shù)的研究重點[6-8]。Galway等人[9]指出，單純ACL重建術(shù)后可能存在膝關(guān)節(jié)殘存不穩(wěn)定，主要表現(xiàn)為軸移試驗陽性。Stergiou等人[10]指出，膝關(guān)節(jié)殘留軸移不穩(wěn)定，不僅會限制患者的功能，還可能引起繼發(fā)的半月板以及軟骨損傷，甚至導(dǎo)致ACL重建失效。其他臨床研究結(jié)果表明，針對合并高度軸移不穩(wěn)定的ACL損傷的患者，采取ALL重建的手術(shù)方式，可以有效地改善軸移不穩(wěn)定，早期結(jié)果滿意[11]。而對ALL的重建方式尚存在一定的爭議，具體技術(shù)不一。

本研究針對ACL損傷合并高度軸移不穩(wěn)定的患者，在重建ACL的同時，采用前外側(cè)肌腱固定術(shù)加強膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。研究假設(shè)為：前外側(cè)肌腱固定術(shù)可以有效恢復(fù)軸移不穩(wěn)定，配合ACL重建手術(shù)，可以有效地保護ACL移植物，確保膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的持續(xù)。

1 病例資料

2015年6月至2015年12月，連續(xù)140例患者診斷為前交叉韌帶損傷，于我科接受手術(shù)治療。本研究的病例入選標準包括：1）患者麻醉下檢查軸移試驗為2+或3+；2）無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；3）術(shù)后能夠獲得1年以上隨訪。病例排除標準為：1）合并內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂；2）合并外側(cè)半月板后角根部損傷；3）合并其他韌帶損傷，如內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶損傷：4）下肢力線異常。根據(jù)以上標準，18例患者入選本研究。本組患者均接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶單束重建，移植物均為自體腘繩肌腱，手術(shù)由同一術(shù)者完成。

入選本研究的18例患者，男性14例，女性4例，平均年齡28.3±7.1歲。平均受傷至手術(shù)時間37.8± 21.2天（7至66天）。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

本組患者均接受前交叉韌帶單束重建手術(shù)，由同一術(shù)者完成。取自體腘繩肌腱作為移植物。股骨隧道采用懸吊固定方式，脛骨隧道采用擠壓螺釘固定。首先固定移植物的股骨側(cè)，然后行前外側(cè)肌腱固定術(shù)，最后固定移植物的脛骨側(cè)。

前外側(cè)肌腱固定手術(shù)技術(shù)：自股骨外上髁外側(cè)副韌帶止點處，向脛骨近端前外側(cè)Gerdy結(jié)節(jié)處做弧形切口，顯露髂脛束（圖1-A），于髂脛束中后部分切取約1 cm寬度肌腱，遠端于Gerdy結(jié)節(jié)的止點保留，向近端分離約10 cm，切斷（圖1-B）。游離緣使用縫線編織約3 cm長度。在髂脛束前方，股骨外上髁處，分離髂脛束纖維，顯露外側(cè)副韌帶股骨止點，于外側(cè)副韌帶股骨止點后上方選定ALL肌腱固定的等長點。先打入2.0 mm克氏針，將編織好的髂脛束肌腱游離緣，穿過髂脛束深層，至克氏針定點處，使肌腱繞過克氏針，適當拉緊肌腱，屈伸膝關(guān)節(jié)0°至30°，觀察肌腱編織末端于克氏針定點部位的等長性，若等長性不滿意，則重新選點。確認等長良好，于克氏針處制備6～7 mm直徑的隧道（圖1-C），將髂脛束肌腱的編織末端引入隧道，拉緊后使用擠壓釘固定（圖1-D）。ALL肌腱加強固定完成后，再次測試軸移試驗。

18例患者中，4例合并外側(cè)半月板前角損傷，5例合并內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，分別行半月板部分切除或縫合修復(fù)術(shù)。1例合并骨軟骨損傷，行微細骨折術(shù)處理。

2.2 術(shù)后康復(fù)

患者術(shù)后采取漸進式康復(fù)的鍛煉方法。術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位支具制動2周，之后開始被動膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉，至術(shù)后4周時膝關(guān)節(jié)被動活動度達到0°～90°，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)活動度達到健側(cè)水平。術(shù)后3個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)避免深蹲以及過度屈曲超過120°。術(shù)后6個月內(nèi)避免跳躍、折返跑等劇烈體育活動。患者術(shù)后4周內(nèi)扶拐免負重行走，之后逐漸過渡到完全負重。

圖1 右膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶加強固定

2.3 臨床評估

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估：前交叉韌帶損傷采用KT-1000進行Lachman試驗，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，記錄患側(cè)-健側(cè)差值。檢查膝關(guān)節(jié)軸移試驗，評估旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，記錄為陰性或1+、2+、3+。

主觀功能評分：患者術(shù)前、術(shù)后進行Lysholm主觀功能評分，同時，在隨訪時詳細了解患者有無臨床癥狀及體征，包括：膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感或無力感；術(shù)后膝關(guān)節(jié)交鎖；反復(fù)發(fā)生的膝關(guān)節(jié)腫脹。

影像學評估：患者隨訪時拍攝術(shù)后膝關(guān)節(jié)X線片以了解內(nèi)固定物和骨隧道情況。MRI檢查，判斷前交叉韌帶移植物愈合情況。

2.4 統(tǒng)計學分析

患者術(shù)前、術(shù)后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及Lysholm評分采用Student t檢驗進行統(tǒng)計學分析，軸移試驗的結(jié)果對比采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

入選本研究的18例患者，平均隨訪時間12.7± 2.4個月（12至15個月）。全部患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估，使用KT-1000行Lachman試驗檢查健側(cè)-患側(cè)差值平均為9.2±2.6 mm（8 mm至15 mm），至術(shù)后最終隨訪時檢查結(jié)果為2.3±0.7 mm（0 mm至3 mm），術(shù)后相比術(shù)前有顯著改善（P＜0.001）。術(shù)前麻醉下檢查，13例患者軸移試驗2+，5例患者3+。術(shù)后即刻檢查軸移試驗均為陰性。最終隨訪時，17例患者軸移試驗陰性，1例患者1+，術(shù)后與術(shù)前相比有顯著差異（P＜0.01）?；颊週ysholm評分術(shù)前平均為69.4±5.9（55至78），術(shù)后為88.7±4.6（75至95），術(shù)后相比術(shù)前有顯著改善（P＜0.001）。最終隨訪時，全部患者無關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象，無關(guān)節(jié)腫脹等不適感。

18例患者于術(shù)后1年均接受MRI檢查。17例患者ACL移植物連續(xù)，T1及T2加權(quán)像呈現(xiàn)均勻一致的低信號表現(xiàn)。1例患者表現(xiàn)為移植物連續(xù)，但呈現(xiàn)混雜密度信號，該患者為術(shù)后殘留1+軸移試驗陽性，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主訴，患者無需進行臨床干預(yù)。

4 討論

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)，是目前前交叉韌帶損傷最重要的治療方法。隨著臨床研究的進展，越來越多學者的關(guān)注焦點已不僅僅局限于前交叉韌帶損傷所產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)前后向不穩(wěn)定，而更多地考慮到膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[2，6]。術(shù)后膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性恢復(fù)不佳的主要表現(xiàn)即為軸移試驗陽性，其發(fā)生率可達25%，導(dǎo)致患者功能障礙，甚至導(dǎo)致繼發(fā)半月板軟骨損傷和前交叉韌帶移植物失效[6，12]。因此，有學者提出了關(guān)節(jié)外韌帶加強或重建的手術(shù)方式，以控制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[7，13]。

近年來對膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的研究集中于前外側(cè)韌帶的探討。解剖以及生物力學實驗結(jié)果表明，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶的松弛與軸移不穩(wěn)定高度相關(guān)。而臨床研究結(jié)果表明，前外側(cè)韌帶重建有助于控制軸移活動，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。Sonnery-Cottet等人[14]采用前交叉韌帶重建聯(lián)合前外側(cè)韌帶重建的方法，治療83例患者，術(shù)前膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性患側(cè)-健側(cè)差值平均8.0±1.9 mm，41例患者軸移試驗1+，23例2+，19例3+。術(shù)后平均隨訪32.4個月，膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性患側(cè)-健側(cè)差值平均0.7±0.8 mm，76例患者軸移試驗陰性，7例患者1+。亦有學者提出不同觀點，認為前外側(cè)韌帶屬于復(fù)合結(jié)構(gòu)，主張采用關(guān)節(jié)囊前外側(cè)韌帶替代加強的方法，與前交叉韌帶重建技術(shù)相結(jié)合，以實現(xiàn)糾正旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的目的[7，15]。Zaffagnini等人[16]研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶聯(lián)合前外側(cè)肌腱加強的手術(shù)方法，與雙束前交叉韌帶重建的效果相當，均能夠有效地改善膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。而Monaco等人[17]的比較研究結(jié)果表明，前交叉韌帶重建聯(lián)合前外側(cè)韌帶加強技術(shù)，相對于單純單束前交叉韌帶重建或者雙束前交叉韌帶重建，能夠更有效地控制膝關(guān)節(jié)在屈曲30°位時的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。一項多中心研究結(jié)果顯示，前交叉韌帶聯(lián)合前外側(cè)肌腱固定手術(shù)技術(shù)，相對于單純前交叉韌帶重建，前者能夠使得更多的患者在術(shù)后表現(xiàn)為軸移試驗陰性結(jié)果[15]。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建，輔助前外側(cè)結(jié)構(gòu)髂脛束肌腱加強固定，術(shù)后早期隨訪結(jié)果表明膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性以及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性恢復(fù)滿意。本組患者未出現(xiàn)切口感染、膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等不適主訴。肌腱加強固定術(shù)相對于前外側(cè)韌帶重建手術(shù)技術(shù)，優(yōu)點在于脛骨側(cè)保留肌腱止點，無需額外制作固定位置，減少了內(nèi)固定材料的使用。缺點在于，就解剖學而言，肌腱加強固定的方法為非解剖重建方法，術(shù)后遠期的臨床療效需要更長時間隨訪。

本研究的優(yōu)勢在于，入選病例為連續(xù)病例，全部手術(shù)由同一術(shù)者完成。局限性在于，病例數(shù)較少，隨訪時間較短。目前國內(nèi)尚無針對前外側(cè)韌帶進行聯(lián)合肌腱固定的相關(guān)臨床報道，長時間的隨訪結(jié)果是否可能出現(xiàn)韌帶松弛、失效，需要進一步的研究加以證實。

5 結(jié)論

對前交叉韌帶損傷合并高度軸移試驗陽性的患者，采用前交叉韌帶重建聯(lián)合前外側(cè)肌腱固定的手術(shù)方法，可有效改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，術(shù)后早期隨訪結(jié)果顯示患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)與功能評分滿意。

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Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Combined with Anterolateral Tenodesis Procedure Treating Patient with High Grade Pivot-shift after ACL Injuries

Liu Xin，Zhang Hui，F(xiàn)eng Hua，Hong Lei
Department of Sports Medicine，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China

Liu Xin，Email：doc_leo@126.com

ObjectiveTo evaluate the early clinical outcomes of anterior cruciate ligament（ACL）recon?struction combined with anterolateral tenodesis procedure in patient with high grade pivot-shift after ACL injuries.MethodsAmong the 140 patients diagnosed as ACL injury and undergoing operations in our hospital between June and December 2015，18 presenting high grade pivot-shift 2+or 3+under an?esthesia were included into this study.During their surgeries，the anterolateral tenodesis procedure us?ing iliotibial tract ITB was applied together with ACL reconstruction.The anteroposterior stability of the knee was examined and pivot-shift test was conducted right after the operation as well as 6 and 12 months after that.The Lysholm score was used to evaluate the clinical function of their knees.Re?sults The mean follow-up period of the 18 patients was 12.7±2.4 months.There were 14 males and 4 females，with an average of 28.3±7.1 years.No patients complained about unstable symptoms dur?ing the follow-up.The mean side-to-side difference of anteroposterior knee laxity assessed using KT-1000 at 30 degree knee flexion was 2.3± 0.7 mm，which was significantly improved compared with preoperative assessment（9.2±2.6 mm）（P＜0.01）.For the preoperative examination，the pivot-shift exam?ination indicated 2+in 13 patients and 3+in 5 patients.However，all were negative right after the op?eration.Seventeen patients presented negative pivot-shift at the final follow-up，while 1 had 1+rotation?al laxity.Significant differences were found in the Pivot-shift test before and after the operation.The average Lysholm score improved significantly from 67.7±5.9（ranging from 55 to 78）before the opera?tion to 89.0±4.6（ranging from 75 to 95）after that.ConclusionThe high grade pivot-shift rotational instability could be effectively restored using the anterolateral tenodesis procedure，in addition to ACL reconstruction.The early stage clinical outcomes indicate significant improvement of the knee stability postoperatively.

anterior cruciate ligament injury，pivot-shift test，anterolateral ligament，tenodesis

2016.12.15

劉心，Email：doc_leo@126.com